Левосимендан

Кардиотоническое средство, повышает чувствительность сократительных белков к Ca2+ путем связывания с тропонином С миокарда в кальциево-зависимой фазе, увеличивает силу сердечных сокращений, не влияет на расслабление желудочков. Открывает АТФ-чувствительные K+-каналы в гладких мышцах сосудов, и т.о. вызывает расслабление системных и коронарных артерий и вен. Является селективным ингибитором ФДЭ3 in vitro. У больных с ХСН положительный инотропный и вазодилатирующий эффект приводит к увеличению силы сердечных сокращений и снижению как пред-, так и постнагрузки, не влияя при этом на диастолическую функцию. Активирует ишемизированный миокард у пациентов после коронарной ангиопластики или тромболизиса. При назначении в рекомендованном диапазоне доз образуется один терапевтически активный метаболит, который дает схожие с левосименданом гемодинамические эффекты, сохраняющиеся до 7-9 дней после прекращения 24 ч инфузии левосимендана. Инфузии препарата увеличивают коронарный кровоток у пациентов, перенесших операции на сердце, и улучшают перфузию миокарда у пациентов с ХСН. Эти положительные эффекты достигаются без значительного увеличения потребления миокардом кислорода. Значительно снижает содержание эндотелина-1 у больных с ХСН. При соблюдении рекомендованной скорости введения не увеличивает концентрацию катехоламинов в плазме. Приводит к дозозависимому увеличению МОК и УОК, а также к дозозависимому снижению давления в легочно-капиллярной сети, среднего АД и ОПСС. Гемодинамические эффекты сохраняются, как минимум на протяжении 24 ч и могут наблюдаться вплоть до 9 дней после прекращения 6 ч инфузии.

В диапазоне терапевтических доз 0.05-0.2 мкг/кг/мин имеет линейную фармакокинетику. Объем распределения - около 0.2 л/кг. Связь с белками плазмы (в первую очередь с альбумином) - 97-98%. Связь с белками активного метаболита (OR-1896) - 40%. Полностью метабилизируется. Первичный метаболизм осуществляется путем конъюгации с циклическим или N-ацетилированным цистеинилглицином и цистеиновыми конъюгатами. Около 5% введенной дозы метаболизируется в тонком кишечнике путем восстановления до аминофенилпиридазинона (OR-1855), который после реабсорбции метабилизируется при участии N-ацетилтрансферазы до активного метаболита (OR-1896). Скорость ацетилирования генетически детерминирована. У "быстрых ацетиляторов" концентрация метаболита (OR-1896) немного выше, чем у "медленных ацетиляторов" (при использовании рекомендованных доз клинического значения не имеет). В исследованиях in vitro показано, что левосимендан может умеренно ингибировать цитохром CYP2D6. Левосимендан, OR-1855 и OR-1896 не ингибируют CYP1A2, CYP2A6, CYP2C19, CYP2E1 или CYP3A4 в концентрациях, достигающихся после введения рекомендованных доз препарата. Кроме того, левосимендан не ингибирует CYP1A1, и ни OR-1855, ни OR-1896 не ингибируют CYP2C9 или CYP2D6. Результаты исследования взаимодействия с варфарином, фелодипином и итраконазолом подтверждают, что левосимендан не ингибирует CYP3A4 и CYP2C9. Клиренс - около 3 мл/мин/кг, T1/2 - около 1 ч. 54% дозы выводится почками, 44% - с каловыми массами. Более 95% дозы выводится в течение 1 нед. Незначительное количество препарата (<0.05% дозы) выводится в неизмененном виде почками. Циркулирующие метаболиты OR-1855 и OR-1896 образуются и выводятся медленно. Cmax левосимендана в плазме достигается примерно через 2 дня после прекращения введения препарата. T1/2 метаболитов - около 75-80 ч. Выведение активного метаболита OR-1896 полностью не изучено. Объем распределения и общий клиренс прямо пропорционально зависит от массы тела. У детей в возрасте от 3 мес до 6 лет фармакокинетика левосимендана после введения разовой дозы сходна с фармакокинетикой у взрослых. Фармакокинетика активного метаболита у детей не изучена. Фармакокинетика левосимендана у здоровых лиц не отличается от таковой у пациентов с легкой и умеренной степенью ХПН. Влияние гемодиализа на фармакокинетику левосимендана не изучено. Данные о фармакокинетике активного метаболита при ХПН ограничены. У пациентов с легкой степенью печеночной недостаточности, связанной с циррозом, выведение левосимендана несколько замедленно. Влияние умеренной и тяжелой степени печеночной недостаточности на фармакокинетику не изучено. Фармакокинетика активного метаболита при печеночной недостаточности не исследовалась. Фармакокинетика левосимендана не зависит от возраста, расы и пола.

Краткосрочное лечение острой декомпенсации тяжелой ХСН, острая ЛЖ недостаточность при остром инфаркте миокарда (в качестве дополнительной терапии в ситуациях, когда стандартная терапия, например диуретики, ингибиторы АПФ и препараты дигиталиса, не оказывает достаточного эффекта и появляется необходимость в инотропной поддержке).

Гиперчувствительность, стеноз трикуспидального, митрального и аортального клапана, клапана легочной артерии, тяжелая почечная (КК меньше 30 мл/мин) и печеночная недостаточность, выраженная артериальная гипотензия и тахикардия, трепетание/фибрилляция желудочков (в анамнезе).C осторожностью. Легкая или умеренная почечная/печеночная недостаточность, сопутствующая анемия, артериальная гипотензия, тахикардия и фибрилляция предсердий, больным с существующей ишемией миокарда, удлинением интервала Q-T вне зависимости от его этиологии или при одновременном назначении ЛС, удлиняющих интервал Q-T (только под тщательным контролем ЭКГ), острая СН, обусловленная внекардиальными причинами, декомпенсация ХСН после хирургической операции, а также у пациентов, ожидающих трансплантацию; беременность, возраст до 18 лет (эффективность и безопасность применения не установлены).

Частые (1-10%): снижение Hb, гипокалиемия, головная боль (5%) головокружение, снижение АД (5%), ишемия миокарда (2%), экстрасистолия (1.3%), фибрилляция предсердий (1.4%), тахикардия (2.4%), желудочковая тахикардия (1%), тошнота, рвота. Нечастые (0.1-1%): трепетание предсердий (0.9%). Среди всех зарегистрированных побочных реакций 83% возникали в процессе лечения и 17% - после окончания лечения. Большинство побочных реакций (98.6%) были отмечены в течение 3 дней после начала инфузии.Передозировка. Симптомы: выраженное снижение АД; тахикардия и удлинение интервала Q-T (дозы 0.4 мкг/кг/мин и выше). Лечение: при снижении АД - парентеральное введение жидкости, допамин - для больных с ХСН и эпинефрин - для больных, перенесших кардиохирургическую операцию. Необходимо проводить постоянный контроль ЭКГ, гемодинамики (с использованием инвазивных методов) и содержания электролитов в сыворотке крови. Передозировка приводит к увеличению концентрации в плазме активного метаболита, что в свою очередь может привести к более выраженному и длительному эффекту в отношении ЧСС. Это в свою очередь требует увеличения времени наблюдения за пациентом.

Выведение активного метаболита полностью еще не изучено, и возможные взаимодействия, связанные с выведением этого метаболита, не могут быть точно прогнозируемы. Возможное взаимодействие может привести к более выраженному и длительному эффекту в отношении ЧСС (длительность этого эффекта может превышать 7-9 сут). Фармакокинетического взаимодействия дигоксина и левосимендана не выявлено. Препарат можно назначать пациентам, получающим бета-адреноблокаторы без снижения эффективности левосимендана. Одновременное назначение изосорбида мононитрата и левосимендана здоровым лицам приводило к значительному усилению ортостатической гипотензии. После одновременного назначения нитратов и левосимендана у пациентов не отмечалось нарастания снижения АД.

Использовать только в условиях стационара, располагающего необходимым оборудованием для контроля за жизненно выжными функциями и имеющего медицинский персонал с опытом работы с инотропными препаратами. Гемодинамические благоприятные эффекты в отношении МОК и давления в легочной капиллярной сети сохраняются как минимум 24 ч после прекращения 24 ч инфузии. Точная продолжительность всех гемодинамических эффектов ранее не определялась (влияние на АД, как правило, длится 3-4 дня, на ЧСС - в течение 7-9 дней). Во время лечения необходимо постоянно мониторировать ЭКГ, АД, ЧСС и диурез. Кроме того, необходимо следить за симптомами ХСН, для чего рекомендуется инвазивные методы контроля гемодинамики. Неинвазивный контроль рекомендуется после окончания инфузии как минимум в течение 3 дней или до тех пор, пока гемодинамика не станет стабильной. У пациентов с легкой или умеренной степенью почечной или печеночной недостаточности контроль рекомендуется проводить как минимум в течение 5 дней. Может вызывать гипокалиемию, поэтому перед назначением препарата следует скорректировать имеющуюся гипокалиемию, а в период лечения контролировать конценетрацию K+ в сыворотке крови. Перед началом лечения следует откорректировать тяжелую гиповолемию. Опыт одновременного назначения др. инотропных агентов (за исключением дигоксина) вместе с левосименданом или после левосимендана ограничен. Пациентам с тяжелыми нарушениями сердечной деятельности препарат должен назначаться под постоянным контролем МОК и давления заполнения ЛЖ. У пациентов с постоянной формой желудочковой тахикардии, перемежающейся тахикардией, не связанной с реперфузией, или угрожающими жизни формами аритмии до начала лечения следует устранить аритмию и стабилизировать их состояние. Информация о применении препарата при ГОКМП, гипертрофической КМП, тяжелой недостаточности митрального клапана, разрыве миокарда, гемотампонаде сердца, инфаркте правого желудочка и потенциально угрожающих жизни аритмиях длительностью 3 и более мес, а также у детей и подростков до 18 лет отсутствует. Опыт применения левосимендана у беременных женщин отсутствует. В экспериментальных исследованиях отмечено токсическое действие на плод, в связи с чем левосимендан следует назначать беременным женщинам только в том случае, если польза для матери превосходит потенциальный риск для плода. Неизвестно, выделяется ли левосимендан с грудным молоком, поэтому необходимо воздерживаться от кормления грудью в течение 14 дней после инфузий. При отмене препарата не наблюдается синдрома "рикошета" или каких-либо признаков привыкания к препарату. Для приготовления инфузионного раствора с концентрацией 0.025 мг/мл необходимо смешать 5 мл 2.5 мг/мл раствора для инфузий (концентрированного) с 500 мл 5% раствора декстрозы. Цвет концентрата при хранении может превращаться в оранжевый, но это не свидетельствует о потере свойств. Химическая и физическая стабильность приготовленного раствора сохраняется в течение 24 ч при температуре 25 град.С. Раствор препарата следует вводить немедленно после приготовления. Если приготовленный инфузионный раствор не использован немедленно, время хранения не должно превышать 24 ч при температуре 2-8 град.С.