Зарегистрировано в Минюсте РФ 14 декабря 2004
г. N 6189
МИНИСТЕРСТВО
ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ
РОССИЙСКОЙ
ФЕДЕРАЦИИ
ПРИКАЗ
22 ноября
2004 г.
N 256
О ПОРЯДКЕ
МЕДИЦИНСКОГО ОТБОРА И НАПРАВЛЕНИЯ
БОЛЬНЫХ
НА САНАТОРНО-КУРОРТНОЕ ЛЕЧЕНИЕ
В соответствии со статьями
5.2.11. и 5.2.101. Положения о Министерстве здравоохранения и социального
развития Российской Федерации, утвержденного Постановлением Правительства
Российской Федерации от 30 июня 2004 г. N 321 (Собрание законодательства
Российской Федерации, 2004, N 28, ст. 2898), статьей 6.2. Федерального закона
от 17 июля 1999 г. N 178-ФЗ "О государственной социальной помощи"
(Собрание законодательства Российской Федерации, 1999, N 29, ст. 399; 2004, N
35, ст. 3607) и в целях совершенствования порядка медицинского отбора и
направления больных на санаторно-курортное лечение
ПРИКАЗЫВАЮ:
1. Утвердить:
1.1. Порядок медицинского
отбора и направления больных на санаторно-курортное лечение (Приложение N 1).
1.2. Форму N 070/у-04
"Справка для получения путевки" (Приложение N 2).
1.3. Форму N 072/у-04
"Санаторно-курортная карта" (Приложение N 3).
1.4. Форму N 076/у-04
"Санаторно-курортная карта для детей" (Приложение N 4).
1.5. Инструкцию по заполнению
формы N 070/у-04 "Справка для получения путевки" (Приложение N 5).
1.6. Инструкцию по заполнению
формы N 072/у-04 "Санаторно-курортная карта" (Приложение N 6).
1.7. Инструкцию по заполнению
формы N 076/у-04 "Санаторно-курортная карта для детей" (Приложение N
7).
2. Признать утратившим силу
Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 14 июня 2001 г. N
215 "О направлении больных на санаторно-курортное и амбулаторно-курортное
лечение" <*>.
--------------------------------
<*> Зарегистрировано в
Минюсте России 10.07.2001, регистрационный N 2800.
3. Контроль за исполнением
настоящего Приказа возложить на заместителя Министра здравоохранения и
социального развития Российской Федерации В.И. Стародубова.
Министр
М.Ю.ЗУРАБОВ
Приложение N 1
к Приказу
Министерства
здравоохранения
и социального
развития
Российской
Федерации
от 22.11.2004 г. N
256
ПОРЯДОК
МЕДИЦИНСКОГО
ОТБОРА И НАПРАВЛЕНИЯ БОЛЬНЫХ
НА
САНАТОРНО-КУРОРТНОЕ ЛЕЧЕНИЕ
I. Порядок
медицинского отбора и направления
на санаторно-курортное
лечение взрослых
(кроме больных
туберкулезом)
1.1. Настоящий Порядок
определяет основные принципы медицинского отбора и направления больных на
санаторно-курортное лечение.
1.2. Медицинский отбор и
направление больных, нуждающихся в санаторно-курортном лечении, осуществляет
лечащий врач и заведующий отделением, а там, где нет заведующего отделением,
главный врач (заместитель главного врача) лечебно-профилактического учреждения
(амбулаторно-поликлинического учреждения (по месту жительства) или
медико-санитарной части (по месту работы, учебы) больного при направлении его
на профилактическое санаторно-курортное лечение и больничного учреждения при
направлении больного на долечивание).
1.3. Лечащий врач определяет
медицинские показания для санаторно-курортного лечения и отсутствие
противопоказаний для его осуществления, в первую очередь для применения
природных климатических факторов, на основании анализа объективного состояния
больного, результатов предшествующего лечения (амбулаторного, стационарного),
данных лабораторных, функциональных, рентгенологических и других исследований.
В сложных и конфликтных
ситуациях по представлению лечащего врача и заведующего отделением заключение о
показанности санаторно-курортного лечения выдает врачебная комиссия (далее -
ВК) лечебно-профилактического учреждения.
Санаторно-курортное лечение в
соответствии с рекомендацией врача и заявлением больного может быть
предоставлено и в амбулаторном виде (далее - санаторно-курортное лечение).
1.4. При решении вопроса о
выборе курорта, помимо заболевания, в соответствии с которым больному
рекомендовано санаторно-курортное лечение, следует учитывать наличие
сопутствующих заболеваний, условия поездки на курорт, контрастность климатогеографических
условий, особенности природных лечебных факторов и других условий лечения на
рекомендуемых курортах.
Больных, которым показано
санаторно-курортное лечение, но отягощенных сопутствующими заболеваниями, либо
с нарушениями здоровья возрастного характера, в тех случаях, когда поездка на
отдаленные курорты может вредно отразиться на общем состоянии здоровья, следует
направлять в близрасположенные санаторно-курортные учреждения, организации
(далее - СКО) необходимого профиля.
1.5. При наличии медицинских
показаний и отсутствии противопоказаний для санаторно-курортного лечения
больному выдается на руки справка для получения путевки по форме N 070/у-04
(далее - справка для получения путевки) (приложение N 2) с рекомендацией
санаторно-курортного лечения, о чем лечащий врач лечебно-профилактического
учреждения делает соответствующую запись в медицинской карте амбулаторного
больного. Срок действия справки 6 месяцев.
1.6. Справка подлежит
заполнению лечащим врачом по всем обязательным разделам с использованием
информации на обратной стороне справки.
Затемненное поле справки
заполняется и маркируется литерой "Л" в организационно-методическом
кабинете лечебно-профилактического учреждения (далее -
организационно-методический кабинет) только гражданам, имеющим право на
получение набора социальных услуг.
Справка носит предварительный
информационный характер и представляется больным вместе с заявлением о
выделении путевки на санаторно-курортное лечение по месту предоставления
путевки, где и хранится в течение трех лет.
1.7. Получив путевку, больной
обязан не ранее чем за 2 месяца до начала срока ее действия явиться к лечащему
врачу, выдавшему ему справку для получения путевки, с целью проведения
необходимого дополнительного обследования. При соответствии профиля СКО,
указанного в путевке, ранее данной рекомендации лечащий врач заполняет и выдает
больному санаторно-курортную карту по форме N 072/у-04 (далее -
санаторно-курортная карта) (приложение N 3) установленного образца, подписанную
им и заведующим отделением.
Затемненное поле
санаторно-курортной карты заполняется и маркируется литерой "Л" в
организационно-методическом кабинете только гражданам, имеющим право на
получение набора социальных услуг.
О выдаче санаторно-курортной
карты лечащий врач лечебно-профилактического учреждения делает соответствующую
запись в медицинской карте амбулаторного больного (в истории болезни при
направлении на долечивание).
1.8.
Организационно-методический кабинет осуществляет контроль за своевременным
предоставлением санаторно-курортного лечения и ведет учет следующих документов,
выданных гражданам, имеющим право на получение набора социальных услуг:
- количества выданных справок
для получения путевки;
- количества выданных
санаторно-курортных карт;
- количества обратных талонов санаторно-курортных
карт.
1.9. Лечащие врачи и заведующие
отделениями должны руководствоваться следующим обязательным перечнем
диагностических исследований и консультаций специалистов, результаты которых
необходимо отразить в санаторно-курортной карте:
а) клинический анализ крови и
анализ мочи;
б) электрокардиографическое
обследование;
в) рентгенологическое
исследование органов грудной клетки (флюорография);
г) при заболеваниях органов
пищеварения - их рентгеноскопическое исследование (если с момента последнего
рентгенологического обследования прошло более 6 месяцев) либо УЗИ, эндоскопия;
д) в необходимых случаях
проводятся дополнительные исследования: определение остаточного азота крови,
исследование глазного дна, желудочного сока, печеночные, аллергологические
пробы и др.;
е) при направлении на
санаторно-курортное лечение женщин по поводу любого заболевания обязательно
заключение акушера-гинеколога, а для беременных - дополнительно обменная карта;
ж) справка-заключение
психоневрологического диспансера при наличии в анамнезе больного
нервно-психических расстройств;
з) при основном или
сопутствующих заболеваниях (урологических, кожи, крови, глаз и др.) -
заключение соответствующих специалистов.
1.10. Главные врачи
лечебно-профилактических учреждений осуществляют контроль за выполнением
настоящего Порядка и организацией медицинского отбора и направления больных
(взрослых и детей) на санаторно-курортное лечение.
II. Порядок
медицинского отбора и направления
детей на
санаторно-курортное лечение
2.1. Медицинский отбор детей на
лечение в санаторно-курортные организации осуществляется
лечебно-профилактическими учреждениями, которые должны обеспечивать:
- учет детей, нуждающихся в
санаторно-курортном лечении;
- контроль полноты обследования
больных перед направлением на санаторно-курортное лечение и качества оформления
медицинской документации;
- учет дефектов отбора,
направления детей на санаторно-курортное лечение и анализ его эффективности.
2.2. Необходимость направления
ребенка на санаторно-курортное лечение определяется лечащим врачом
лечебно-профилактического учреждения с оформлением справки для получения
путевки на ребенка (для предоставления по месту требования) и
санаторно-курортной карты для детей по форме N 076/у-04 (далее -
санаторно-курортная карта для детей) (приложение N 4).
В организационно-методическом
кабинете маркируется литерой "Л" и заполняется затемненное поле
справки для получения путевки и санаторно-курортной карты для детей, только для
детей из числа граждан, имеющих право на получение набора социальных услуг.
2.3. Направление детей на
санаторно-курортное лечение осуществляется в порядке, аналогичном для взрослых
больных.
2.4. Медицинский отбор взрослых
больных, направляемых совместно с детьми в санатории для детей с родителями,
осуществляется в порядке, установленном в разделах I и III настоящего Порядка.
При определении профиля СКО учитывается заболевание ребенка и отсутствие
противопоказаний для санаторно-курортного лечения у его сопровождающего.
2.5. Перед направлением ребенка
на санаторно-курортное лечение лечащий врач организует его клинико-лабораторное
обследование в зависимости от характера заболевания, а также санацию
хронических очагов инфекции, противоглистное или противолямблиозное лечение.
2.6. При направлении на
санаторно-курортное лечение ребенка необходимо иметь следующие документы:
- путевку;
- санаторно-курортную карту для
детей;
- полис обязательного
медицинского страхования;
- анализ на энтеробиоз;
- заключение врача-дерматолога
об отсутствии заразных заболеваний кожи;
- справку врача-педиатра или
врача-эпидемиолога об отсутствии контакта ребенка с инфекционными больными по
месту жительства, в детском саду или школе.
2.7. По окончании
санаторно-курортного лечения на ребенка выдается обратный талон
санаторно-курортной карты для представления в лечебно-профилактическое
учреждение, выдавшее санаторно-курортную карту, а также санаторная книжка с
данными о проведенном в СКО лечении, его эффективности, медицинскими
рекомендациями.
Данная документация выдается на
руки родителям или сопровождающему лицу.
III. Порядок приема и
выписки больных
3.1. По прибытии в СКО больной
предъявляет путевку и санаторно-курортную карту, которая хранится в СКО в
течение трех лет. Кроме того, больному рекомендуется иметь при себе полис
обязательного медицинского страхования.
3.2. После первичного осмотра
лечащий врач СКО выдает больному санаторную книжку, в которую записываются
назначенные лечебные процедуры и иные назначения. Больной предъявляет ее в
лечебных подразделениях СКО для отметки о проведенном лечении или обследовании.
3.3. При оказании
санаторно-курортной помощи виды и объемы медицинских услуг предоставляются в
соответствии со стандартами, рекомендованными Министерством здравоохранения и
социального развития Российской Федерации.
3.4. По завершении курса
санаторно-курортного лечения больному выдается обратный талон
санаторно-курортной карты и санаторная книжка с данными о проведенном в СКО
лечении, его эффективности, рекомендациями по здоровому образу жизни, которые
больной обязан представить в лечебно-профилактическое учреждение, выдавшее
санаторно-курортную карту, или в амбулаторно-поликлиническое учреждение по
месту жительства больного после завершения курса долечивания.
3.5. Обратные талоны
санаторно-курортных карт подшиваются в медицинскую карту амбулаторного больного
и хранятся в лечебно-профилактическом учреждении в течение трех лет.
3.6. Документы, удостоверяющие
временную нетрудоспособность граждан, обусловленную острым заболеванием,
травмой либо обострением хронического заболевания, возникшими в период
нахождения их на санаторно-курортном лечении, выдаются, как правило,
лечебно-профилактическими учреждениями по месту пребывания больного в
соответствии с действующими нормативными правовыми документами.
IV. Порядок выявления
и эвакуации больных,
которым
противопоказано санаторно-курортное лечение
4.1. Пребывание в СКО, которое
влечет за собой ухудшение состояния здоровья больного, считается для него
противопоказанным.
4.2. При определении
противопоказанности к санаторно-курортному лечению врачи
лечебно-профилактического учреждения и СКО должны руководствоваться
утвержденными в установленном порядке противопоказаниями, исключающими
направление больных на санаторно-курортное лечение, учитывая в каждом отдельном
случае не только форму и стадию заболевания, но и степень опасности пребывания
на курорте или в санатории для него, а также для окружающих.
4.3. Противопоказанность
направления и пребывания больного в СКО устанавливается лечащим врачом, а в
конфликтных случаях - ВК лечебно-профилактического учреждения, СКО.
Лечащий врач или ВК
лечебно-профилактического учреждения, СКО определяет:
- наличие противопоказаний для
лечения;
- возможность оставления
больного в СКО для проведения бальнеологического, климатического,
медикаментозного или другого лечения;
- необходимость перевода
больного в больницу или транспортировки с выделением сопровождающего по месту
жительства;
- необходимость оказания
содействия в приобретении проездных билетов и т.д.
4.4. Срок выявления противопоказанности
пребывания больного в СКО, как правило, не должен превышать 5-ти дней с момента
его поступления.
4.5. В случае установления у
больного противопоказаний ВК СКО составляет акт о противопоказанности больному
санаторно-курортного лечения в 3-х экземплярах: один из которых направляется в
орган управления здравоохранением субъекта Российской Федерации, второй - в
адрес лечебно-профилактического учреждения, выдавшего санаторно-курортную
карту, для разбора на ВК, а третий экземпляр акта остается в СКО.
4.6. Органы управления
здравоохранением субъектов Российской Федерации ежегодно проводят анализ отбора
и направления больных на санаторно-курортное лечение и при необходимости
принимают соответствующие меры.
Приложение N 2
к Приказу
Министерства здравоохранения
и социального
развития
Российской
Федерации
от 22.11.2004 г. N
256
Медицинская
документация
Форма N 070/у-04
Министерство
здравоохранения
и социального развития
Российской Федерации
____________________________________
(наименование лечебно-
профилактического
учреждения)
____________________________________
(адрес)
─────┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
ОГРН │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
Справка для получения путевки <*>
от
"__" _________ 20 года N ____
Настоящая справка не
заменяет санаторно-курортной карты и не
дает права поступления в
санаторий или на амбулаторно-курортное
лечение
1. Выдана
__________________ ________________ __________________
Заполняется
полностью фамилия имя отчество
┌─┐ ┌─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
2.
Пол 2.1. Мужской │ │ 2.2. Женский │ │ 3. Дата рождения
│ │ │.│ │ │.│ │ │ │
│
└─┘ └─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
(отметить
нужное символом "V") число месяц год
4. Адрес
_______________________________________________________________________
(адрес постоянного места проживания, телефон)
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
5.
Идентификационный номер в системе ОМС │ │ │ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │
├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
За-
┌─┐ ┌─┐
пол- 6.
Регион проживания │ │ 7. Ближайший регион │
│
няет-
└─┘ └─┘
ся (код см. на
обороте) (код субъекта РФ, только в случае
толь-
проживания вблизи границы субъектов)
ко
для
┌─┬─┐ ┌─┬─┐
граж- 8.
Климат в месте проживания │ │ │ 9. Климатические факторы
│ │ │
дан
- └─┴─┘ в
месте проживания └─┴─┘
полу-
(код см. (код см.
чате-
на обороте) на обороте)
лей
соци-
┌─┬─┬─┐
аль- 10.
Код льготы │ │ │ │
ных
└─┴─┴─┘
ус-
┌─┐
луг
13. Сопровождение <**> │ │
└─┘
(отметить символом "V"
при
необходимости сопровождения)
11. Документ,
удостоверяющий
право на получение
набора
социальных услуг
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
Номер _____ Серия _____ Дата выдачи │ │ │.│ │ │.│2│0│
│ │
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
12.
СНИЛС │ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
Страховой номер
индивидуального лицевого счета
14. N истории болезни или
амбулаторной карты ___________________________________
15.
Диагноз Коды МКБ-10
15.1. Заболевание, для лечения ┌─┬─┬─┬─┬─┐
которого направляется │ │ │ │.│
│
в санаторий └─┴─┴─┴─┴─┘
15.2. Основное заболевание или ┌─┬─┬─┬─┬─┐
заболевание, являющееся │ │ │ │.│
│
причиной инвалидности └─┴─┴─┴─┴─┘
15.3. Сопутствующие заболевания ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
│ │ │ │.│ │ │ │ │.│
│ │ │ │.│ │
├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│ │ │ │.│ │ │ │ │.│
│ │ │ │.│ │
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
Дополнительная информация
о формах, стадиях, характере течения
заболеваний, влияющая на
выбор места и сезона для прохождения
профильного лечения
___________________________________________________________________________
┌─────────────────────────────────────┬────────────────────┬─────────────────────────┐
│Общие
противопоказания, исключающие│ 16. Лечащий врач │_______________
(подпись)│
│направление
на санаторно-курортное│ │ │
│лечение,
отсутствуют │ │
│
└─────────────────────────────────────┴────────────────────┴─────────────────────────┘
17. Рекомендуемое лечение
┌─┐ ┌─┐
17.1. Санаторно-курортное │ │ 17.2. Амбулаторно-курортное │
│
└─┘ └─┘
(отметить
"V" рекомендуемый вид лечения)
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│18.
Предпочтительное место лечения ┌─┐
│
│
│ │ │
│
└─┘
│
│
Местный санаторий ________________________________________│
│
(отметить "V", если предпочтительно │
│
лечение в местном санатории) │
│
или │
│
________________________________________│
│
курорт(ы): (указать один или несколько курортов, │
│
на которых предпочтительно лечение) │
│
│
│
(необязательно для заполнения) │
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌─┐ ┌─┐ ┌─┐
┌─┐
Зима │ │ Весна │ │ Лето
│ │ Осень │ │
└─┘ └─┘ └─┘
└─┘
19. Рекомендуемые сезоны
лечения: _________________________________________
(необязательно для
заполнения) (отметить символом "V" те сезоны,
в которые рекомендовано лечение)
20. Лечащий врач
_________ 21. Заведующий отделением _________ М.П.
(подпись) или председатель ВК (подпись)
--------------------------------
<*> Действительна в
течение 6 месяцев.
<**> Заполняется,
если больной относится к гражданам, имеющим
ограничение способности к
трудовой деятельности III степени, и к
детям-инвалидам.
Для типографии! Формат А4
оборотная сторона 2
|
Код
|
Перечень
климатов в месте проживания
|
Код
|
Перечень
климатических факторов
в месте проживания
|
|
1
|
Влажный
субтропический
|
1
|
Горный
|
|
2
|
Континентальный
умеренных
широт
|
2
|
Климат
полупустынь
|
|
3
|
Морской
|
3
|
Климат
пустынь
|
|
4
|
Муссонный
умеренных широт
|
4
|
Лесной
|
|
5
|
Переходный
морской-
континентальный
|
5
|
Лесостепной
|
|
6
|
Резко
континентальный
умеренный
|
6
|
Морской
|
|
7
|
Средиземноморский
|
7
|
Предгорный
|
|
8
|
Субарктический
|
8
|
Приморский
|
|
9
|
Сухой
субтропический
|
9
|
Степной
|
Код субъектов
Российской Федерации (субъект РФ)
|
Код
|
Субъект
РФ
|
|
01
|
Республика
Адыгея
|
|
02
|
Республика
Башкортостан
|
|
03
|
Республика
Бурятия
|
|
04
|
Республика
Алтай
|
|
05
|
Республика
Дагестан
|
|
06
|
Республика
Ингушетия
|
|
07
|
Кабардино-Балкарская
Республика
|
|
08
|
Республика
Калмыкия
|
|
09
|
Республика
Карачаево-Черкессия
|
|
10
|
Республика
Карелия
|
|
11
|
Республика
Коми
|
|
12
|
Республика
Марий Эл
|
|
13
|
Республика
Мордовия
|
|
14
|
Республика
Саха (Якутия)
|
|
15
|
Республика
Северная Осетия - Алания
|
|
16
|
Республика
Татарстан
|
|
17
|
Республика
Тыва
|
|
18
|
Удмуртская
Республика
|
|
19
|
Республика
Хакасия
|
|
20
|
Чеченская
Республика
|
|
21
|
Чувашская
Республика
|
|
22
|
Алтайский
край
|
|
23
|
Краснодарский
край
|
|
24
|
Красноярский
край
|
|
25
|
Приморский
край
|
|
26
|
Ставропольский
край
|
|
27
|
Хабаровский
край
|
|
28
|
Амурская
область
|
|
29
|
Архангельская
область
|
|
30
|
Астраханская
область
|
|
31
|
Белгородская
область
|
|
32
|
Брянская
область
|
|
33
|
Владимирская
область
|
|
34
|
Волгоградская
область
|
|
35
|
Вологодская
область
|
|
36
|
Воронежская
область
|
|
37
|
Ивановская
область
|
|
38
|
Иркутская
область
|
|
39
|
Калининградская
область
|
|
40
|
Калужская
область
|
|
41
|
Камчатская
область
|
|
42
|
Кемеровская
область
|
|
43
|
Кировская
область
|
|
44
|
Костромская
область
|
|
45
|
Курганская
область
|
|
46
|
Курская
область
|
|
47
|
Ленинградская
область
|
|
48
|
Липецкая
область
|
|
49
|
Магаданская
область
|
|
50
|
Московская
область
|
|
51
|
Мурманская
область
|
|
52
|
Нижегородская
область
|
|
53
|
Новгородская
область
|
|
54
|
Новосибирская
область
|
|
55
|
Омская
область
|
|
56
|
Оренбургская
область
|
|
57
|
Орловская
область
|
|
58
|
Пензенская
область
|
|
59
|
Пермская
область
|
|
60
|
Псковская
область
|
|
61
|
Ростовская
область
|
|
62
|
Рязанская
область
|
|
63
|
Самарская
область
|
|
64
|
Саратовская
область
|
|
65
|
Сахалинская
область
|
|
66
|
Свердловская
область
|
|
67
|
Смоленская
область
|
|
68
|
Тамбовская
область
|
|
69
|
Тверская
область
|
|
70
|
Томская
область
|
|
71
|
Тульская
область
|
|
72
|
Тюменская
область
|
|
73
|
Ульяновская
область
|
|
74
|
Челябинская
область
|
|
75
|
Читинская
область
|
|
76
|
Ярославская
область
|
|
77
|
г.
Москва
|
|
78
|
г.
Санкт-Петербург
|
|
79
|
Еврейская
автономная (авт.) область
|
|
80
|
Агинский
Бурятский авт. округ
|
|
81
|
Коми-Пермяцкий
авт. округ
|
|
82
|
Корякский
авт. округ
|
|
83
|
Ненецкий
авт. округ
|
|
84
|
Таймырский
(Долгано-Ненецкий) авт. округ
|
|
85
|
Усть-Ордынский
Бурятский авт. округ
|
|
86
|
Ханты-Мансийский
авт. округ
|
|
87
|
Чукотский
авт. округ
|
|
88
|
Эвенкийский
авт. округ
|
|
89
|
Ямало-Ненецкий
авт. округ
|
|
|
|
|
Код
|
Перечень
категорий граждан, имеющих право на получение
набора социальных услуг
|
|
01
|
Инвалиды
войны
|
|
02
|
Участники
Великой Отечественной войны (ВОВ)
|
|
03
|
Ветераны
боевых действий
|
|
04
|
Военнослужащие,
проходившие военную службу в воинских
частях, учреждениях, военно-учебных заведениях, не входивших
в состав действующей армии, в период с 22 июня 1941 года по
3 сентября 1945 года не менее 6 месяцев, военнослужащие,
награжденные орденами или медалями СССР за службу в
указанный период
|
|
05
|
Лица,
награжденные знаком "Жителю блокадного Ленинграда"
|
|
06
|
Лица,
работавшие в период ВОВ на объектах ПВО, местной ПВО,
на строительстве оборонительных сооружений, военно-морских
баз, аэродромов и других военных объектов в пределах тыловых
границ действующих фронтов, операционных зон действующих
фронтов, на прифронтовых участках железных и автомобильных
дорог, а также члены экипажей судов транспортного флота,
интернированных в начале ВОВ в портах других государств
|
|
07
|
Члены
семей погибших (умерших) инвалидов войны, участников
ВОВ и ветеранов боевых действий, члены семей погибших в ВОВ
лиц из числа личного состава групп самозащиты объектовых и
аварийных команд местной ПВО, а также члены семей погибших
работников госпиталей и больниц города Ленинграда
|
|
08
|
Инвалиды
|
|
09
|
Дети-инвалиды
|
Приложение N 3
к Приказу
Министерства
здравоохранения
и социального
развития
Российской
Федерации
от 22.11.2004 г. N
256
Медицинская
документация
Форма N 072/у-04
Министерство
здравоохранения
и социального развития
Российской Федерации
____________________________________
(наименование лечебно-
профилактического
учреждения)
____________________________________
____________________________________
(адрес)
─────┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
ОГРН │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
Санаторно-курортная карта N ____
от
"__" _________ 20__ года
Выдается при
предъявлении путевки на санаторно(амбулаторно)-
курортное лечение
Без настоящей карты
путевка недействительна
1. Лечащий врач
________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество полностью)
2. Выдана
__________________ ________________ __________________
Заполняется
полностью фамилия имя отчество
┌─┐ ┌─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
3.
Пол 3.1. Мужской │ │ 3.2. Женский │ │ 4. Дата рождения
│ │ │.│ │ │.│ │ │ │
│
└─┘ └─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
(отметить
нужное символом "V") число месяц год
5.
Адрес _______________________________ 6. N истории болезни или ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐
(адрес постоянного места амбулаторной карты │ │ │ │
│ │ │
проживания, телефон) └─┴─┴─┴─┴─┴─┘
_________________________________________________ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
_________________________________________________ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │
7.
Идентификационный номер в системе ОМС ├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
Запол-
┌─┬─┬─┐
няется 8.
Код льготы │ │ │ │
только
└─┴─┴─┘
для
┌─┐
граж-
11. Сопровождение <*> │ │
дан
- └─┘
полу- (отметить
символом "V"
чате-
при необходимости сопровождения)
лей
соци- 9. Документ,
удостоверяющий
аль- право на получение
набора
ных социальных услуг
услуг ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
Номер _____ Серия _____ Дата выдачи │ │ │.│ │ │.│2│0│
│ │
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
10. СНИЛС │ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │
(Страховой номер индивидуального └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
лицевого счета)
12. Место работы, учебы
________________________________________________________
13. Занимаемая должность,
профессия ____________________________________________
--------------------------------
<*> Заполняется, если
больной относится к гражданам, имеющим
ограничение способности к
трудовой деятельности III степени.
Линия отреза
----------------------------------------------------------------
Подлежит возврату в лечебно-
профилактическое учреждение,
выдавшее санаторно-курортную
карту
Обратный талон
1. Больной
_____________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество полностью)
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
2.
Находился в санаторно-курортной ОГРН СКО │ │ │ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
организации └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
┌─┬─┬─┬─┬─┐
┌─┬─┬─┬─┬─┐
_________________________________________
3. с │
│ │.│ │ │ по │ │ │.│ │
│ (наименование организации, адрес)
└─┴─┴─┴─┴─┘
└─┴─┴─┴─┴─┘
_________________________________________
число месяц число
месяц _________________________________________
4. Диагноз при
поступлении: Коды МКБ-10
4.1.
Заболевание, для лечения которого ┌─┬─┬─┬─┬─┐
направляется в санаторий │ │ │ │.│
│
└─┴─┴─┴─┴─┘
4.2.
Основное заболевание или ┌─┬─┬─┬─┬─┐
заболевание, являющееся │ │ │ │.│
│
причиной инвалидности └─┴─┴─┴─┴─┘
4.3.
Сопутствующие заболевания ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
│ │ │ │.│ │ │ │ │.│
│ │ │ │.│ │
├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│ │ │ │.│ │ │ │ │.│
│ │ │ │.│ │
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
5. Диагноз при выписке из
санатория:
5.1.
Основное заболевание или ┌─┬─┬─┬─┬─┐
заболевание, являющееся │ │ │ │.│
│
причиной инвалидности └─┴─┴─┴─┴─┘
5.2.
Сопутствующие заболевания ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
│ │ │ │.│ │ │ │ │.│
│ │ │ │.│ │
├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│ │ │ │.│ │ │ │ │.│
│ │ │ │.│ │
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
оборотная сторона 2
14. Жалобы, длительность
заболевания, анамнез, предшествующее
лечение, в том числе
санаторно-курортное лечение
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
15. Данные клинического,
лабораторного, рентгенологического и
других исследований
(даты) _____________________________________________________
________________________________________________________________________________
(для женщин
обязательным является заключение гинеколога)
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
16.
Диагноз: Коды МКБ-10
16.1. Заболевание, для лечения которого ┌─┬─┬─┬─┬─┐
направляется в санаторий │ │ │ │.│
│
└─┴─┴─┴─┴─┘
16.2. Основное заболевание или ┌─┬─┬─┬─┬─┐
заболевание, являющееся │ │ │ │.│
│
причиной инвалидности └─┴─┴─┴─┴─┘
16.3. Сопутствующие заболевания ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
│ │ │ │.│ │ │ │ │.│
│ │ │ │.│ │
├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│ │ │ │.│ │ │ │ │.│
│ │ │ │.│ │
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
17. Название
санаторно-курортной организации ___________________________________
18.
Лечение 18.1. санаторно- ┌─┐ 18.2. амбулаторно- ┌─┐
19. Продолжи- ┌─┬─┐
курортное │ │ курортное │ │ тельность │
│ │ дней
└─┘ └─┘ курса └─┴─┘
(отметить нужное символом "V")
┌────────────────┐
20.
Путевка N │ │
└────────────────┘
21. Лечащий врач
___________ 22. Заведующий отделением
(подпись) или председатель ВК ___________
(подпись)
МП
Данная карта
действительна при условии четкого заполнения всех
граф, разборчивых
подписей, наличия печати.
Линия отреза
----------------------------------------------------------------
6. Проведено
лечение соответствие рекомендованному стандарту
__________________ санаторно-курортной помощи
┌─┐ ┌─┐ (отметить
_______________________________________ 6.1. Да │ │ 6.2. Нет │
│ нужное
(виды
лечения, количество процедур, └─┘ └─┘
символом "V")
их
переносимость) Причины отклонения от стандарта
санаторно-курортной помощи
_______________________________________
______________________________________
_______________________________________
______________________________________
7. Эпикриз
_____________________________________________________________________
(включая
данные обследования)
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
8.
Результаты лечения: значительное ┌─┐ улучшение ┌─┐
без ┌─┐ ухудшение ┌─┐
улучшение │ │ │ │ перемен │ │
│ │
└─┘ └─┘ └─┘
└─┘
(отметить нужное символом "V")
9.
Наличие обострений, ┌─┐ ┌─┐
потребовавших отмену процедур: 9.1. Да │ │ 9.2. Нет │ │
└─┘ └─┘
10. Рекомендации по
дальнейшему лечению: _______________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
11. Лечащий врач
___________ 12. Главный врач санаторно-
(подпись) курортной организации ___________
(подпись)
МП
Для типографии! Формат А4
Приложение N 4
к Приказу
Министерства
здравоохранения и
социального
развития Российской
Федерации
от 22.11.2004 г. N
256
Медицинская
документация
Форма N 076/у-04
Министерство
здравоохранения
и социального развития
Российской Федерации
____________________________________
(наименование лечебно-
профилактического
учреждения)
____________________________________
(адрес)
──────────┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─
Код ОГРН │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
Санаторно-курортная карта для детей N ____
от
"__" _________ 20__ года
Выдается при
предъявлении путевки на санаторно(амбулаторно)-
курортное лечение
Без настоящей карты
путевка недействительна
1. Лечащий врач
________________________________________________________________
(фамилия,
имя, отчество полностью)
2. Выдана
__________________ ________________ __________________
Данные ребенка
заполняются фамилия имя отчество
полностью
┌─┐
┌─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
3.
Пол 3.1. Мужской │ │ 3.2. Женский │ │ 4. Дата рождения
│ │ │.│ │ │.│ │ │ │
│
└─┘ └─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
(отметить
нужное символом "V") число месяц год
5.
Адрес _______________________________ 6. N истории ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐
(адрес постоянного места развития (болезни) │ │ │ │
│ │ │
проживания,
телефон) └─┴─┴─┴─┴─┴─┘
_________________________________________________ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
_________________________________________________ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │
7.
Идентификационный номер в системе ОМС ├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
За-
пол- ┌─┬─┬─┐
няет- 8. Код
льготы │ │ │ │
ся
└─┴─┴─┘
толь-
┌─┐
ко
11. Сопровождение <*> │ │
для
└─┘
граж-
(отметить символом "V"
дан - при
необходимости сопровождения)
полу-
ча-
телей 9. Документ,
удостоверяющий
соци- право на получение
набора
аль- социальных услуг
ных
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
ус-
Номер _____ Серия _____ Дата выдачи │ │ │.│
│ │.│2│0│ │ │
луг
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
10.
СНИЛС │ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │ │
Страховой номер индивидуального └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
лицевого счета
12. Образовательное
учреждение _________________________________________________
13. Место работы
родителей _____________________________________________________
14. Анамнез
____________________________________________________________________
(вес при
рождении, особенности развития, перенесенные заболевания
(в каком возрасте))
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
--------------------------------
<*> Заполняется, если
больной относится к детям-инвалидам.
Линия отреза
----------------------------------------------------------------
Подлежит возврату в лечебно-
профилактическое учреждение,
выдавшее санаторно-курортную
карту
Обратный талон
1. Ребенок
_____________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество ребенка полностью)
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
2.
Находился в санаторно-курортной ОГРН СКО │ │ │ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
организации └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
_________________________________________
┌─┬─┬─┬─┬─┐
┌─┬─┬─┬─┬─┐
_________________________________________
3. с │
│ │.│ │ │ по │ │ │.│ │
│ (наименование организации, адрес)
└─┴─┴─┴─┴─┘
└─┴─┴─┴─┴─┘
_________________________________________
число месяц число
месяц _________________________________________
4. Диагноз при выписке из
санатория: Коды МКБ-10
4.1.
Основное заболевание или ┌─┬─┬─┬─┬─┐
заболевание, являющееся │ │ │ │.│
│
причиной инвалидности └─┴─┴─┴─┴─┘
4.2.
Сопутствующие заболевания ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
│ │ │ │.│ │ │ │ │.│
│ │ │ │.│ │
├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│ │ │ │.│ │ │ │ │.│
│ │ │ │.│ │
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
соответствие рекомендованному
5. Проведено лечение
________________ стандарту санаторно-курортной
_____________________________________ помощи
_____________________________________
(виды лечения,
количество процедур,
их переносимость) ┌─┐ ┌─┐
(отметить
_____________________________________ 5.1. Да │ │ 5.2. Нет │
│ нужное
└─┘ └─┘ символом "V")
Причины
отклонения от стандарта
санаторно-курортной помощи
_________________________________________
оборотная
сторона 2
15. Наследственность
___________________________________________________________
16. Профилактические
прививки __________________________________________________
(указать даты)
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
17. Анамнез настоящего
заболевания _____________________________________________
(с какого возраста болен, особенности и
________________________________________________________________________________
характер течения,
частота обострений, дата последнего обострения, проводимое
________________________________________________________________________________
лечение (в т.ч. противорецидивное))
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
┌─┐ ┌─┐ ┌─┬─┐
18.
Пользовался ли 18.1. Да │ │ 18.2. Нет │ │
18.3. Сколько раз │ │ │
санаторно-курортным └─┘ └─┘
└─┴─┘
лечением
ранее (отметить нужное символом "V")
19. Наименование ранее посещаемой
санаторно-курортной организации, дата
посещения
______________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
20. Жалобы в настоящее
время ___________________________________________________
________________________________________________________________________________
21. Данные
клинического, лабораторного, рентгенологического и других
исследований (даты)
____________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
22.
Диагноз: Коды МКБ-10
22.1.
Заболевание, для лечения которого ┌─┬─┬─┬─┬─┐
направляется в санаторий │ │ │ │.│
│
└─┴─┴─┴─┴─┘
22.2.
Основное заболевание или ┌─┬─┬─┬─┬─┐
заболевание, являющееся │ │ │ │.│
│
причиной инвалидности └─┴─┴─┴─┴─┘
22.3.
Сопутствующие заболевания ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
│ │ │ │.│ │ │ │ │.│
│ │ │ │.│ │
├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│ │ │ │.│ │ │ │ │.│
│ │ │ │.│ │
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
23. Название
санаторно-курортной организации ___________________________________
24.
Лечение 24.1. санаторно- ┌─┐ 24.2. амбулаторно- ┌─┐
25. Продолжи- ┌─┬─┐
курортное │ │ курортное │ │ тельность │
│ │ дней
└─┘ └─┘ курса └─┴─┘
(отметить нужное символом "V")
┌────────────────┐
26.
Путевка N │ │
└────────────────┘
27. Лечащий врач
___________ 28. Заведующий отделением ___________
(подпись) или председатель ВК (подпись)
МП
Данная карта
действительна при условии четкого заполнения всех
граф, разборчивых
подписей, наличия печати.
Линия отреза
-------------------------------------------------------------------------------
6. Эпикриз _____________________________________________________________________
(включая данные обследования)
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
7.
Результаты лечения: значительное ┌─┐ улуч- ┌─┐
без ┌─┐ ┌─┐
улучшение │ │ шение │ │ пере- │ │
ухудшение │ │
└─┘ └─┘ мен └─┘
└─┘
(отметить нужное символом "V")
8.
Наличие обострений, ┌─┐ ┌─┐
(отметить
потребовавших отмену процедур: 8.1. Да │ │ 8.2. Нет │
│ нужное
└─┘ └─┘ символом "V")
9. Рекомендации по
дальнейшему лечению: ________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
10. Контакты с больными
инфекционными заболеваниями ____________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
11. Перенесенные
интеркуррентные заболевания и обострение основного и
сопутствующих заболеваний
______________________________________________________
________________________________________________________________________________
12. Лечащий врач
___________ 13. Главный врач санаторно- ___________
(подпись) курортной организации (подпись)
МП
Для типографии! Формат А4
Приложение N 5
к Приказу
Министерства
здравоохранения
и социального
развития
Российской
Федерации
от 22 ноября 2004
г. N 256
ИНСТРУКЦИЯ
ПО
ЗАПОЛНЕНИЮ ФОРМЫ N 070/У-04
"СПРАВКА
ДЛЯ ПОЛУЧЕНИЯ ПУТЕВКИ"
Справка для получения путевки
носит предварительный информационный характер, не заменяет санаторно-курортной
карты и не дает права поступления в СКО на санаторно-курортное лечение, которое
может быть предоставлено и в амбулаторном виде.
Справка для получения путевки
заполняется лечащими врачами лечебно-профилактических учреждений,
осуществляющих амбулаторно-поликлиническую помощь.
Затемненное поле справки для
получения путевки (п.п. 6-13) заполняется и маркируется литерой "Л" в
организационно-методическом кабинете только гражданам, имеющим право на
получение набора социальных услуг.
На титульном листе справки для
получения путевки проставляется полное наименование лечебно-профилактического
учреждения в соответствии с документом регистрационного учета.
Номер справки для получения
путевки - это индивидуальный номер учета справки для получения путевки,
установленный лечебно-профилактическим учреждением.
Фамилия, имя, отчество, пол,
дата рождения, адрес постоянного места жительства в Российской Федерации
заполняются в соответствии с документом, удостоверяющим личность гражданина.
В пункте
"Идентификационный номер в системе ОМС" по страховому медицинскому
полису ОМС указывается идентификационный номер в соответствии с бланком
представленного полиса, где на серию и номер полиса определяется по двенадцать
знаков.
В пункте "Регион
проживания" указывается код субъекта Российской Федерации, в котором
проживает больной, в соответствии с перечнем субъектов Российской Федерации,
находящимся на оборотной стороне справки для получения путевки.
Пункт "Ближайший
регион" заполняется только в случае проживания больного на территории,
находящейся вблизи границы другого субъекта Российской Федерации, с указанием
кода этого субъекта Российской Федерации.
В пунктах "Климат в месте
проживания" и "Климатические факторы в месте проживания"
указываются цифровые коды в соответствии с перечнем климатов в месте
проживания, приводимым на оборотной стороне справки для получения путевки.
Пункт "Код льготы"
заполняется в соответствии с главой 2 Федерального закона от 17 июля 1999 г. N
178-ФЗ "О государственной социальной помощи". Перечень категорий
граждан, имеющих право на получение набора социальных услуг, с указанием кодов
приводится на оборотной стороне справки для получения путевки. Указанный пункт
заполняется путем проставления нулей до первой значимой цифры.
Пример: если гражданин, имеющий
право на получение набора социальных услуг, относится ко второй категории, в
пункте "Код льготы" проставляется "002".
В пункте "Документ,
удостоверяющий право на получение набора социальных услуг" делается запись
по реквизитам представленного документа (номер, серия, дата).
В пункте "Страховой номер
индивидуального лицевого счета (СНИЛС)" указывается страховой номер
индивидуального лицевого счета по документу, удостоверяющему право на получение
набора социальных услуг.
В пункте "N истории
болезни или амбулаторной карты" указывается номер учета данных документов,
установленный лечебно-профилактическим учреждением.
Пункт "Диагноз" заполняется
в соответствии с МКБ-10 (Международная классификация болезней) по сведениям
медицинской документации о формах, стадиях, характере течения болезни.
В пункте "Заболевание, для
лечения которого направляется в санаторий" указывается диагноз заболевания,
для лечения которого больной направляется в санаторий.
В пункте "Основное
заболевание или заболевание, являющееся причиной инвалидности" указывается
диагноз основного заболевания, а для инвалидов и детей-инвалидов - диагноз
заболевания, являющегося причиной инвалидности.
В пункте "Сопутствующие
заболевания" указываются диагнозы сопутствующих заболеваний.
В пункте "Рекомендуемое
лечение" лечащий врач делает отметку в соответствии с медицинскими
показаниями.
Пункты "Предпочтительное
место лечения" и "Рекомендуемые сезоны лечения" не обязательны
для заполнения.
Справка заверяется подписями
лечащего врача, заведующего отделением или председателя ВК и круглой печатью
лечебно-профилактического учреждения.
Приложение N 6
к Приказу
Министерства
здравоохранения
и социального
развития
Российской
Федерации
от 22 ноября 2004
г. N 256
ИНСТРУКЦИЯ
ПО
ЗАПОЛНЕНИЮ ФОРМЫ N 072/У-04
"САНАТОРНО-КУРОРТНАЯ
КАРТА"
Санаторно-курортная карта
выдается лечащим врачом при предъявлении пациентом путевки на
санаторно-курортное лечение, которое может быть предоставлено и в амбулаторном
виде (далее - санаторно-курортное лечение).
Бланк санаторно-курортной карты
состоит из:
- санаторно-курортной карты;
- обратного талона.
Санаторно-курортная карта
заполняется лечащими врачами лечебно-профилактических учреждений,
осуществляющих амбулаторно-поликлиническую помощь.
Затемненное поле
санаторно-курортной карты (п.п. 8-11) заполняется и маркируется литерой
"Л" в организационно-методическом кабинете только гражданам, имеющим
право на получение набора социальных услуг.
На титульном листе
санаторно-курортной карты проставляется полное наименование
лечебно-профилактического учреждения в соответствии с документом
регистрационного учета.
Номер санаторно-курортной карты
- это индивидуальный номер учета санаторно-курортной карты, установленный
лечебно-профилактическим учреждением.
Фамилия, имя, отчество, пол,
дата рождения, адрес постоянного места жительства в Российской Федерации
заполняются в соответствии с документом, удостоверяющим личность гражданина.
В пункте "N истории
болезни или амбулаторной карты" указывается номер учета данных документов,
установленный лечебно-профилактическим учреждением.
В пункте
"Идентификационный номер в системе ОМС" по страховому медицинскому
полису ОМС указывается идентификационный номер в соответствии с бланком
представленного полиса, где на серию и номер полиса определяется по двенадцать
знаков.
Пункт "Код льготы"
заполняется в соответствии с главой 2 Федерального закона от 17 июля 1999 г. N
178-ФЗ "О государственной социальной помощи". Перечень категорий
граждан, имеющих право на получение набора социальных услуг, с указанием кодов
приводится на оборотной стороне справки для получения путевки. Указанный пункт
заполняется путем проставления нулей до первой значимой цифры.
Пример: если гражданин, имеющий
право на получение набора социальных услуг, относится ко второй категории, в
пункте "Код льготы" проставляется "002".
В пункте "Документ,
удостоверяющий право на получение набора социальных услуг" делается запись
по реквизитам представленного документа (номер, серия, дата).
В пункте "Страховой номер
индивидуального лицевого счета (СНИЛС)" указывается страховой номер
индивидуального лицевого счета по документу, удостоверяющему право на получение
набора социальных услуг.
Пункт "Сопровождение"
заполняется в случае, если больной относится к гражданам, имеющим ограничение
способности к трудовой деятельности III степени.
Пункты "Место работы,
учебы" и "Занимаемая должность, профессия" заполняются со слов
больного.
Пункт "Жалобы,
длительность заболевания, анамнез, предшествующее лечение, в том числе
санаторно-курортное лечение" заполняется на основании медицинской документации
и со слов больного.
Пункт "Данные
клинического, лабораторного, рентгенологического и других исследований"
заполняется на основании медицинских документов с обязательным указанием даты
проведения исследования.
Пункт "Диагноз"
заполняется в соответствии с МКБ-10 по сведениям медицинской документации о
формах, стадиях, характере течения болезни.
В подпункте "Заболевание,
для лечения которого направляется в санаторий" указывается диагноз
заболевания, для лечения которого больной направляется в санаторий.
В подпункте "Основное
заболевание или заболевание, являющееся причиной инвалидности" указывается
диагноз основного заболевания, а для инвалидов - диагноз заболевания,
являющегося причиной инвалидности.
В подпункте "Сопутствующие
заболевания" указываются диагнозы сопутствующих заболеваний.
Заключение заполняется в
соответствии с рекомендациями о виде курортного лечения и данными, указанными в
путевке на санаторно-курортное лечение.
Санаторно-курортная карта
заверяется подписями лечащего врача, заведующего отделением или председателя ВК
и круглой печатью лечебно-профилактического учреждения.
Обратный талон заполняется
лечащим врачом санаторно-курортной организации для предъявления его больным в
лечебно-профилактическое учреждение, выдавшее санаторно-курортную карту (после
завершения курса долечивания - в амбулаторно-поликлиническое учреждение по
месту жительства).
На титульном листе обратного
талона проставляется полное наименование санаторно-курортной организации в
соответствии с документом регистрационного учета.
Фамилия, имя, отчество
заполняются в соответствии с документом, удостоверяющим личность гражданина,
признаваемым на территории Российской Федерации.
Пункт "Диагноз при
поступлении" заполняется в соответствии с МКБ-10 по сведениям, указанным в
санаторно-курортной карте.
В подпункте "Заболевание,
для лечения которого направляется в санаторий" указывается диагноз
заболевания, для лечения которого больной направляется в санаторий.
В подпункте "Основное
заболевание или заболевание, являющееся причиной инвалидности" указывается
диагноз основного заболевания, а для инвалидов - диагноз заболевания,
являющегося причиной инвалидности.
В подпункте "Сопутствующие
заболевания" указываются диагнозы сопутствующих заболеваний.
Пункт "Диагноз при выписке
из санатория" заполняется в соответствии с МКБ-10 по сведениям медицинской
документации санаторно-курортной организации о формах, стадиях, характере
течения заболевания.
В подпункте "Основное
заболевание или заболевание, являющееся причиной инвалидности" указывается
диагноз основного заболевания, а для инвалидов - диагноз заболевания,
являющегося причиной инвалидности.
В подпункте "Сопутствующие
заболевания" указываются диагнозы сопутствующих заболеваний.
В пункте "Проведено
лечение" указываются сведения санаторной книжки. Если виды лечения или
количество процедур не отвечали соответствующему рекомендованному стандарту
санаторно-курортной помощи, лечащий врач делает отметку с указанием причин в
пункте "Причины отклонения от стандарта санаторно-курортной помощи".
В пункте "Эпикриз"
указываются сведения о полученном больным лечении в санаторно-курортной
организации и его состоянии на момент выписки на основании данных санаторной
книжки, медицинской документации и объективного состояния больного.
Пункты "Результаты
лечения", "Наличие обострений, потребовавших отмену процедур" и
"Рекомендации по дальнейшему лечению" заполняются на основании
данных, указанных в пункте "Эпикриз".
Обратный талон заверяется
подписями лечащего врача, главного врача и круглой печатью санаторно-курортной
организации.
Приложение N 7
к Приказу
Министерства
здравоохранения
и социального
развития
Российской
Федерации
от 22 ноября 2004
г. N 256
ИНСТРУКЦИЯ
ПО
ЗАПОЛНЕНИЮ ФОРМЫ N 076/У-04
"САНАТОРНО-КУРОРТНАЯ
КАРТА ДЛЯ ДЕТЕЙ"
Санаторно-курортная карта для
детей выдается лечащим врачом при предъявлении больным путевки на
санаторно-курортное лечение, которое может быть предоставлено и в амбулаторном
виде (далее - санаторно-курортное лечение).
Бланк санаторно-курортной карты
состоит из:
- санаторно-курортной карты;
- обратного талона.
Санаторно-курортная карта
заполняется лечащими врачами лечебно-профилактических учреждений,
осуществляющих амбулаторно-поликлиническую помощь детям.
Затемненное поле
санаторно-курортной карты (п.п. 8-11) заполняется и маркируется литерой
"Л" в организационно-методическом кабинете только для детей из числа
граждан, имеющих право на получение набора социальных услуг.
На титульном листе
санаторно-курортной карты проставляется полное наименование лечебно-профилактического
учреждения в соответствии с документом регистрационного учета.
Номер санаторно-курортной карты
- это индивидуальный номер учета санаторно-курортной карты, установленный
лечебно-профилактическим учреждением.
Фамилия, имя, отчество, пол,
дата рождения, адрес постоянного места жительства в Российской Федерации
заполняются в соответствии с документом, удостоверяющим личность гражданина.
В пункте "N истории
развития (болезни)" указывается номер учета данного документа,
установленный лечебно-профилактическим учреждением.
В пункте
"Идентификационный номер в системе ОМС" по страховому медицинскому
полису ОМС указывается идентификационный номер в соответствии с бланком
представленного полиса, где на серию и номер полиса определяется по двенадцать
знаков.
Пункт "Код льготы"
заполняется в соответствии с главой 2 Федерального закона от 17 июля 1999 г. N
178-ФЗ "О государственной социальной помощи". Перечень категорий
граждан, имеющих право на получение набора социальных услуг, с указанием кодов
приводится на оборотной стороне справки для получения путевки. Указанный пункт
заполняется путем проставления нулей до первой значимой цифры.
Пример: если гражданин, имеющий
право на получение набора социальных услуг, относится ко второй категории, в
пункте "Код льготы" проставляется "002".
В пункте "Документ,
удостоверяющий право на получение набора социальных услуг" делается запись
по реквизитам представленного документа (номер, серия, дата).
В пункте "Страховой номер
индивидуального лицевого счета (СНИЛС)" указывается страховой номер
индивидуального лицевого счета по документу, удостоверяющему право на получение
набора социальных услуг.
Пункт "Сопровождение"
заполняется в случае, если больной относится к детям-инвалидам.
Пункты "Образовательное
учреждение" и "Место работы родителей" заполняются со слов лица,
сопровождающего ребенка.
Пункты "Анамнез",
"Наследственность", "Профилактические прививки",
"Анамнез настоящего заболевания", "Пользовался ли
санаторно-курортным лечением ранее", "Наименование ранее посещаемой
санаторно-курортной организации, дата посещения", "Данные
клинического, лабораторного, рентгенологического и других исследований
(даты)" заполняются на основании данных истории развития (болезни) ребенка
и другой медицинской документации.
Пункт "Диагноз"
заполняется в соответствии с МКБ-10 по сведениям медицинской документации о
формах, стадиях, характере течения заболеваний.
В подпункте "Заболевание,
для лечения которого направляется в санаторий" указывается диагноз
заболевания, для лечения которого больной направляется в санаторий.
В подпункте "Основное
заболевание или заболевание, являющееся причиной инвалидности" указывается
диагноз основного заболевания, а для детей инвалидов - диагноз заболевания,
являющегося причиной инвалидности.
В подпункте "Сопутствующие
заболевания" указываются диагнозы сопутствующих заболеваний.
Заключение заполняется в
соответствии с рекомендациями о виде курортного лечения и данными, указанными в
путевке на санаторно-курортное лечение.
Санаторно-курортная карта
заверяется подписями лечащего врача, заведующего отделением или председателя ВК
и круглой печатью лечебно-профилактического учреждения.
Обратный талон заполняется
лечащим врачом санаторно-курортной организации для предъявления в
лечебно-профилактическое учреждение, выдавшее санаторно-курортную карту.
На титульном листе обратного
талона проставляется полное наименование санаторно-курортной организации в
соответствии с документом регистрационного учета.
Фамилия, имя, отчество ребенка
заполняются в соответствии с документом, удостоверяющим личность гражданина,
признаваемым на территории Российской Федерации.
Пункт "Диагноз при выписке
из санатория" заполняется в соответствии с МКБ-10 по сведениям медицинской
документации санаторно-курортной организации о формах, стадиях, характере
течения заболевания.
В подпункте "Основное
заболевание или заболевание, являющееся причиной инвалидности" указывается
диагноз основного заболевания, а для детей-инвалидов - диагноз заболевания,
являющегося причиной инвалидности.
В подпункте "Сопутствующие
заболевания" указываются диагнозы сопутствующих заболеваний.
В пункте "Проведено
лечение" указываются сведения санаторной книжки. Если виды лечения или
количество процедур не отвечали соответствующему рекомендованному стандарту
санаторно-курортной помощи, лечащий врач делает отметку с указанием причин в
пункте "Причины отклонения от стандарта санаторно-курортной помощи".
В пункте "Эпикриз"
указываются сведения о полученном больным лечении в санаторно-курортной
организации и его состоянии на момент выписки на основании данных санаторной
книжки, медицинской документации и объективного состояния больного.
Пункты "Результаты
лечения", "Наличие обострений, потребовавших отмену процедур" и
"Рекомендации по дальнейшему лечению" заполняются на основании
данных, указанных в пункте "Эпикриз".
При наличии контакта с
инфекционными больными во время пребывания в санаторно-курортной организации
делается отметка в пункте "Контакты с больными инфекционными
заболеваниями" с указанием даты и диагноза заболевания.
Пункт "Перенесенные
интеркуррентные заболевания и обострение основного и сопутствующих
заболеваний" заполняется на основании данных медицинской документации.
Обратный талон заверяется
подписями лечащего врача, главного врача и круглой печатью санаторно-курортной
организации.