Окклюзия центральной артерии сетчатки

Окклюзия центральной артерии сетчатки - острая блокада центральной ретинальной артерии или ее ветвей, приводящая к расстройству кровообращения и ишемии сетчатки. Окклюзия центральной артерии сетчатки проявляется внезапной потерей зрения либо секторальным выпадением полей зрения в одном глазу. При диагностике сосудистой патологии сетчатки учитываются данные офтальмологических тестов (визометрии, периметрии), офтальмоскопии, тонометрии, флюоресцентной ангиографии и томографии сетчатки, электрофизиологических исследований функции зрительного анализатора и др. Выявление окклюзии центральной артерии сетчатки требует немедленного проведения терапии: массажа глазного яблока, парацентеза передней камеры глаза, снижения ВГД, введения вазодилататоров и антиагрегантов.

Симптомы окклюзии центральной артерии сетчатки

Жалобы больных сводятся к внезапной безболезненной потере зрения на один глаз либо, реже, секторальному выпадению в поле зрения. Через 15-20 мин в центре глазного дна появляется обширный, с нечеткими контурами серовато-белый очаг помутнения сетчатки (ишемический инфаркт) в форме горизонтального овала, захватывающий желтое пятно и участок вокруг диска зрительного нерва; центр желтого пятна сохраняет темно-красный цвет (симптом вишневой косточки). Артерии сетчатки резко и неравномерно сужены (в виде 'четок'), в них может определяться фрагментация столбика крови, наблюдается маятникообразное движение крови в сосуде. Вены обычно сужены.

Диагноз устанавливают на основании жалоб, анамнестических указаний на заболевание гипертонической болезнью, нейроциркуляторной дистонией, ревматическими болезнями, СПИДом и т. д., а также на наблюдавшиеся ранее кратковременные приступы ухудшения зрения, характерные для спастической этиологии, или фотопсии (серии световых вспышек в глазу), типичные для тромбозов. Необходимо проверить зрительные функции (острота зрения, по возможности - поле зрения), срочно сделать общеклинический и биохимический анализы крови (оптимально коагулограмму) и срочно вызвать консультанта-окулиста.

По данным офтальмоскопии проводят дифференциальный диагноз с острым нарушением кровообращения в сосудах зрительного нерва (объем и сроки неотложной помощи идентичны), при окклюзии ветвей центральной артерии сетчатки - с окклюзией вен сетчатки (требуется редко). С целью контроля эффективности лечения в дальнейшем может быть проведена флюоресцентная ангиография глазного дна, лазерная ретинометрия, электрофизиологические исследования функций зрительного анализатора, тонометрия (измерение внутриглазного давления).

Через несколько дней кровоток в ретинальных сосудах частично восстанавливается, в течение примерно 3 нед исчезает помутнение сетчатки. Развивается атрофия зрительного нерва (диск белый, с резкими границами), ретинальные артерии остаются суженными, частично запустевшими. Острота центрального зрения в 50-60% случаев снижается до счета пальцев у лица, в 10% - регистрируется полная слепота. Примерно в 1% случаев через 4-10 нед развивается неоваскуляризация диска и угла передней камеры глаза с резким повышением внутриглазного давления и сильнейшим болевым синдромом - вторичная неоваскулярная глаукома.

Лечение

Лечение острой окклюзии артерии сетчатки должно быть немедленным, так как она вызывает необратимую потерю зрения, несмотря на восстановление кровотока в сетчатке, прежде чем развивается инфаркт сетчатки. Считается, что прогноз по зрению хуже при окклюзиях, вызванных кальцифицированными эмболами, чем холестериновыми или тромбоцитарными. Теоретически, если со временем происходит разрушение эмболов последних двух типов, потери зрения можно избежать.

В связи с этим предложены различные механические и фармакологические методы, а последовательный, энергичный и систематизированный подход в течение 48 ч после острой окклюзии артерии сетчатки дает пациентам хороший шанс восстановления зрения.

Неотложная помощь

• Массаж глазного яблока с использованием трехзеркальной контактной линзы в течение 10 сек с целью восстановления пульсации в центральной артерии сетчатки, затем перерыв на 5 сек с ослаблением кровотока (при окклюзии ветви центральной артерии сетчатки). Цель - механическое замедление, а затем быстрое изменение артериального кровотока.
• Сублингвально изосорбид динитрат 10 мг (сосудорасширяющее и снижающее сопротивление средство).
• Снижения внутриглазного давления добиваются назначением ацетазоламида 500 мг внутривенно с последующим внутривенным введением маннитола 20% (1 г/кг) или пероральным приемом глицерола 50% (1 г/кг).

Последующее лечение

Если неотложные методы оказываются безуспешными и кровоток не восстанавливается через 20 мин, проводят следующее дополнительное лечение.

• Парацентез передней камеры.
• Стрептокиназа внутривенно 750 000 ЕД для разрушения фибринозного эмбола в комбинации с метилпреднизолоном 500 мг также внутривенно для снижения риска развития аллергии и кровотечения в ответ на введение стрептокиназы.
• Ретробульбарная инъекция толазолина 50 мг для снижения сопротивления ретробульбарного кровотока.