Ремифентанил

Наркотический анальгетик короткого действия (за счет высокой степени эстеразной активности метаболизма). Селективно стимулирует мю-опиатные рецепторы. Характеризуется быстрым началом и короткой продолжительностью анальгезирующего эффекта. Не является субстратом для плазменной холинэстеразы (псевдохолинэстеразы), поэтому у пациентов с атипичной холинэстеразой может проявлять обычную продолжительность действия. При использовании во время наркоза выход из анестезии был быстрым, предсказуемым и не зависел от продолжительности инфузии. Премедикация в виде инфузии в течение 1 мин в дозе 2 мкг/кг может вызвать брадикардию и снижение АД; дальнейшее увеличение дозы до 30 мкг/кг не влияет на ЧСС и АД; продолжительность гемодинамических эффектов пропорциональна концентрации препарата в крови. Гемодинамические эффекты могут возникнуть через 3-5 мин от начала введения или после увеличения скорости инфузии. Дозозависимо угнетает сердечную и дыхательную функции. Вызывает ригидность скелетных мышц, особенно при введении в средних или больших дозах в течение короткого периода времени. При введении доз свыше 1 мкг/кг в течение 30-60 с способствует возникновению ригидности мышц грудной клетки и смыканию голосовой щели. Начало эффекта - через 1-2 мин, продолжительность - 5-10 мин.

Концентрация в крови пропорциональна введенной дозе в рекомендуемом диапазоне доз. Увеличение скорости инфузии на каждые 0.1 мкг/кг/мин приводит к повышению концентрации в крови на 2.5 нг/мл. Связь с белками плазмы (преимущественно с кислым альфа1-гликопротеином) - около 70%. Начальный объем распределения - 100 мл/кг, объем распределения при достижении Ass - 350 мл/кг, время достижения Ass - 5-10 мин (после каждого изменения скорости инфузии). Быстро гидролизуется под действием неспецифических эстераз крови и тканей с образованием неактивного карбоксильного метаболита. Не биотрансформируется холинэстеразой плазмы крови. У взрослых молодых людей клиренс ремифентанила около 40 мл/мин/кг. При операциях с использование АИК в условиях гипотермии (28 град.С) клиренс препарата уменьшается до 20%. Понижение температуры тела на 1 град.С приводит к уменьшению клиренса на 3%. T1/2 - 3-10 мин и не зависит от введенной дозы. Вследствие быстрого распределения и выведения концентрация в крови уменьшается на 50% в течение 3-6 мин как после введения в течение 1 мин, так и по окончании длительной инфузии. T1/2 метаболита у здоровых взрослых людей - 2 ч. Выводится почками (95% - в виде карбоксильного метаболита). Фармакокинетические параметры не изменяются при выраженном нарушении функции печени и/или почек (клиренс креатинина - менее 10 мл/мин). У пациентов с удаленной или отсутствующей почкой T1/2 карбоксильного метаболита увеличивается до 30 ч. У детей в возрасте от 5 дней до 17 лет клиренс ремифентанила и объем распределения при стабильной концентрации выше у детей младшего возраста, а по достижении 17-летнего возраста эти показатели уменьшаются до значений, свойственных молодым здоровым людям. У новорожденных T1/2 ремифентанила сопоставим с таковым у взрослых. Клиренс ремифентанила у пожилых пациентов (старше 65 лет) на 25% ниже по сравнению с молодыми (25 лет) здоровыми добровольцами.

Вводная общая анестезия (анальгезия), поддержание общей анестезии при хирургических вмешательствах (с ИВЛ или самостоятельным дыханием), длительное обезболивание (непосредственно после операции при переходе на анальгезию препаратами длительного действия).

Гиперчувствительность, эпидуральная и спинальная анестезия (вследствие наличия в составе глицина).C осторожностью. Беременность, период лактации; гиповолемия, пожилой возраст, ослабленные больные, детский возраст (до 1 года), для вводной анестезии и в кардиохирургии - детский возраст (до 12 лет).

Очень часто (более 10%): тошнота, рвота, снижение АД, ригидность скелетных мышц. Часто (1-10%): послеоперационный озноб, брадикардия, острое угнетение дыхания, апноэ, повышение АД. Нечасто (0.1-1%): гипоксия, запор, послеоперационная боль. Редко (реже 0.1%): седативный эффект (в период выхода из общей анестезии). Очень редко: аллергические реакции, включая анафилаксию.Передозировка. Симптомы: усиление побочных эффектов (могут проявиться только сразу после введения): апноэ, смыкание голосовой щели, брадикардия, снижение АД, гипоксемия, ригидность скелетных мышц. Лечение: прекращение введения, поддержание проходимости дыхательных путей, ИВЛ, поддержание функции ССС, в/в введение специфического антидота - налоксона, в случае снижения АД - сосудосуживающие средства; при ригидностью мышц - введение средств, блокирующих нейромышечную передачу (для облегчения вентиляции легких).

Фармацевтически несовместим с растворами Рингера-лактата, Рингера-лактата с 5% декстрозой, пропофолом (но возможно введение этих растворов через одну и ту же систему). Тиопентал, изофлуран, пропофол, темазепам не оказывают влияние на клиренс ремифентанила при сопутствующем назначении их при общей анестезии. Атракурия безилат, мивакурия хлорид, эсмолол, неостигмина метилсульфат, физостигмин в опытах in vitro показали отсутствие эффекта ингибирования гидролиза ремифентанила в плазме. Усиливает депримирующий эффект ЛС, угнетающих ЦНС (возможно увеличение частоты побочных эффектов). Средства, снижающие сократимость миокарда (бета-адреноблокаторы, БМКК и др.) усиливают влияние на ССС (возможны снижение АД, брадикардия).

Предназначен только для в/в введения. Не требует коррекции режима дозирования при нарушении функции печени или почек (эстеразометаболизируемый анальгетик). Применение возможно только в отделениях, полностью оснащенных оборудованием для мониторирования и поддержания функций дыхательной системы и ССС. Непрерывная инфузия проводится только с помощью специально откалиброванного инфузионного устройства (перфузор, инфузомат) и в/в канюли. Данные об исследовании канцерогенности ремифентанила у животных отсутствуют. В опытах in vitro на прокариотических клетках мутагеного действия не наблюдалось. В тестах на культуре клеток китайского хомяка, а также в тестах in vivo у крыс и мышей кластогенного действия не обнаружено. В тесте in vitro с культурой мышиной лимфомы мутагенное действие проявлялось только в условиях метаболической активации. Показано снижение фертильности у самцов крыс при ежедневном введении доз, в 40 раз превышающих максимальной дозы для человека, в течение 70 дней. Не оказывал влияния на фертильность у самок крыс при введении доз, в 80 раз превышающих максимальной дозы для человека, в течение 15 дней до спаривания. Адекватные хорошо контролируемые исследования безопасности применения у беременных женщин, а также во время родов или при кесаревом сечении не проводились. У крыс и кроликов, получавших дозы, в 400 и 125 раз соответственно превышающие максимальной дозы для человека, тератогенного эффекта не наблюдалось. Проходит через плаценту. У новорожденных, чьи матери незадолго до родов получали препарат, может наблюдаться угнетение дыхания и др. побочные эффекты. Получены данные о том, что концентрация ремифентанила в крови плода составляет 50-100% от таковой в крови матери. Производные ремифентанила обнаружены в молоке крыс, однако данных о проникновении препарата в грудное молоко женщин не получено. Применение при беременности и кормлении грудью возможно, если ожидаемый эффект терапии превышает потенциальный риск для плода и новорожденного. Ослабленные, пожилые или пациенты с гиповолемией более чувствительны к действию препарата на CCC. В восстановительный период следует воздерживаться от выполнения работы, связанной с повышенной концентрацией внимания и быстротой психомоторных реакций. Не рекомендуется вводить через одну и ту же в/в систему вместе с кровью или плазмой, т.к. содержащиеся в них неспецифические эстеразы могут вызывать гидролиз препарата.