Злокачественные опухоли

Злокачественной опухолью называется бесконтрольное разрастание изменившихся клеток ткани, во время роста нарушающих нормальную работу организма, которые отличаются быстрым инфильтрирующим ростом, не отграничены от соседних тканей капсулой и, прорастая, разрушают их.

Клетки злокачественных образований, врастая в лимфатические и кровеносные сосуды, могут отрываться и током жидкости (кровь, лимфа) переноситься в другие органы, вызывая развитие новых опухолей - метастазов. Рост раковой опухоли в организме изменяет обмен веществ, вызывая ухудшение общего состояния, резкое истощение и дистрофию.

Начало ее развития часто протекает бессимптомно, что приводит к позднему обращению больных и запаздыванию диагноза. Инфильтрирующая способность к распространению создает трудности при установлении границ поражения что вызывает необходимость удалять во время операции не только опухоль, но и окружающие здоровые ткани, в которых могут быть раковые клетки. Однако и после этого на том же самом месте может вновь возникнуть рецидив. Злокачественная опухоль - это опухоль, свойства которой чаще всего (в отличие от свойств доброкачественной опухоли) делают её крайне опасной для жизни организма, что и дало основание называть её 'злокачественной'.

Симптомы и течение:

Начало развития злокачественной опухоли протекает скрыто для самого больного, а между тем важна именно равняя диагностика. В связи с этим при обследовании лиц, особенно старше 35 лет, по поводу неопределенных жалоб, начавшегося похудания, длительно текущих непрерывных и нарастающих симптомов заболевания без видимых причин должна проявляться онкологическая настороженность. В это понятие входят:

• подозрение на наличие рака;
• тщательный сбор анамнеза;
• использование общих и специальных методов исследования;
• глубокий анализ и обобщение полученных материалов для диагноза.

Нередко больные со злокачественным новообразованием жалуются на нарушение общего состояния: потерю обычного тонуса в работе, апатию, отсутствие аппетита; тошноту по утрам, похудание и др. К этому могут присоединиться и более локальные признаки - наличие хронического заболевания желудка, прямой кишки, появление уплотнения в молочной железе и др.

Сначала эти явления могут не сопровождаться болями, но затем, когда опухоль начинает прорастать в нервные стволы, появляются боли, принимающие все более и более мучительный характер. Раковая опухоль растет быстро. Вещества для питания клеток поступают из всего организма, вызывая их недостаток в других тканях и органах. Кроме того, несмотря на большое количество кровеносных сосудов в раковой опухоли, их неполноценность часто приводит к нарушению питания в отдельных ее участках и их распаду. Продукты некроза всасываются в организм, приводят к интоксикации, прогрессирующему исхуданию, истощению, кахексии.

Распознавание:

В анамнезе обращают внимание на хронические заболевания, профессию больного, вредные привычки. После общего осмотра больного устанавливают ощупыванием величину опухоли (если она доступна), ее характер, консистенцию и отношение к окружающим тканям. Определяют наличие изъязвлений, отдаленных метастазов, увеличение регионарных лимфатических узлов.

При обследовании полых органов (кишечника, желчного, мочевого пузыря и т д.) широко применяется эндоскопия, которая производится эндофиброскопами с оптической системой и освещением. Она дает возможность не только осмотра подозрительного участка органа, но и взятия кусочка для гистологического исследования. Биопсия (иссечение) с последующим микроскопическим исследованием - очень ценный метод онкологической диагностики.

При заболевании внутренних органов, когда, несмотря на все примененные методы исследования, диагноз заболевания остается неясным, а подозрение на опухолевый процесс не снято, прибегают к диагностической операции (чревосечение, торакотомия и др.) для определения характера или степени распространения процесса.

Современные методы лечения онкологических больных

Хирургический метод

В основе хирургии рака лежит принцип абластики. Под абластикой в хирургии злокачественных опухолей понимают такой способ оперирования, при котором удаляют все опухолевые элементы в пределах здоровой ткани. Известный онколог Н. Н. Петров писал: "Рак целиком заключается в раковых клетках; удалить или сжечь их без остатка - значит вылечить больного; оставить на месте и рассеять по ране хотя бы минимальное количество живых раковых клеток - значит сделать плохую работу и зачастую принести больному вред вместо пользы". Поэтому хирургическое лечение при опухолевых заболеваниях заключается в иссечении опухоли в пределах здоровой ткани с одновременным удалением лимфатических путей и регионарных лимфоузлов. Так, удаление молочной железы производится вместе с клетчаткой и лимфатическими узлами подмышечной и подключичной областей; резекция желудка с удалением обоих сальников.

В качестве самостоятельного лечения хирургический метод применяется при лечении больных раком желудка, печени, желчного пузыря, кишечника. При раке молочной железы, легких, мочевого пузыря, пищевода хирургический метод как самостоятельный может применяться только в ранних стадиях заболевания. В более поздних стадиях операция сочетается с предоперационным или послеоперационным лучевым лечением.

При многих локализациях рака хирургическое лечение сочетается как с лучевым методом, так и с химиотерапией. Такая тактика объясняется неодинаковой чувствительностью к лучевому воздействию злокачественных опухолей различных локализаций.

Лучевой метод

Как самостоятельный метод может применяться при лечении рака кожи, нижней губы, слизистых оболочек полости рта, гортани, рака шейки матки, лимфосарком, злокачественных опухолей носоглотки, миндалин, лимфогранулематоза. Однако при этих локализациях возможны разные сочетания и применение других методов в зависимости от распространения процесса. При других локализациях и гистологических формах злокачественных опухолей лучевое лечение сочетается с хирургическими и химиотерапевтическими методами.

Лучевое лечение осуществляется рентгеновскими лучами и гамма-лучами радиоактивных элементов. Достижения современной физики позволили значительно усовершенствовать метод лучевого лечения, оснастив лечебные учреждения аппаратами сверхвысокого напряжения, дающими жесткие лучи высокой проникающей активности (бетатрон, линейные ускорители). Искусственные радиоактивные элементы, заменив дорогостоящий радий, позволили широко внедрить этот наиболее эффективный вид лучевого лечения. Такие аппараты имеют мощный заряд радиоактивного изотопа кобальта. Радиоактивным цезием заряжены короткофокусные гамма-установки. Лечение радиоактивными изотопами производится не только воздействием заряда на расстоянии (дистанционного), но и путем непосредственного введения радиоактивного элемента в ткань опухоли или около нее в виде радиоактивных игл, зерен или жидких изотопов. В настоящее время разработаны шланговые аппараты, позволяющие производить внутриполостное облучение. Например, облучение шейки, цервикального канала матки при поражении их раковым процессом.

Широко внедрено лечение жидкими изотопами: радиоактивным йодом при раке щитовидной железы, радиоактивным фосфором при лечении костной системы и при заболевании кроветворной системы.

Сочетание наружного облучения с внутритканевым или внутриполостным, рентгенотерапии с телегамматерапией часто повышает эффективность лечения. Такой метод лучевого лечения называется сочетанно-лучевой терапией. Методика лучевого лечения, а также величины разовых и суммарных очаговых доз определяются задачами лечения, локализацией, распространением опухолей и ее гистологической структурой.

Химиотерапевтический метод

Обоснованием для применения химиотерапии злокачественных новообразований является теоретическая возможность относительно избирательного подавления роста злокачественной клетки (девитализация их) без значительного повреждения здоровых тканей и органов больного. Впервые в 1946 г. Джилмен и Филипс предложили препарат азотиприт для лечения злокачественных новообразований кроветворной системы. В настоящее время в научно-исследовательских институтах и лабораториях ежегодно изучаются на противоопухолевую активность сотни веществ синтетического и природного происхождения. Десятки из них передаются в клиники для клинического испытания, и часть из них находят практическое применение. Многие химиотерапевтические препараты помогают онкологам в их борьбе со злокачественными опухолями получать хорошие отдаленные результаты. Однако не все локализации и формы злокачественной опухоли одинаково чувствительны к химиопрепаратам. Например, хорионэпителиома матки излечивается химиотерапевтическим методом, рак шейки матки и плоскоклеточный рак легких устойчивы к противоопухолевым препаратам.

Многие противоопухолевые препараты обладают специфичностью действия. Комбинация из двух и более обоснованно подобранных химиотерапевтических препаратов (полихимиотерапия) повышает эффективность лечения. Полихимиотерапия широко используется при комбинации с другими методами лечения. Сведения о синергизме лекарств получают в результате предклинических исследований. При различных злокачественных опухолях человека существуют рекомендации по наиболее эффективной химиотерапии - так называемой первой линии, а также для дальнейшего лечения при недостаточном эффекте (вторая и третья линии).

Актуален вопрос о рациональных режимах лечения. Принцип достижения максимального лечебного эффекта в короткий срок разделяется большинством онкологов. Серьезно критикуется практика "подлечивания" препаратами с небольшой активностью или просто имеющимися у врача в данное время. Такое неадекватное лечение не только не помогает, но существенно снижает лечебный результат последующей рациональной химиотерапии. Объясняется это свойством опухолевых клеток развивать устойчивость к цитостатическим препаратам в короткие сроки.

Рациональная химиотерапия предполагает применение различных режимов в зависимости от лечебной задачи. Лечебный режим может быть интенсивным, вызывающим значительные побочные эффекты, умеренно токсичным или просто нетоксичным. Обязательным считается проведение повторных курсов. Интервалы между курсами определяются задачей лечения и характеристикой побочного действия препаратов. Лечебное действие противоопухолевых препаратов оценивают после каждого курса лечения, обычно спустя 2-4 нед.

Введение максимальных лечебных доз препаратов предполагает развитие побочных эффектов различной степени. Они могут наблюдаться непосредственно (тошнота, рвота, аллергические реакции и т. д. ), в ближайшие сроки (лейкопения, тромбоцитопения, диарея, стоматит и др. ) или в отдаленном периоде как результат длительного применения препаратов (нефро-, кардио-, нейро-, ототоксичность и др.). Побочные эффекты тщательно регистрируют, что имеет значение при планировании дальнейшей химиотерапии.

Гормонотерапия

Некоторые злокачественные опухоли развиваются на фоне нарушения гормонального равновесия в организме. В 1941 г. Хаггинс предложил лечить рак предстательной железы эстрогенным женским половым гормоном - синэстролом. С этого времени гормонотерапия применяется при лечении рака гормонально-зависимых органов (молочной железы, предстательной железы и др.). Применяются препараты мужского полового гормона (андрогены), женского полового гормона (эстрогены), гипофиза и надпочечника (глюкокортикоидные гормоны).

Рациональная терапия предполагает предварительный анализ содержания рецепторов эстрогенов, прогестерона, андрогенов в ткани опухоли. Рецепторы определяются в удаленной опухоли или при биопсии. Обычно первичная опухоль и множественные ее метастазы имеют сходные характеристики по уровням рецепторов гормонов. Применяют антиэстрогены, андрогены, кортикостероиды, прогестины - при раке молочной железы, раке эндометрия, эстрогены - при раке предстательной железы и т. д. Повышение эффективности лечения достигается удалением гормональных желез (яичников, яичек), выключением функции гипофиза (облучение, удаление, назначение рилизинггормонов гипофиза). Эндокринная терапия может быть основным методом лечения (например, при раке молочной железы и тела матки в глубокой менопаузе при высоком уровне рецепторов эстрогенов и/или прогестерона). Часто цитостатические и эндокринные препараты применяют совместно, что увеличивает эффективность лечения.

Биотерапия

Биотерапия включает применение различных природных биологически активных агентов (интерфероны, интерлейкины и т. д,), проведение иммунотерапевтических мероприятий с использованием вакцин, активированных лимфоцитов, иммуномодулирующих фармакологических препаратов и т. д. Это - новая перспективная область медицины, развитие которой тесно связано с совершенствованием тестирования иммунологических реакций у человека, получением рекомбинантных и принципиально новых фармацевтических препаратов, а также с достижениями экспериментальной иммунологии. Применение биотерапии в онкологической практике только начинается. Введены в практику Т-активин, леакадин, реаферон. Предстоит накопление научных сведений и более значительного практического опыта для выяснения роли биотерапевтических воздействий в общей системе современного лечения больных со злокачественными опухолями.