Туберкулез глаз

Туберкулез глаз - первичное туберкулезное поражение, ограниченное структурами самого глаза (никакие туберкулезные поражения при этом других органов клинически не выявляются) и вторичное поражение глаз туберкулезом, возникающее при попадании МБТ в структуры глаза из примыкающих участков или в результате гематогенной диссеминации МБТ из легких.

Туберкулёз глаза встречают среди внелёгочных форм достаточно часто, во всех возрастных группах.

Микобактерия может поражать любой отдел глаза.

Различают туберкулёзное аллергическое поражение глаз, но чаще встречают метастатический туберкулёз глаз в виде передних и периферических увеитов, хориоидитов, хориоретинитов.

Поражает все отделы органа зрения - роговицу, конъюнктиву, сосудистую оболочку, глазное дно, зрительный нерв и прилегающие к нему сосуды, стекловидное тело и т. д.

Симптомы

Диагностика туберкулёза глаз крайне трудна, чаще диагноз ставят методом исключения.

Клинические проявления туберкулёза глаза практически неотличимы от саркоидоза или системного микоза, но фликтенулёзный кератит встречают только при туберкулёзе,

Фликтеной принято называть инфильтрат, расположенный в поверхностных слоях роговицы или конъюнктивы глазного яблока, состоящий главным образом из лимфоидных клеток.

Фликтенулёзные повреждения представляют собой скорее проявления гиперчувствительности к туберкулотоксинам, нежели микобактериальной инфекции.

Туберкулёзные бугорки на сосудистой оболочке глаза часто встречают у больных с милиарным туберкулёзом.

Туберкулез может симулировать любое заболевание глаза. При этом возникают боль в глазу с ее распространением на всю половину головы, отечность веки конъюнктивы, покраснение. При поражении роговицы, стекловидного тела, а так же других отделов глазного яблока возможны кровоизлияния, изъязвление роговицы, ухудшение зрения.

Течение заболевания, как правило, длительное, рецидивирующее.

Лечение

Туберкулёз глаза неплохо поддаётся противотуберкулёзной терапии.

На консультацию к фтизиоокулисту целесообразно направлять пациентов с рецидивирующими увеитами, кератитами, хориоретинитами, больных, часто обращающихся к невропатологу по поводу головных болей, а также детей с гиперергическими пробами Манту и ухудшением зрения.

Свежие формы офтальмотуберкулеза и обострения хронических лечат антибактериальными препаратами; хронические и вялотекущие процессы - в сочетании с туберкулинотерапией, иммуномодуляцией и симптоматическим лечением.

Химиотерапия.

По силе антимикробного действия противотуберкулезные препараты делятся на три группы:

1 группа - сильные - изониазид, рифампицин.

2 группа - средние - этамбутол, стрептомицин, этионамид, канамицин, циклосерин, флоримицин, протионамид, пиризинамид.

3 группа - умеренные - ПАСК, тибон.

Всю суточную дозу препаратов вводят однократно (1 раз в сутки), если больной ее хорошо переносит. При плохой переносимости суточную дозу можно делить на 2-3 приема (в основном это касается ПАСК, этионамида, пиризинамида, тибона, циклосерина).

Основной курс лечения зависит от формы и тяжести заболевания.

При активном тяжелом процессе лечение проводится в 2 этапа. 1 этап включает три препарата в течение 2-3 месяцев в зависимости от эффекта: изониазид + рифампицин + любой препарат 2 группы. 2 этап включает два препарата в течение 3 месяцев: изониазид и этионамид (протионамид). Далее препараты (по 2) можно варьировать в зависимости от переносимости и эффективности.

При процессе средней тяжести назначают 2 препарата в течение 1-2 месяцев: изониазид + рифампицин, затем изониазид + стрептомицин в течение 6-8 месяцев (изониазид можно заменить на протионамид или ПАСК).

Если больной ранее получал химиотерапию, препараты назначают по переносимости (менее использованные и более активные препараты из 1 и 2 групп).

При геморрагических хориоретинитах и перифлебитах с кровоизляниями сразу начинать химиотерапию нельзя, так как противотуберкулезные препараты сами по себе ослабляют сосудистую стенку. Необходимо вначале в течение 2-3 недель провести курс ангиопротективного лечения: 10% хлорид кальция внутривенно; антигистаминные препараты и 5% аскорбиновая кислота внутримышечно; дицинон: парабульбарно по 0,5 мл N 10-15, внутримышечно по 2,0 мл N 15 или внутрь по 0,25 раза в день; гепарин парабульбарно по 75 ЕД N 5-10. После этого больному назначают изониазид в уменьшенных дозах, постепенно увеличивая до среднетерапевтической. ПАСК назначают не более 6-9 г в сутки, из препаратов 2 группы можно назначить этоксид, этионамид и циклосерин. Тибон противопоказан.

При вялотекущих, хронических процессах стрептомицин не эффективен. Лечение таких форм офтальмотуберкулеза проводят изониазидом, рифадином или ПАСК и препаратами 2 группы в сочетании с туберкулином, гормонами, неспецифическими средствами.

Иммуномодулирующая терапия туберкулеза включает следующие препараты (на выбор врача):

- декарис (левамизол) 4 курса - по 150 мг 3 дня подряд - с 11-дневными перерывами;

- дибазол по 0,05 г 1 раз в день;

- пентоксил по 0,2 г;

- адреналин 0,1% раствор - 0,1 мл под конъюнктиву;

- рибонуклеаза по 5-10 мг в 0,5 мл новокаина внутримышечно N 2-10.

Кортикостероидная терапия.

При выраженной экссудации на глазном дне и отсутствии открытой формы туберкулеза показано назначение кортикостероидов внутривенно по пульстерапии.

Для пульстерапии применяются растворимые формы кортикостероидов: метипред 250 мг, предназначенный для внутривенного введения, раствор дексазона 4 мг (1,0 мл), преднизолонгемисукцинат. Дозы для каждого отдельного больного выбираются из расчета метипреда 1,8 мг/кг веса больного, дексазона 0,25 мг/кг веса, преднизолонгемисукцината 0,5 мг/кг веса.

Метипред растворяют в специальном растворителе, выпускаемым вместе с лекарством, а затем в 100 - 150 мл изотонического раствора хлорида натрия, дексазон в 100 - 150 мл физиологического раствора, преднизолонгемисукцинат в 5 мл воды для инъекций, предварительно подогретой до 35 - 37,6 о, затем в 250 мл физиологического раствора или полиглюкина.

Препарат вводится утром внутривенно капельно в течение 10-15 мин 3 раза в неделю. Обычно после трех вливаний экссудация на глазном дне значительно уменьшается. Если экссудат разрешается, но остается все же значительным, целесообразно повторное введение кортикостероидов по пульс-схеме, при этом дозу препарата можно снизить в 2 раза. После проведения активного курса терапии в стационаре больному назначается длительная поддерживающая терапия противотуберкулезными и кортикостероидными препаратами.

Прогноз:

Может быть самым различным - от излечения до полной слепоты.