Мивакурия хлорид

Недеполяризующий миорелаксант короткого действия. Вызывает кратковременную обратимую блокаду нервно-мышечной передачи, конкурирует с ацетилхолином за никотинчувствительные холинорецепторы в скелетной мускулатуре. Блокирует пресинаптические Na+-каналы и снижает выделение ацетилхолина из нервных окончаний. Оказывает влияние на ССС: снижает АД и увеличивает ЧСС. Вызывает паралич скелетной мускулатуры, в т.ч. дыхательной. При быстром введении (особенно в больших дозах) высвобождает гистамин. Прекращение нервно-мышечного блока происходит в результате инактивации холинэстеразой крови. Начало эффекта (время для интубации трахеи) у взрослых после в/в введения в дозе 150 мкг/кг, в т.ч. на фоне ингаляционной анестезии, - 2.5 мин; при дозе 200-250 мкг/кг - 2 мин; у детей при дозе 200 мкг/кг - 2 мин. Время наступления максимального эффекта зависит от дозы и возраста пациента, ингаляционные анестетики снижают его: у детей 2-12 лет время наступления максимального эффекта при дозе 110-120 мкг/кг - 2.8 мин, при дозе 200 мкг/кг - 1.9 мин, при дозе 250 мкг/кг - 1.6 мин; у взрослых с нормальной функцией печени и почек при дозе 70-100 мкг/кг - 4.9 мин, 150 мкг/кг - 3.3 мин, 200 мкг/кг - 2.5 мин, 250 мкг/кг - 2.3 мин; у пациентов с конечной стадией почечной недостаточности (в т.ч. после трансплантации почек) при дозе 150 мкг/кг на фоне анестезии изофлураном или закисью азота - 2.6 мин; у пациентов с конечной стадией печеночной недостаточности (в т.ч. после трансплантации печени) при дозе 150 мкг/кг на фоне анестезии изофлураном или закисью азота - 2.1 мин; у пожилых пациентов в возрасте 68-77 лет при дозе 100 мкг/кг на фоне анестезии изофлураном или закисью азота - 4.8 мин. Продолжительность эффекта (Т25 - время восстановления 25% уровня мышечной активности) зависит от активности холинэстеразы и возраста пациента и увеличивается на фоне ингаляционной анестезии, печеночной и/или почечной недостаточности. Его зависимость от дозы выражена меньше, чем при др. недеполяризующих миорелаксантах. У детей повышение дозы от 110 до 200 мкг/кг или от 120 до 250 мкг/кг увеличивает продолжительность миорелаксации от 2 до 4 мин. У взрослых продолжительность клинического эффекта при дозе 200 мкг/кг больше на 25%, а при дозе 300 мкг/кг - на 50%, чем при дозе 100 мкг/кг. Продолжительность эффекта (Т25) у детей 2-12 лет - при дозе 110-120 мкг/кг - 7 мин, при дозе 200 мкг/кг - 10 мин, при дозе 250 мкг/кн - 9 мин; у взрослых с нормальной функцией печени и почек при дозах 70-100 мкг/кг - 13 мин, 150 мкг/кг - 16 мин, 200 мкг/кг - 20 мин, 250 мкг/кг - 23 мин; у пациентов с конечной стадией почечной недостаточности (в т.ч. после трансплантации почек) при дозе 150 мкг/кг на фоне анестезии изофлураном или закисью азота - 30 мин; у пациентов с конечной стадией печеночной недостаточности (в т.ч. после трансплантации печени) при дозе 150 мкг/кг на фоне анестезии изофлураном или закисью азота - 57 мин; у пожилых пациентов в возрасте 68-77 лет при дозе 100 мкг/кг на фоне анестезии изофлураном или закисью азота - 20 мин. Время восстановления спонтанной мышечной активности от 25% до 75% от контрольного уровня (Т25-75) у детей 2-10 лет - 5 мин; у взрослых с нормальной функцией печени и почек при дозе 150 мкг/кг - 6 мин, 200-250 мкг/кг - 7-8 мин. Время восстановления спонтанной 95% мышечной активности (Т95) у детей 2-12 лет при дозе 110 мкг/кг - 8 мин, 200 мкг/кг - 19 мин; у взрослых с нормальной функцией печени и почек при дозах 70-100 мкг/кг - 21 мин, 150 мкг/кг - 26 мин, 200 мкг/кг - 31 мин, 250 мкг/кг - 34 мин; у пожилых пациентов от 65 до 80 лет при дозе 100 мкг/кг на фоне анестезии изофлураном или закисью азота - 37 мин.

Препарат - смесь 3 стереоизомеров (транс-транс-, цис-цис- и цис-транс-). Транс-транс- и цис-цис-стереоизомеры составляют 92-96%. Сильная ионизация молекулы обусловливает плохое прохождение мивакурия хлорида через мембраны и ограничивает объем его распределения. Объем распределения для транс-транс-формы - 0.15 л/кг, для цис-транс-формы - 0.27 л/кг и для цис-цис-формы - 0.31 л/кг. Метаболизируется плазменной холинэстеразой. Элиминация характеризуется быстрой начальной фазой распределения и медленной фазой выведения. В плазме подвергается ферментативному гидролизу при участии холинэстеразы плазмы с образованием спирта (1/4 часть) и моноэфира (1/4 часть). T1/2 для транс-транс-формы - 2.3 мин, для цис-транс-формы - 2.1 мин, для цис-цис-формы - 55 мин (последний не имеет клинического значения); не изменяется у пожилых пациентов. Выводится почками и с желчью в виде неактивных метаболитов. Плазменный клиренс для транс-транс-формы - 53 мл/кг/мин, цис-транс-формы - 99 мл/кг/мин, цис-цис-формы - 4.2 мл/кг/мин. Фармакокинетика не зависит от функции почек. При печеночной недостаточности длительность действия может увеличиваться (снижается концентрация и активность холинэстеразы). Кумуляции после введения разовой и однократной дополнительной дозы не наблюдалось.

Релаксация скелетной мускулатуры при проведении интубации трахеи и ИВЛ во время общей анестезии.

Гиперчувствительность, гомозиготность по гену атипичной холинэстеразы.C осторожностью. Почечная и/или печеночная недостаточность, цирроз печени, нервно-мышечные заболевания: в т.ч. наследственная пароксизмальная миоплегия (гиперкалиемическая или гипокалиемическая), миастения gravis, миастенический синдром = синдром Итона-Ламберта ), мышечная дистрофия; бронхиальная астма, аллергические реакции в анамнезе; заболевания ССС (в т.ч. артериальная гипотензия, тахикардия), бронхогенная карцинома или др. злокачественные новообразования, выраженные нарушения электролитного баланса, дегидратация, гипокалиемия, ожоги, кахексия, гетерозиготность по гену холинэстеразы, тяжелая анемия, воздействие нейротоксичных инсектицидов или др. ингибиторов холинэстеразы, гипотермия, ожирение, дыхательная недостаточность, угнетение дыхания, беременность, период лактации.

Со стороны ССС: менее часто - снижение АД; редко - аритмия (в т.ч. тахикардия). Аллергические реакции: более часто (15-20%) - кратковременные "приливы" крови к коже лица; редко (не более 1%) - бронхоспазм, эритема, кожная сыпь, крапивница; очень редко - анафилактические и анафилактоидные реакции. Прочие: менее часто или редко - головокружение, мышечные спазмы; редко (не более 1%) - гипоксемия, флебит в месте в/в введения.Передозировка. Симптомы: длительный паралич мышц, чрезмерное снижение АД. Лечение: ИВЛ - до восстановления спонтанного дыхания, при появлении спонтанного дыхания - введение антихолинэстеразных ЛС с атропином, поддержание проходимости дыхательных путей; симптоматическая терапия (при выраженном снижении АД - в/в введение инфузионных растворов и вазопрессорных ЛС).

Степень выраженности и/или длительность нервно-мышечной блокады увеличивается, а потребность в инфузии снижается при взаимодействии с антибиотиками (аминогликозидами, полимиксинами, тетрациклинами, линкомицином, клиндамицином, бацитрацином, капреомицином, колистином), ингаляционными анестетиками, производными углеводорода (в т.ч. энфлураном, десфлураном, изофлураном, галотаном, хлороформом, метоксифлураном, трихлорэтиленом), цитратными антикоагулянтами, пропранололом, БМКК, парентеральными анестетиками, лидокаином (в/в), прокаинамидом и хинидином, фуросемидом и др. диуретиками, маннитолом, ацетазоламидом, солями Mg2+, кетамином; солями Li+, триметафана камзилатом, гексаметонием, ЛС, снижающими активность холинэстеразы плазмы (в т.ч. антимитотическими ЛС, ингибиторами МАО, экотиопата йодидом, др. миорелаксантами (в т.ч. панкурония бромидом), демекария бромидом, фосфорорганическими соединениями, антихолинэстеразными ЛС, некоторыми гормонами, фенелзином, системными лекформами прокаина). Ослабляют эффект соли Ca2+, антихолинэстеразные ЛС и средства, обладающие н-холиностимулирующей активностью. Усиливают или демаскируют латентное течение myastenia gravis, или вызывают миастенический синдром: антибиотики, бета-адреноблокаторы, прокаинамид, хинидин, хлорохин, D-пеницилламин, триметафан, хлорпромазин, ГКС, фенитоин, Li+. Не снижает риска чрезмерного снижения АД и развития брадикардии др. ЛС (в т.ч. гипотензивных препаратов) или обусловленные вагальной стимуляцией. При приеме фенитоина или карбамазепина отмечается позднее развитие и меньшая продолжительность действия. Не следует комбинировать с деполяризующими миорелаксантами и смешивать в одном шприце с сильнощелочными растворами (барбитуратами). Применение мивакурия хлорида в низкой дозе перед ведением деполяризующих миорелаксантов снижает выраженность их побочных эффектов (действие не изучено).

У детей блокирующий эффект наступает раньше продолжительность клинического эффекта меньше, а спонтанное восстановление происходит быстрее, чем у взрослых. У пациентов со сниженной активностью холинэстеразы длительность нервно-мышечной блокады увеличивается (у пациентов, гетерозиготных по гену атипичной холинэстеразы, длительность блокады на 10 мин больше). Побочные эффекты, связанные с высвобождением гистамина, являются дозозависимыми и чаще встречаются при быстром введении в высоких дозах - 200 мкг/кг и более; частота их снижается при введении в течение 30-60 с или в 2 приема. Применять только под контролем анестезиолога при наличии возможности интубации и ИВЛ. Во время введения рекомендуется контроль состояния нервно-мышечной проводимости. При беременности активность холинэстеразы снижается, поэтому при кесаревом сечении (особенно на фоне применения сульфата Mg2+) следует корректировать дозу и скорость введения. Применение у беременных женщин возможно только тогда, когда ожидаемая польза для матери превосходит потенциальный риск для плода. Неизвестно, выделяется ли препарат с грудным молоком. Применение препарата после введения деполяризующих миорелаксантов должно быть отсрочено, пока не восстановится мышечная активность. В течение 24 ч после полного восстановления нервно-мышечной проводимости не рекомендуется управлять транспортом и заниматься потенциально опасными в плане травматизма видами деятельности.