МИНИСТЕРСТВО
ЗДРАВООХРАНЕНИЯ СССР
ПРИКАЗ
31
декабря 1987 г.
N 1338
О
ВВЕДЕНИИ НОВОЙ ФОРМЫ МЕДИЦИНСКОЙ КАРТЫ
АМБУЛАТОРНОГО
БОЛЬНОГО
В целях упрощения ведения
первичной медицинской документации в амбулаторно-поликлинических учреждениях,
обеспечения ее унификации и достоверности
УТВЕРЖДАЮ:
1. Новую форму медицинской
карты амбулаторного больного ф. N 025/у-87 (Приложение 1).
2. Типовую Инструкцию по
ведению новой формы медицинской карты амбулаторного больного - ф. N 025/у-87
(Приложение 2).
3. Список форм первичной
медицинской документации, введенной приказом Минздрава СССР от 04.10.1980 г. N
1030, подлежащий дальнейшему использованию в измененной редакции (Приложение
3).
4. Список форм первичной
медицинской документации, исключенной из перечня форм, утвержденного приказом
Минздрава СССР от 04.10.80 г. N 1030 (Приложение 4).
ПРИКАЗЫВАЮ:
1. Министрам здравоохранения
союзных и автономных республик, руководителям органов здравоохранения:
1.1. Обеспечить с 1 апреля 1988
г. введение новой формы медицинской карты амбулаторного больного во всех
учреждениях здравоохранения, ведущих амбулаторный прием, для чего организовать
их тиражирование в необходимом количестве.
Впредь до издания новой формы
медицинской карты амбулаторного больного вести учет на бланках ф. N 025/у,
утвержденной приказом Минздрава СССР от 04.10.1980 г. N 1030 с необходимыми
дополнениями до полного использования имеющихся запасов бланков.
1.2. Провести инструктаж
руководителей учреждений здравоохранения, врачей амбулаторно-поликлинических
учреждений о порядке ведения новой формы медицинской карты амбулаторного
больного.
1. Осуществлять постоянный контроль
за ведением медицинской документации, качеством лечебно-диагностического
процесса. В случае неуточненного диагноза обязать заведующих отделениями
обеспечить консультацию больных на 3 день заболевания.
2. Главному управлению
лечебно-профилактической помощи Министерства здравоохранения СССР (тов. Калинин
В.И.) в срок до 1 апреля 1988 г. разработать новую форму медицинской карты
амбулаторного больного для наркологических, психоневрологических диспансеров,
подразделений (кабинетов).
3. Управлению медицинской
статистики Минздрава СССР (т. Церковный Г.Ф.) в срок до 1 марта 1988 г.
пересмотреть формы первичной медицинской документации для
амбулаторно-поликлинических учреждений.
4. Министру здравоохранения
Украинской ССР т. Романенко А.Е.:
4.1. Осуществить с 1 июля 1988
г. по 30 декабря 1989 г. эксперимент по внедрению в работу
амбулаторно-поликлинических учреждений г. Львова новой формы медицинской карты
амбулаторного больного с хранением ее на руках у пациента.
4.2. Обеспечить проведение
подготовительной работы и систематического контроля за ходом эксперимента.
5. Директору ВНИИ социальной
гигиены и организации здравоохранения им. Н.А.Семашко т. Овчарову В.К.:
5.1. Включить в план
научно-исследовательских работ тему по апробации новой формы медицинской карты
амбулаторного больного с хранением ее на руках у пациента.
5.2. Разработать порядок
организации медицинской помощи населению в условиях эксперимента и представить
на утверждение в Министерство здравоохранения СССР к 1 апреля 1988 г.
5.3. Осуществить
организационно-методическую и консультативную помощь учреждениям
здравоохранения, участвующим в эксперименте.
5.4. Подвести итоги
эксперимента по внедрению новой формы медицинской карты амбулаторного больного
с хранением ее на руках у пациента и представить результаты в Минздрав СССР до
1 марта 1990 г.
7. Приказ разрешается
размножить в необходимом для работы количестве экземпляров.
8. Считать утратившей силу
Типовую инструкцию по заполнению "Медицинской карты амбулаторного
больного" (ф. N 025/у), утвержденную 20.06.1983 г. N 27-14/70-83.
Контроль за исполнением приказа
возложить на Начальника Главного управления лечебно-профилактической помощи
Минздрава СССР тов. В.И.Калинина.
Министр
здравоохранения СССР
Е.И.ЧАЗОВ
Приложение N 1
к приказу Министерства
здравоохранения СССР
от 31.12.1987 г. N
1338
Медицинская
документация
форма N 025/У-87
УТВЕРЖДЕНА
приказом Минздрава
СССР
от 31.12.1987 г. N
1338
ИНВАЛИД ВОВ
(СА) уд. N
УЧАСТНИК
ВОВ уд. N
Код по ОтКУД
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ СССР
_________________________________________________________
(наименование
лечебно-профилактического учреждения)
МЕДИЦИНСКАЯ
КАРТА АМБУЛАТОРНОГО БОЛЬНОГО
код
больного М Ж
1. Фамилия __________________
2. Имя, отчество _____________________________
3. Дата рождения ____________
4. Тел. дом.____________ сл. _________________
5. Адрес __________________________
6. Место работы (учебы)_________________
7. Прикреплены для
диспансеризации:
7.1. В данном учреждении
___________________________________________________
(номер/название врачебного участка)
7.2. В другом учреждении
___________________________________________________
(наименование ведомства)
СИГНАЛЬНЫЕ ОТМЕТКИ
ГРУППА и Р-ПРИНАДЛЕЖНОСТЬ
КРОВИ _____________________________________________
АЛЛЕРГИЯ
____________________________________________________________________
Тип реакции
_________________________________________________________________
ПЕРЕЛИВАНИЕ КРОВИ (когда,
сколько) __________________________________________
ПРИВИВКИ (когда, какие)
_____________________________________________________
Реакция
_____________________________________________________________________
ХИРУРГИЧЕСКИЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА
_________________________________________________
САХАРНЫЙ ДИАБЕТ _____________________________________________________________
ИНФЕКЦИОННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ
____________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Переписной
эпикриз из медицинской карты <*>
Ф.И.О. _________________
Поступил под наблюдение данной поликлиники в 19.. г.
Состоит под диспансерным
наблюдением: да, нет (подчеркнуть). Группа
диспансерного учета
Наличие и группа инвалидности
_______________________________________________
Диагноз основного заболевания:
______________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Дата его выявления 19.. г.
Сопутствующие заболевания с
датами их выявления _____________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
--------------------------------
<*> - Дополняется
листом уточненных диагнозов.
Результаты важнейших
диагностических исследований
|
Дата
|
Вид
исследования
|
Результат
|
|
|
|
|
Сведения о
госпитализации
|
Дата
|
Место
госпитализации
|
Диагноз
|
Дополнительные
сведения для
врача (особенности течения
заболевания, лечения и пр.)
|
|
|
|
|
|
|
Дата
(число,
месяц,
год)
|
ЛИСТ
ЗАПИСИ ЗАКЛЮЧИТЕЛЬНЫХ (уточненных) ДИАГНОЗОВ
|
Подпись
врача
|
|
заключительные (уточненные) диагнозы
|
впервые
установл.
диагнозы
(отметить
+)
|
в
том числе
установл.
впервые при
профосмотре
(отметить +)
|
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ДАННЫЕ ПРОФ. ОСМОТРОВ
|
Обследование
|
19..
г.
|
19..
г.
|
19..
г.
|
19..
г.
|
19..
г.
|
|
1.
Рост
|
|
|
|
|
|
|
2.
Масса тела
|
|
|
|
|
|
|
3.
Острота зрения
|
|
|
|
|
|
|
4.
Внутриглазное давление
|
|
|
|
|
|
|
5.
Острота слуха
|
|
|
|
|
|
|
6.
Пневмотахометрия
|
|
|
|
|
|
|
7.
Артериальное давление
|
|
|
|
|
|
|
8.
ЭКГ
|
|
|
|
|
|
|
9.
Осмотр полости рта
(состояние зубов)
|
|
|
|
|
|
|
10.
Анализ крови:
|
|
|
|
|
|
|
СОЭ
НВ
сахар
|
|
|
|
|
|
|
11.
Анализ мочи:
на белок
|
|
|
|
|
|
|
12.
Флюорография
|
|
|
|
|
|
|
13.
Маммография
|
|
|
|
|
|
|
14.
Гинекологический осмотр
со взятием мазка
|
|
|
|
|
|
|
15.
Пальцевое исследование
прямой кишки
|
|
|
|
|
|
ЛИСТ
ЗАПИСИ НАЗНАЧЕНИЯ НАРКОТИЧЕСКИХ
ЛЕКАРСТВЕННЫХ
СРЕДСТВ И
ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ, СПОСОБНЫХ
ВЫЗВАТЬ БОЛЕЗНЕННОЕ
ПРИСТРАСТИЕ
|
Дата
|
Наименование
лекарственного средства
|
Дозировка
|
Фамилия
врача
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ОСМОТР
ТЕРАПЕВТА (первичный)
Дата _________________ Жалобы:
_____________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
Анамнез:
___________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
Кожные покровы: обычные
____________________________________________________
Лимфатические узлы:
________________________________________________________
Суставы: (не) изменены
_____________________________________________________
Зев: чистый, гиперемированный.
Миндалины: обычные, рыхлые, увеличены,
уменьшены.
Число дыханий ... в мин. В
легких: дыхание везикулярное, .... многочисленные,
(сухие, жужжащие, свистящие,
влажные, ... звонкие). Притупление перкуторного
звука в области
_____________________________________________________________
Тоны сердца: чистые, ясные,
приглушенные, (I, II), акцент II т. на аорте; шум
систолический - на верхушке
во II межреберье справа, диастолический - на
верхушке, в точке Боткина: III
и IV тоны на верхушке. АД сидя ..., лежа ... .
Пульс _______________ уд. в
мин., ..... ритмичный, наполнения и напряжения
удовлетворительного, хорошего,
напряж. ________________________
Язык: чистый, влажный,
обложен белым, желтовато-белым налетом, живот мягкий,
вздут; при пальпации - разлитая,
ограниченная болезненность в эпигастрии, в
средней и нижней трети
живота (справа, слева, по средней линии), в правом
подреберье, зоне Шоффара
__________
Мышечная защита
_____________________________________________________________
Печень не пальпируется,
выступает из подреберья на ... см. Край ...
уплотненный, ...... болезненный.
Стул: нормальный,
неустойчивый. Запоры, спастический, атонический.
Мочеиспускание нормальное,
болезненно, учащенное.
Отеки
Дополнительные данные:
______________________________________________________
Диагноз
_____________________________________________________________________
_____________________ Группа
"Д" наблюдения (Д1, Д2, Д3) ____________________
┌───────────────────────────────────┬────────────────────────────────────────┐
│
Назначения │ Обследование │
├───────────────────────────────────┼────────────────────────────────────────┤
│
│ │
│
│ │
│
│ │
│
│ │
│
│ │
│
│ │
└───────────────────────────────────┴────────────────────────────────────────┘
Б/л N _______________________
Срок ______________________________
Активное посещение
_____________________ Повторная явка _____________________
Врач
_____________________________________
ЭТАПНЫЙ ЭПИКРИЗ НА ВКК
Дата ________________ на
б/листе с __________ по __________ дней ____________
Диагноз
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Динамика состояния и
проводимое лечение _____________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Нуждается в продлении б/листка
до "....." 19.. г.
Врач
_____________________________
КОНСУЛЬТАЦИЯ ЗАВ. ОТДЕЛЕНИЕМ
Дата ___________________
Данные осмотра _____________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Диагноз
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Рекомендации лечащему врачу
_________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Экспертное решение: б-лист продлен
с _____________ по _______________________
Зав. отделением _________________________________
ОСМОТР
КАРДИОЛОГА (первичный)
Дата _______________ Жалобы
_________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Анамнез
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Кожные покровы: обычные
________________ окраска ____________________________
влажность
____________________________ отечность ____________________________
Лимфатические узлы
__________________________________________________________
Суставы: (не) изменены
_______________ (без) болезненные ______ цвет ________
конфигурация сохранена (нет)
_______________ отечность ______________________
контрактура, анкилоз
________________________________________________________
Зев
_________________________________ Миндалины _____________________________
Легкие: дыхание везикулярное,
хрипы (сухие, влажные, .... звонкие) __________
Сердечно-сосудистая система:
границы сердца _________________________________
Пульс ____ уд. в мин. (не)
ритмичный, наполнения (не) удовлетворительного ___
хорошего, ___________
напряжен, верхушечный толчок __________________________
Тоны _______________ Акцент
тона на ______________ Шумы _____________________
над крупными сосудами ____ АД:
сидя ____ лежа ____ левая рука ____ правая ___
Печень _________ выступает из
подреберья на ___ см., _____ уплотнена ________
Селезенка __________________
Почки __________________________________________
С-м Пастернацкого ___________________
Мочеиспускание __________ Стул ________
Диагноз
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
__________________________________________
Группа "Д" наблюдения (Д1, Д2, Д3)
───────────────────────────────────┬─────────────────────────────────────────
Назначения │ Обследование
│
│
│
│
│
│
───────────────────────────────────┴─────────────────────────────────────────
Б/л N ________ Срок
_______________ Активное посещение ______________________
Врач
_______________________ Явка в поликлинику __________________________
ОСМОТР
РЕВМАТОЛОГА (первичный)
Дата _______________ Жалобы
_________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Анамнез
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Кожные покровы: обычные
________________ окраска ____________________________
влажность _________________
отечность ___________ Лимфатические узлы ________
Суставы: (не) изменены
_______________ (без) болезненные ______ цвет ________
конфигурация сохранена (нет)
_______________ отечность ______________________
Нарушение функции сустава
___________________________________________________
Зев _________________
Миндалины ___________Легкие: __________________________
Сердечно-сосудистая система:
границы сердца _________________________________
Пульс ____ уд. в мин. (не)
ритмичный, наполнения (не) удовлетворительного ___
хорошего, ___________
напряжен, верхушечный толчок __________________________
Тоны __________ Акцент
________тона на ______________ Шумы __________________
над крупными сосудами ____ АД:
сидя ____ лежа ____ левая рука ____ правая ___
Печень ___________ выступает
из подреберья на ______ см., __________уплотнена
Болезненность
________________Селезенка______________ Почки _________________
С-м Пастернацкого
___________________ Мочеиспускание __________ Стул ________
Диагноз
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
__________________________________________
Группа "Д" наблюдения (Д1, Д2, Д3)
───────────────────────────────────┬─────────────────────────────────────────
Назначения │ Обследование
│
│
│
│
│
│
───────────────────────────────────┴─────────────────────────────────────────
Б/л N ________ Срок _______________
Активное посещение ______________________
Врач
_______________________ Явка в поликлинику __________________________
ОСМОТР
ЭНДОКРИНОЛОГА (первичный)
Дата _______________ Жалобы
_________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Анамнез
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Телосложение ____________ рост
______________ см., вес __________________ кг.
тонус мускулатуры
______________________ степень ожирения ___________________
Кожные покровы: обычные,
тургор ______, окраска кожи и слизистых оболочек ___
__________ влажность
_____________, пигментация __________, отеки ___________
Вторичные половые признаки:
соответствуют полу и возрасту, недоразвиты,
преждевременно развиты,
либидо, половое оволосение, менструальный цикл ______
Щитовидная железа: без
изменений, увеличение I, II, III, IV ст., консистенция
____, подвижность ______,
болезненность ______, узлы ______, тахикардия ____,
похудание _______, дрожание
рук _________ экзофтальм, симптом Грефе и др. ___
Отеки лица и конечностей
_______, сухость кожи ______, зябкость ______,
сонливость ________, запоры
__________. Легкие: дыхание везикулярное ________
хрипы (сухие, влажные,
звонкие) _____________________________________________
Сердечно-сосудистая система:
тоны сердца _________, шум _____________________
АД ____________ мм рт. ст.
Пульс __________ уд. в мин., (не) ритмичный ______
Живот: мягкий,
___________________, болезненный _____________________________
Печень
_________________________ Селезенка __________________________________
Нервно-психический статус
___________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Дополнительные данные
_______________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Диагноз
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
───────────────────────────────────┬─────────────────────────────────────────
Назначения │ Обследование
│
│
│
│
│
│
───────────────────────────────────┴─────────────────────────────────────────
Б/л N ________ Срок _____
Активное посещение ________ Повторная явка ________
Врач
_____________________________________________________________________
ОСМОТР
ОТОЛАРИНГОЛОГА (первичный)
Дата _______________ Жалобы
_________________________________________________
Анамнез
_____________________________________________________________________
Носовое дыхание
_____________________________________________________________
Полость носа: без изменений;
содержит ____________________________ отделяемое
слизистая ________ цвета,
отечна (нет), гиперемирована, атрофирована; _______
полипы: имеются, отсутствуют,
носовые раковины ______________________________
носовая перегородка: без
изменений, искривлена (умеренно, резко), вправо,
влево
_______________________________________________________________________
Носоглотка: без изменений
___________________________________________________
аденоиды 1, 2, 3 ст.; другие
образования ____________________________________
Глотка: без изменений,
слизистая ____________________________________________
Миндалины (Д, С)
______________________ Лимфатические узлы __________________
Голосовая функция
___________________________________________________________
Гортань: без изменений
______________________________________________________
Уши: без изменений; наружное
ухо (Д, С) _____________________________________
слуховой проход (Д,С)
_______________________________________________________
барабанная перепонка: без
изменений (Д,С) ___________________________________
слух: ш.р. Д _______ м, С
__________ м; р.р. Д _______ м, С ______ м.________
Камертональное исследование
_______________ Вестибулярные функции ___________
Дополнительные данные
_______________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Проводимые манипуляции
______________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Диагноз
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
───────────────────────────────────┬─────────────────────────────────────────
Назначения │ Обследование
│
│
│
│
│
│
───────────────────────────────────┴─────────────────────────────────────────
Б/л N ________ Срок
_______________ Активное посещение ______________________
Врач
_______________________ Явка в поликлинику __________________________
ОСМОТР ОКУЛИСТА (первичный)
Дата _______________ Жалобы
_________________________________________________
Анамнез
_____________________________________________________________________
Острота Правый
глаз Левый глаз
зрения
без корр. _______ с корр.
_______ без корр. ______ с корр. ________
Орбита, положение глаз,
двигательный аппарат: норма (Д,С) ___________________
_____________________________________________________________________________
Веки: норма (Д,С); ресничный
край: утолщен, чешуйки, язвочки, трихиаз (Д,С);
конъюнктива век: норма, гиперемирована
(Д,С); отделяемое: нет, немного;
слизистое, гнойное,
пенистое (Д,С) ____________________________________
Слезные органы: норма (Д,С);
проходимость: активная, пассивная (Д,С)
Склера: норма (Д,С),
конъюнктивальная, смешанная (Д,С) ______________________
Роговица: прозрачная,
помутнение (Д,С) ______________________________________
Передняя камера: мелкая,
глубокая, неравномерная (Д,С): влага ... прозрачная
(Д,С);
Радужка: норма (Д,С)
___________________ зрачок: норма (Д,С) ________________
Хрусталик: прозрачен (Д,С),
мутный частично, спицы, полностью (Д,С) _________
Стекловидное тело: прозрачно
(Д,С), муть диффузная, плавающая, грубая, тонкая
(Д,С) _________________
Глазное дно: зрительный нерв (Д,С) __________________
сосуды (Д,С)
__________________ сетчатка (Д,С) ______________________________
Поле зрения: норма, изменено
(см. схему) ____________________________________
Внутриглазное давление
______________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Проводимые манипуляции
______________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Диагноз:
____________________________________________________________________
──────────────────────────────────────┬──────────────────────────────────────
Назначения │ Обследование
│
│ Схема полей зрения
│
│
│
│
──────────────────────────────────────┴──────────────────────────────────────
Б/л N
_______________________________ Сроки _____________________
Активное посещение
_______________________ Явка в поликлинику _______________
Врач
_____________________
ОСМОТР
НЕВРОПАТОЛОГА (первичный)
Дата _______________ Жалобы
_________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Анамнез
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Статус ______________ АД
________________ мм.рт. ст. Пульс __________ уд. в м
Сознание: ясное, оглушенность,
сопор, кома __________________________________
Зрачки равные, анизокория (Д,С).
Диплопия нет, есть. Движение глазных яблок в
полном объеме, огранич.
вверх, в стороны. Реакция на свет: живая, вялая,
отсутствует
_________________________________________________________________
5-я пара: точки выхода
болезненны Д-1, 2, 3. С-1, 2, 3 ______________________
7-я пара: лицо симметричное,
асимметричное, парез периферический, центральный
(Д,С)
_______________________________________________________________________
8-я пара: нистагм, шум в
ушах, слух нормальный, снижен, отсутствует,
головокружение, системное,
несистемное ______________________________________
9-10 пары: глотание
нормальное, поперхивание, пища выливается через нос,
голос осиплый, гнусавый,
афония _____________________________________________
12-я пара: язык отклоняется
вправо, влево. Гипотрофия Д _____ С ____ половины
Менингеальные симптомы: нет,
есть; ригидность затылочных мышц, с-м Кернига,
Чувствительность: гипестезия,
анестезия, гиперстезия, Брудзинского __________
Рефлексы: с конечностей
верхних _____________ нижних ________________________
Патологические знаки: нет,
есть _____________________________________________
_____________________________________________________________________________
Координация: норма, в позе Ромберга
пошатывается, падает вправо; влево;
промахивается при
пальценосовой пробе Д _______ С ________ Атаксия __________
Афазия: моторная, сенсорная, амнестическая.
Апраксия, астериогноз ___________
Расстройства движений: нет,
есть. Гимиплегия __________ Параплегия __________
Тетраплегия _______ Моноплегия
______ Гемипарез ________ Парапарез ________
Тетрапарез
____________________________ Монопарез ___________________________
Вегетативная нервная система:
дермографизм розовый, красный, белый, широкий,
узкий, быстро исчезающий, гипергидроз
ладоней, стоп _________________________
Эмоциональная сфера:
эмоционально лабилен, загруженность, вялость, аданамия;
Периферическая нервная
система: симптом Лассега _____________________________
симптом Нери _________;
симптом посадки ____________ и др. симптомы _________
Состояние мышц спины
______________, объем движений позвоночника ____________
_____________________________________________________________________________
Проводимые манипуляции:
_____________________________________________________
Диагноз
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
───────────────────────────────────┬─────────────────────────────────────────
Назначения │ Обследование
│
│
│
│
│
│
───────────────────────────────────┴─────────────────────────────────────────
Б/л N ________ Срок
_______________ Активное посещение ______________________
Врач
_______________________ Повторная явка ______________________________
ОСМОТР ХИРУРГА (первичный)
Дата _______________ Жалобы
_________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Анамнез
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Кожные покровы
______________________________________________________________
Лимфатические узлы
__________________________________________________________
Органы движения: верхние
конечности _________________________________________
нижние конечности ___________
(цвет, перемежающая хромота, температура кожных
покровов, пульсация,
сосудистая система) ____________________________________
Суставы: (не) изменены
______________________________________________________
Язык: чистый, обложен,
влажный, сухой _______________________________________
Живот: мягкий, вздут, при
пальпации болезненность разлитая, ограниченная ____
_____________________________________________________________________________
Мышечная защита: ____________________________________________________________
Печень: (не) пальпируется
___________________________________________________
Стул: нормальный,
неустойчивый, запоры ______________________________________
Прямая кишка: (выделения,
геморроидальные узлы, инфильтрация, пальцевое
обследование, пальпация обл.
копчика) _______________________________________
Дополнительные данные
_______________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Проводимые манипуляции
______________________________________________________
Диагноз
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
───────────────────────────────────┬─────────────────────────────────────────
Назначения │ Обследование
│
│
│
│
│
│
───────────────────────────────────┴─────────────────────────────────────────
Б/л N ________________________
Срок _________________________________
Активное посещение
________________ Явка в поликлинику _____________________
Врач
_______________________
ОСМОТР УРОЛОГА (первичный)
Дата _______________ Жалобы
_________________________________________________
Анамнез
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Объективные данные: язык
________________________, живот ____________________
почки
_____________________________, мочевой пузырь _________________________
Наружные половые органы
_____________________________________________________
Выделения
______________________ моча _________________ простата ____________
Анализ мочи
________________________ крови __________________________________
Инструментальное обследование
_______________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Диагноз
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Назначение
__________________________________________________________________
Б/л N _________________ Срок
__________________ Подпись врача _______________
ПОВТОРНЫЙ
ОСМОТР
─────────────────────────────────────────┬──────────────────────────────────
Дата
_________________________ │ Обследование
│ и лечение:
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
─────────────────────────────────────────┴──────────────────────────────────
ВКЛАДЫШ для
больного гриппом, ОРЗ, ангиной (первичное)
Дата _________________ В
поликлинике, на дому (подчеркнуть)
Жалобы: головная боль, озноб,
насморк, боли в
глазах, в груди, мышцах,
кашель, боль в горле Лечение:
умеренная, сильная, небольшая,
слабость ______ (Режим: постельный, домашний,
Начало: внезапное,
постепенное, после амбулаторный)
переохлаждения.
Объективные данные:
_________ град. С, Пульс
________ АД _________
Общее
состояние: удовлетворит.,
ср. тяжести, тяжелое.
Миндалины: набухли,
гиперемированы, налеты
_______________________
Кожа: сухая, влажная, чистая
_________________
Лимфоузлы
____________________________________
Сердце: тоны ясные,
приглушены, глухие _______
Легкие: дыхание везикулярное,
жесткое, хрипы
(сухие, влажные, звонкие)
____________________
Живот: мягкий,
безболезненный, болезненный,
стул
_________________________________________
Диагноз: основной
____________________________ Б/л N ______________________
______________________________________________
с _____ по ______ 19.. г.
Сопутствующий
________________________________
Активное посещение, явка в
поликлинику:
Врач
___________________ (фамилия) Дата ________________________
Повторное посещение (в
поликлинике, на дому) "..." _________________ 19.. г.
Жалобы
_______________________________________ Лечение ______________________
______________________________________________
______________________________
Общее состояние
______________________________ ______________________________
Т ________град. С Пульс
________ А/Д _________ ______________________________
Объективно:
_________________________________ ______________________________
______________________________________________
______________________________
______________________________________________
Обследование _________________
Диагноз ______________________________________
______________________________
Б/л с _______ по
________________ 19 .. г. Консультация _________________
Врач
_________________________________________ ______________________________
______________________________
Повторное посещение (в
поликлинике, на дому) "..." _________________ 19..г.
Жалобы
_______________________________________ Лечение ______________________
______________________________________________
______________________________
Общее состояние
______________________________ ______________________________
Т ________град. С Пульс
________ А/Д _________ ______________________________
Объективно:
_________________________________ ______________________________
______________________________________________
Обследование _________________
Диагноз
______________________________________ ______________________________
Б/л с _______ по
________________ 19 .. г. Консультация _________________
Врач
_________________________________________ ______________________________
______________________________
ПОВТОРНЫЙ ОСМОТР
─────────────────────────────────────────┬──────────────────────────────────
Дата
_________________________ │ Обследование
│ и лечение:
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
─────────────────────────────────────────┴──────────────────────────────────
ПОВТОРНЫЙ ОСМОТР
─────────────────────────────────────────┬──────────────────────────────────
Дата
_________________________ │ Обследование
│ и лечение:
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
─────────────────────────────────────────┴──────────────────────────────────
ПОВТОРНЫЙ ОСМОТР
─────────────────────────────────────────┬──────────────────────────────────
Дата
_________________________ │ Обследование
│ и лечение:
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
─────────────────────────────────────────┴──────────────────────────────────
Приложение N 2
к приказу Министерства
здравоохранения СССР
от 31.12.1987 г. N
1338
ИНСТРУКЦИЯ
ПО
ВЕДЕНИЮ НОВОЙ ФОРМЫ МЕДИЦИНСКОЙ КАРТЫ
АМБУЛАТОРНОГО
БОЛЬНОГО N 025/У-87
Медицинская карта амбулаторного
больного является основным документом, отражающим состояние здоровья пациента,
и заполняется на всех впервые обратившихся в данное лечебное учреждение.
На каждого больного в
поликлинике ведется одна медицинская карта, независимо от того, лечится ли он у
одного или нескольких врачей.
Карта заполняется во всех
учреждениях, ведущих амбулаторный прием, общих и специализированных, городских
и сельских, врачебных здравпунктах.
Примечание:
1. Медицинская карта
амбулаторного больного заполняется:
- в противотуберкулезных
учреждениях - на первично обратившихся и консультативных больных; на
контингенты, взятые на учет противотуберкулезным учреждением, заполняется
медицинская карта больного туберкулезом (ф. N 081/у);
- в кожно-венерологических
учреждениях - на больных кожными болезнями и больных, направленных на
консультацию; на больных венерическими болезнями заполняется карта больного
венерическими заболеваниями (ф. N 065/у), на больных грибковыми болезнями -
медицинская карта больного грибковым заболеванием (ф. N 065-1/у);
- в женских консультациях - на
гинекологических больных и женщин, обратившихся по поводу прерывания беременности;
на беременных и родильниц заполняется индивидуальная карта беременной и
родильницы (ф. N 111/у).
2. На фельдшерско-акушерских
пунктах и здравпунктах вместо медицинской карты амбулаторного больного ведется
журнал регистрации амбулаторных больных (ф. N 074/у).
При одновременном введении
новых медицинских карт в работу амбулаторно-поликлинических учреждений к
заполнению ее лицевой стороны (паспортные данные) привлекаются все медицинские
регистраторы, участковые медицинские сестры и медицинские сестры
врачей-специалистов. Руководит всей работой главная медицинская сестра, а по
терапевтическим отделениям - старшие медицинские сестры.
Медицинская карта амбулаторного
больного состоит из бланков для долговременной информации и бланков для
оперативной информации. Бланки долговременной информации включают сигнальные
отметки, лист записи заключительных диагнозов, данные профилактических осмотров
и лист записи назначения наркотических лекарственных средств. Они заранее
крепятся (в типографии) к твердой обложке медицинской карты. Бланки оперативной
информации включают формализованные вкладыши для записи первого обращения
пациента к следующим специалистам: участковому терапевту, кардиологу,
ревматологу, эндокринологу, хирургу, урологу, невропатологу, отоларингологу,
окулисту, а также вкладыши для больного гриппом, ОРЗ, ангиной, для записи
консультации зав. отделением, этапный эпикриз на ВКК, вкладыш повторного
посещения. Бланки оперативной информации подклеиваются к гребешку амбулаторной
карты в заполненном виде по мере обращения пациента к специалистам на
амбулаторном приеме и на дому.
Долговременная
информация о больном.
Бланк "Сигнальные
отметки" заполняется врачом любой специальности при наличии или
обнаружении признаков, перечисленных в данном листе. Внесенные данные
подтверждаются подписью врача и печатью.
"Лист записи
заключительных (уточненных) диагнозов" заполняется врачами всех
специальностей на каждое заболевание, по поводу которого больной обратился в
данное учреждение в отчетном году. Заболевание, обнаруженное у больного впервые
в жизни, считается впервые выявленным и отмечается знаком "+" (плюс).
При этом, если заболевание установлено при обращении по поводу заболевания, то
знак "+" проставляется в 3 графу; если заболевание выявлено при профосмотре,
то знак "+" проставляется в 4 графу. Заболевания, которые могут
возникнуть заново несколько раз (ангина, грипп, ОРЗ, пневмония, травма и т.д.)
всякий раз считаются впервые выявленными и отмечаются знаком "+"
(плюс). Хроническое заболевание, с которым больной обращался в предыдущие годы,
в случае обращения с ним в отчетном году вновь вносится в лист, но со знаком
"-" (минус).
В случаях, когда врач не может
поставить точный диагноз при первом обращении больного, на странице текущих
наблюдений записывается предполагаемый диагноз, в лист для записи уточненных
диагнозов вносится только дата первого посещения. Диагноз вписывается после его
уточнения.
В случае, когда поставленный и
записанный на "лист" диагноз заменяется другим, неправильный диагноз
зачеркивается и вписывается новый диагноз без изменения даты первого обращения.
Если у больного одновременно
или последовательно обнаружено несколько заболеваний, этиологически не
связанных друг с другом, то все они выносятся на "лист".
Бланк "Данные проф.
осмотров" заполняется во время проведения ежегодных профилактических
осмотров. Он рассчитан на 5 лет. Обследование проводится по 15 признакам (рост,
масса тела, острота зрения, внутриглазное давление, острота слуха, пневмотахометрия,
артериальное давление, ЭКГ, осмотр полости рта, анализ крови, анализ мочи,
флюорография, маммография, гинекологический осмотр со взятием мазка, пальцевое
исследование прямой кишки). Результаты обследования вносятся в графу текущего
года в том кабинете, где проведен соответствующий осмотр или исследования
пациента.
В лист записи назначения
наркотических лекарственных средств и лекарственных средств, способных вызвать
болезненное пристрастие, вносятся все записи о назначенных врачами поликлиники
(вне зависимости от специальности) всех наркотических лекарственных средств и
всех других лекарственных средств, способных вызвать болезненное пристрастие
(их список объявляется информационными письмами Минздрава СССР, Министерств
здравоохранения союзных и автономных республик, заведующими краевыми, областными
отделами здравоохранения).
Контроль за обоснованностью
прописывания указанных лекарственных средств (п. 3.5. приказа Минздрава СССР от
29 января 1987 г. N 149-ДСП) возложен на главных врачей
лечебно-профилактических учреждений.
Во всех случаях должны быть
четко заполнены все графы бланка и скреплены подписью врача.
Оперативная
информация.
Вкладыши "Осмотр
терапевта", "Вкладыши для больного гриппом, ОРЗ, ангиной",
"Осмотр кардиолога", "Осмотр ревматолога", "Осмотр
эндокринолога" заполняются при первичном обращении к врачам
терапевтического профиля. При обследовании больного или проведении профосмотра
следует придерживаться того плана, который имеется в бланке. По каждому
признаку - норма подчеркивается, а патология вносится в соответствующую графу.
При повторном обращении пациента заполняется "Повторный осмотр". При
записи результатов повторного осмотра вносится только динамика изменения
состояния больного, данные обследования, лечения и экспертизы трудоспособности.
Все указанные вкладыши последовательно по мере обращения больного подклеиваются
к обложке медицинской карты.
Вкладыш "Этапный эпикриз
на ВКК" заполняется лечащим врачом для решения вопросов экспертизы
временной нетрудоспособности. Обратная сторона этого вкладыша предназначена для
"Консультации заведующего отделением", который вносит в него
рекомендации по поводу дополнительного обследования, диагноза, лечения,
восстановительной терапии, экспертизы трудоспособности и трудоустройства.
Вкладыши "Осмотр
хирурга", "Осмотр отоларинголога", "Осмотр окулиста",
"Осмотр невропатолога", "Осмотр уролога" заполняются при
первичном обращении к врачам-специалистам. Они заполняются аналогично
вкладышам, описанным для врачей терапевтического профиля. Записи о повторном
посещении проводятся на дополнительные бланки "Повторный осмотр".
В медицинскую карту
подклеиваются результаты анализов и обследования, заключительные эпикризы
стационарного лечения.
Вкладыш "Переписной
эпикриз из медицинской карты" предназначен для внесения сведений о больном
при заведении новой утвержденной формы медицинской карты амбулаторного
больного, а также при оформлении медицинской карты на хранение в архив. Он
дополняется листом уточненных диагнозов.
В случае госпитализации
больного в стационар, объединенный с поликлиникой, карта передается в стационар
и хранится в медицинской карте стационарного больного. После выписки больного
из стационара или его смерти медицинская карта амбулаторного больного с
эпикризом лечащего врача стационара возвращается в поликлинику. В случае смерти
больного одновременно с выдачей врачебного свидетельства о смерти в карте
проводится запись о дате и причине смерти. Медицинские карты умерших изымаются
из действующей картотеки и передаются в архив лечебного учреждения.
Начальник Главного
управления
лечебно-профилактической
помощи
В.И.КАЛИНИН
Приложение N 3
к приказу Министерства
здравоохранения СССР
от 31.12.1987 г. N
1338
СПИСОК ФОРМ
ПЕРВИЧНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ
ДОКУМЕНТАЦИИ,
ВВЕДЕННОЙ ПРИКАЗОМ
МИНЗДРАВА СССР
04.10.1980 г. N 1030,
ПОДЛЕЖАЩЕЙ ДАЛЬНЕЙШЕМУ
ИСПОЛЬЗОВАНИЮ
В ИЗМЕНЕННОЙ РЕДАКЦИИ
|
Наименование
формы
|
N
формы
|
Вид
документа
|
Срок
хранения
|
|
1.
Медицинская карта амбулатор-
ного больного
|
025/у-87
|
тетрадь
в
обложке.
|
5
лет
|
Приложение N 4
к приказу Министерства
здравоохранения СССР
от 31.12.1987 г. N
1338
СПИСОК
ФОРМ ПЕРВИЧНОЙ
МЕДИЦИНСКОЙ ДОКУМЕНТАЦИИ, ИСКЛЮЧЕННОЙ
ИЗ ПЕРЕЧНЯ ФОРМ,
УТВЕРЖДЕННОГО ПРИКАЗОМ МИНЗДРАВА СССР
ОТ 04.10.1980 г. N
1030
1. "Медицинская карта
амбулаторного больного" - ф. N 025/у.