ПРАВИТЕЛЬСТВО МОСКВЫ
ПОСТАНОВЛЕНИЕ
26 февраля 2002 г.
N 141-ПП
ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ПРАВИЛ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО
СТРАХОВАНИЯ НАСЕЛЕНИЯ ГОРОДА МОСКВЫ
(в ред. Постановления Правительства Москвы
от 25.11.2003 N 980-ПП)
Во исполнение постановления Правительства Москвы от 22 января
2002 года N 62-ПП "О выполнении Программы обеспечения медицинской
помощью населения г. Москвы на 2000-2001 гг. и мерах по охране
здоровья москвичей в 2002-2003 гг." в соответствии с
постановлением Верховного Совета Российской Федерации от 24
февраля 1993 года N 4543-1 "О порядке финансирования обязательного
медицинского страхования граждан на 1993 год" и в целях
дальнейшего развития системы городского здравоохранения,
совершенствования организации и финансирования медицинской помощи,
предоставляемой населению по Московской городской программе
обязательного медицинского страхования, Правительство Москвы
постановляет:
1. Утвердить Правила обязательного медицинского страхования
населения города Москвы (приложение).
2. Московскому городскому фонду обязательного медицинского
страхования (МГФОМС) и Комитету здравоохранения Москвы привести
нормативные документы, регламентирующие деятельность системы
обязательного медицинского страхования, в соответствие с Правилами
обязательного медицинского страхования населения города Москвы,
утвержденными настоящим постановлением.
3. Считать утратившим силу постановление Правительства Москвы
от 9 февраля 1999 года N 96 "Об утверждении Правил обязательного
медицинского страхования населения г. Москвы".
4. Настоящее постановление подлежит опубликованию в
официальных изданиях Правительства Москвы.
5. Контроль за выполнением настоящего постановления возложить
на первого заместителя Мэра Москвы в Правительстве Москвы Швецову
Л.И.
Мэр Москвы
Ю.М.ЛУЖКОВ
Приложение
к постановлению
Правительства Москвы
от 26 февраля 2002 г. N 141-ПП
ПРАВИЛА
ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ НАСЕЛЕНИЯ
ГОРОДА МОСКВЫ
(в ред. Постановления Правительства Москвы
от 25.11.2003 N 980-ПП)
1. Общие положения
1.1. Правила обязательного медицинского страхования населения
города Москвы (далее - Правила) разработаны в соответствии с
Законом Российской Федерации от 28 июня 1991 года N 1499-1 "О
медицинском страховании граждан в Российской Федерации",
Федеральным законом от 16 июля 1999 года N 165-ФЗ "Об основах
обязательного социального страхования" и иными правовыми актами и
распорядительными документами, действующими в системе
обязательного медицинского страхования (далее - ОМС).
1.2. Настоящие Правила регулируют правоотношения в системе ОМС
города Москвы.
1.3. В соответствии с Законом Российской Федерации от 28 июня
1991 года N 1499-1 "О медицинском страховании граждан в Российской
Федерации" населению города Москвы гарантируются предоставление
медицинской помощи и ее оплата через систему ОМС в объеме и на
условиях Московской городской программы ОМС.
Московская городская программа ОМС предусматривает виды и
условия оказания медицинской и лекарственной помощи, перечень
медицинских учреждений и страховых медицинских организаций,
участвующих в реализации программы ОМС, а также Московский
городской реестр медицинских услуг в системе ОМС.
Московский городской реестр медицинских услуг в системе ОМС,
тарифы на медицинские услуги и стандарты стационарной медицинской
помощи утверждаются в соответствии с Генеральным соглашением о
тарифах на медицинские услуги, предоставляемые по Московской
городской программе ОМС, Комиссией по тарифам на услуги в системе
ОМС в установленном порядке.
1.4. В качестве субъектов ОМС выступают: гражданин,
страхователь, страховая медицинская организация и медицинское
учреждение. Реализацию государственной политики в области
обязательного медицинского страхования в городе Москве
обеспечивает Московский городской фонд ОМС (далее - МГФОМС).
1.5. При обязательном медицинском страховании населения города
Москвы страхователем неработающего населения является
Правительство Москвы; страхователями работающего населения
являются предприятия, учреждения, организации, самозанятые
граждане и иные хозяйствующие субъекты, зарегистрированные в
установленном порядке в городе Москве (далее - предприятия).
1.6. Страховыми медицинскими организациями (далее - СМО),
осуществляющими обязательное медицинское страхование, могут
выступать юридические лица, являющиеся самостоятельными
хозяйствующими субъектами с любыми предусмотренными
законодательством Российской Федерации формами собственности,
имеющие государственную лицензию на право заниматься обязательным
медицинским страхованием и организующие свою деятельность в
соответствии с действующим законодательством Российской Федерации.
СМО осуществляют обязательное медицинское страхование на
некоммерческой основе.
2. Взаимоотношения МГФОМС со страхователем
2.1. МГФОМС является самостоятельным государственным
некоммерческим финансово-кредитным учреждением, образуемым для
аккумулирования поступающих страховых взносов и иных финансовых
средств, определенных Положением о МГФОМС, обеспечения финансовой
стабильности, всеобщности государственной системы обязательного
медицинского страхования и выравнивания финансовых ресурсов на
проведение ОМС.
2.2. Страхователи, расположенные на территории города Москвы,
регистрируются в этом качестве и уплачивают страховые взносы на
обязательное медицинское страхование, пени и штрафы в порядке,
установленном действующим законодательством.
2.3. Финансирование Московской городской программы ОМС
определяется с учетом поступления страховых взносов на
обязательное медицинское страхование населения города Москвы от
страхователей.
В случае изменения финансового обеспечения системы ОМС в
городе Москве правление МГФОМС вправе обратиться в Правительство
Москвы с предложениями об изменении Московской городской программы
ОМС.
2.4. МГФОМС обеспечивает всеобщность обязательного
медицинского страхования на территории города Москвы.
3. Взаимоотношения страхователя и страховой
медицинской организации
3.1. Взаимоотношения страхователя и СМО определяются договором
обязательного медицинского страхования в форме договора
взаимодействия МГФОМС, страхователя и страховой медицинской
организации.
3.2. Договор страхования (взаимодействия) предусматривает
обязательства СМО при наступлении страхового случая. Страховым
случаем является обращение застрахованного в медицинское
учреждение с целью получения медицинской помощи, предусмотренной
программой ОМС.
3.3. Максимальная ответственность СМО по индивидуальному риску
(стоимость медицинской помощи, оказанной конкретному лицу в
течение срока действия договора) не определяется.
3.4. Договор страхования (взаимодействия) может быть
расторгнут сторонами досрочно по основаниям и в сроки,
предусмотренным в договоре, а также при расторжении договора между
СМО и МГФОМС.
4. Взаимоотношения МГФОМС и страховых
медицинских организаций
4.1. Финансирование обязательного медицинского страхования
осуществляется по дифференцированным подушевым нормативам,
определяемым на основе Временного порядка финансового
взаимодействия и расходования средств в системе обязательного
медицинского страхования, утвержденного Федеральным фондом
обязательного медицинского страхования по согласованию с Минфином
России и Минздравом России.
4.2. Договор о финансировании обязательного медицинского
страхования регулирует взаимоотношения МГФОМС и СМО.
Для исполнения договоров о финансировании обязательного
медицинского страхования необходимо Соглашение о порядке
управления счетом ОМС, заключаемое МГФОМС, банковским учреждением
и СМО.
МГФОМС осуществляет финансирование СМО в соответствии с
Порядком финансового взаимодействия в системе ОМС города Москвы,
утверждаемым Правлением МГФОМС, и на основании договоров о
финансировании обязательного медицинского страхования по
дифференцированным среднедушевым нормативам.
МГФОМС перечисляет страховые платежи на счет ОМС, открытый
страховой медицинской организацией в соответствии с Соглашением о
порядке управления счетом ОМС.
4.3. В соответствии с договором о финансировании обязательного
медицинского страхования при недостатке у СМО средств для оплаты
медицинской помощи в рамках Московской городской программы
обязательного медицинского страхования она обращается в МГФОМС за
субвенциями.
4.4. При нарушении страховой медицинской организацией
требований Правил обязательного медицинского страхования населения
города Москвы в части оплаты медицинской помощи застрахованным
Московский городской фонд обязательного медицинского страхования в
соответствии с договором о финансировании обязательного
медицинского страхования применяет к СМО финансовые санкции.
Сумма средств ОМС, неправомерно полученная СМО, а также
перечисленная страховой медицинской организацией в качестве оплаты
по счетам лечебно-профилактических учреждений, относится на
дебиторскую задолженность СМО и удерживается МГФОМС при
последующих платежах.
4.5. В течение месяца после предоставления страховой
медицинской организацией бухгалтерской (квартальной и годовой)
отчетности МГФОМС и СМО производят сверку расчетов по средствам
ОМС, в том числе доходов от инвестирования страховых резервов
страховой медицинской организации, с оформлением акта сверки в
установленном порядке.
4.6. В случае несвоевременного перечисления Московским
городским фондом обязательного медицинского страхования страховой
медицинской организации средств на обязательное медицинское
страхование МГФОМС уплачивает страховой медицинской организации
пени в размере 0,1% от суммы несвоевременно перечисленных средств
за каждый день просрочки при отсутствии в СМО страховых резервов.
4.7. Для обеспечения выполнения принятых обязательств по
реализации Московской городской программы ОМС страховая
медицинская организация образует из полученных от МГФОМС средств в
порядке и на условиях, установленных Московским городским фондом
обязательного медицинского страхования, необходимые резервы оплаты
медицинских услуг, запасной резерв и резерв финансирования
предупредительных мероприятий.
4.8. МГФОМС осуществляет контроль за деятельностью страховых
медицинских организаций в части целевого и рационального
использования средств ОМС в соответствии с законодательными,
нормативно-правовыми актами и распорядительными документами,
действующими в системе ОМС.
4.9. МГФОМС устанавливает порядок формирования и использования
страховыми медицинскими организациями финансовых резервов и
фондов.
4.10. Средства, полученные СМО по регрессным искам,
направляются на восстановление средств резервов страховой
медицинской организации в полном объеме.
4.11. При выявлении случаев использования СМО средств
обязательного медицинского страхования с нарушением
законодательных, нормативно-правовых актов, распорядительных
документов и договоров в системе ОМС СМО восстанавливает указанные
средства за счет собственных средств.
Нецелевое расходование средств ОМС страховой медицинской
организацией является основанием для предъявления к ней финансовых
санкций, определенных договором о финансировании обязательного
медицинского страхования, и (или) расторжения договора о
финансировании обязательного медицинского страхования и Соглашения
о порядке управления счетом ОМС.
4.12. Доход, полученный за счет инвестирования временно
свободных средств страховых резервов, используется на пополнение
резервов и формирование доходов СМО в порядке и на условиях,
устанавливаемых МГФОМС.
4.13. Средства, полученные в виде штрафов и пеней по договору
о финансировании обязательного медицинского страхования,
используются сторонами в соответствии с условиями указанного
договора.
4.14. Во исполнение условий договора о финансировании
обязательного медицинского страхования, Соглашения о порядке
управления счетом ОМС и настоящих Правил МГФОМС в рамках своей
компетенции обязан использовать все имеющиеся в его распоряжении
средства для обеспечения финансовой стабильности системы
обязательного медицинского страхования в городе Москве.
5. Взаимоотношения страховых медицинских организаций
и медицинских учреждений в системе обязательного
медицинского страхования
5.1. Медицинскими учреждениями в системе ОМС выступают
хозяйствующие субъекты любых форм собственности, предусмотренных
законодательством Российской Федерации, имеющие государственную
лицензию на медицинскую деятельность и организовавшие деятельность
по ОМС в соответствии с действующим законодательством и
нормативными актами Российской Федерации и города Москвы.
5.2. Организация и порядок оказания медицинской помощи
населению города Москвы, финансируемой за счет средств
обязательного медицинского страхования, определяются совместно
органами управления здравоохранением и МГФОМС.
5.3. Отношения между медицинским учреждением и СМО строятся на
основании договора на предоставление лечебно-профилактической
помощи (медицинских услуг) по обязательному медицинскому
страхованию. Неотъемлемой частью договора является перечень
оказываемых учреждением услуг.
Медицинское учреждение имеет право на заключение договора на
предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг)
по ОМС при наличии лицензии на право занятия медицинской
деятельностью, выданной Лицензионной комиссией Комитета
здравоохранения Москвы, с приложением перечня видов медицинской
помощи, предоставляемых в данном учреждении.
Медицинские учреждения, не подведомственные Комитету
здравоохранения Москвы, участвуют в реализации Московской
городской программы ОМС на основании решения Межведомственной
комиссии по отбору медицинских учреждений для выполнения
Московской городской программы ОМС.
5.4. Медицинское учреждение не вправе отказать СМО в
заключении договора на предоставление лечебно-профилактической
помощи (медицинских услуг) по обязательному медицинскому
страхованию.
5.5. По обязательствам договора на предоставление
лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по ОМС оплата
счетов за медицинскую помощь, оказанную застрахованным по
обязательному медицинскому страхованию в городе Москве,
осуществляется за счет средств страховых резервов страховой
медицинской организации, принявшей на себя обязательства по оплате
медицинскому учреждению предоставленной медицинской помощи в
условиях ОМС.
Виды и способы оплаты медицинских услуг определяются
Положением о порядке оплаты медицинской помощи в системе ОМС
города Москвы.
5.6. Медицинское учреждение обязано вести отдельный учет
использования средств ОМС и представлять в СМО, выполняющую
обязательства по организации деятельности медицинского учреждения
по ОМС, сведения по формам отчетности, утвержденным в
установленном порядке.
5.7. Медицинское учреждение ведет учет пролеченных пациентов и
объемов оказанной им медицинской помощи по ОМС в соответствии с
инструктивными документами МГФОМС по информационному обеспечению
системы ОМС и предъявляет к оплате счета за оказанную медицинскую
помощь по формам, утвержденным МГФОМС.
Медицинские учреждения, пользующиеся корпоративной сетью
автоматизированной системы ОМС (АИС ОМС), осуществляют
информационное взаимодействие с СМО на аппаратно-программных
комплексах в соответствии с распорядительными документами МГФОМС.
Медицинское учреждение обязано использовать все имеющиеся в
его распоряжении средства для идентификации пациента,
обратившегося за медицинской помощью.
5.8. Договоры, заключенные СМО с медицинскими учреждениями, по
совокупности должны обеспечивать застрахованным по ОМС медицинскую
помощь в полном объеме по всем видам, включенным в Московскую
городскую программу ОМС.
5.9. Медицинское учреждение несет ответственность за:
- предоставление пациентам медицинской помощи надлежащего
качества;
- предоставление в полном объеме и в установленные сроки
достоверной информации о деятельности по обязательному
медицинскому страхованию в городе Москве, в т.ч. об объемах
оказанной медицинской помощи и расходовании средств ОМС;
- достоверный учет пролеченных пациентов и объема оказанной им
помощи, формирование счетов-фактур, предъявляемых к оплате;
- предоставление достоверной ведомственной статистической
отчетности.
5.10. СМО не вправе отказать медицинскому учреждению в
заключении договора на предоставление лечебно-профилактической
помощи (медицинских услуг) по ОМС.
5.11. Оплата счетов, предъявляемых медицинскими учреждениями,
осуществляется страховыми медицинскими организациями ежемесячно по
тарифам, утвержденным Комиссией по тарифам на медицинские услуги в
системе ОМС города Москвы в соответствии с Генеральным соглашением
о тарифах на медицинские услуги, предоставляемые по Московской
городской программе ОМС.
Расчет и индексация тарифов на медицинские услуги производится
в соответствии с Методикой расчета тарифов на медицинские услуги,
оказываемые по Московской городской программе ОМС, утверждаемой
Комиссией по тарифам на услуги в системе ОМС.
5.12. СМО проверяют достоверность сформированных и
предъявленных к оплате счетов-фактур / реестров на пациентов и
контролируют объем, сроки, обоснованность и качество оказанной
застрахованным медицинской помощи в соответствии с Положением о
медико-экономическом контроле объемов и экспертизе качества
медицинской помощи.
5.13. СМО обеспечивают информационно-технологическую поддержку
прикладных программных комплексов по учету
лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг), оказанных по
программе ОМС в медицинских учреждениях, пользующихся
корпоративной сетью автоматизированной информационной системы ОМС,
с которыми страховая медицинская организация состоит в договорных
отношениях.
5.14. В случае невыполнения медицинским учреждением взятых на
себя договорных обязательств СМО вправе применить к нему
финансовые санкции, размер и основания для которых определены
договором на предоставление лечебно-профилактической помощи
(медицинских услуг) по ОМС и Положением о медико-экономическом
контроле объемов и экспертизе качества медицинской помощи.
5.15. СМО несет ответственность за:
- оплату медицинской помощи, оказанной ее застрахованным, в
срок и в полном объеме;
- проведение экспертной оценки предъявленных к оплате
счетов-фактур / реестров на пациентов в соответствии с Положением
о медико-экономическом контроле объемов и экспертизе качества
медицинской помощи;
- обеспечение прав застрахованных при получении медицинской
помощи и их защиту;
- целевое и рациональное использование средств ОМС.
СМО контролирует полноту представляемой медицинским
учреждением ведомственной статистической отчетности.
При прекращении договорных отношений с медицинским учреждением
страховая медицинская организация осуществляет оплату
счетов-фактур за медицинскую помощь пациентам, лечение которых
начато в период действия договора.
5.16. Нарушение договорных обязательств со стороны страховой
медицинской организации может служить для медицинского учреждения
основанием для:
- применения к страховой медицинской организации финансовых
санкций, определенных договором;
- обращения за судебной защитой, о чем письменно должны быть
уведомлены СМО, орган управления здравоохранением, МГФОМС.
6. Страховой медицинский полис, права
и обязанности застрахованных
6.1. Страховой медицинский полис обязательного медицинского
страхования (далее - полис ОМС) выдается страховой медицинской
организацией в установленном порядке. На территории города Москвы
действует полис ОМС единого образца.
Полис ОМС является государственным документом, подтверждающим
право застрахованного гражданина на бесплатное получение
медицинских услуг в объеме действующей Московской городской
программы ОМС.
На период оформления полиса ОМС действует лист регистрации
заявки на выдачу полиса ОМС. Полис ОМС выдается СМО в порядке,
установленном нормативно-распорядительными документами,
действующими в системе ОМС города Москвы.
6.2. Полисы ОМС выдаются в городе Москве страховыми
медицинскими организациями:
- гражданам Российской Федерации, иностранным гражданам и
лицам без гражданства, имеющим место жительства в городе Москве;
(абзац в ред. Постановления Правительства Москвы от 25.11.2003
N 980-ПП)
- абзац утратил силу. - Постановление Правительства Москвы от
25.11.2003 N 980-ПП.
- не имеющим в городе Москве места жительства гражданам
Российской Федерации, иностранным гражданам и лицам без
гражданства, работающим на московских предприятиях на основании
соответствующих договоров.
6.3. СМО не имеет права отказать в выдаче полиса ОМС
категориям граждан, указанным в п. 6.2 настоящих Правил.
В случае невозможности получения полиса ОМС гражданином лично
полис ОМС может быть получен другим лицом при предъявлении им
документа, удостоверяющего личность, личного заявления и
доверенности на получение полиса ОМС.
(абзац в ред. Постановления Правительства Москвы от 25.11.2003
N 980-ПП)
За граждан, застрахованных по обязательному медицинскому
страхованию в городе Москве на основании договоров обязательного
медицинского страхования в форме договоров взаимодействия МГФОМС,
страхователя и страховой медицинской организации, полисы ОМС по
доверенности может получить представитель страхователя.
6.4. При обращении за медицинской помощью застрахованные
обязаны предъявлять полис ОМС вместе с документом, удостоверяющим
личность.
В случае необходимости получения медицинской помощи
застрахованным, который по тем или иным причинам не имеет при себе
полиса ОМС, он указывает застраховавшую его страховую медицинскую
организацию или обращается за подтверждением в МГФОМС, которые
обязаны подтвердить медицинскому учреждению факт страхования.
6.5. При увольнении работающего гражданина с места работы
администрация предприятия обязана получить у него выданный ему
ранее полис ОМС и вернуть его страховой медицинской организации.
6.6. СМО ведут регистры застрахованных и несут ответственность
за сохранность, полноту и достоверность информации о своих
застрахованных.
6.7. Объединение сводных регистров страховых медицинских
организаций осуществляется на программном комплексе МГФОМС в виде
Единого регистра застрахованных по ОМС, правила ведения и
поддержки которого регламентируются распорядительными документами
МГФОМС.
6.8. СМО обязаны ознакомить всех граждан, получающих полис
ОМС, с действующей Московской городской программой ОМС, правами
застрахованного при получении медицинской помощи, обязанностями
страховой медицинской организации и медицинского учреждения в
отношении застрахованного, указать адрес страховой медицинской
организации, номера телефонов справочно-информационных служб
страховой медицинской организации.
|