МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
ПРИКАЗ
12 августа 2003 г.
N 403
ОБ УТВЕРЖДЕНИИ И ВВЕДЕНИИ В ДЕЙСТВИЕ
УЧЕТНОЙ ФОРМЫ N 089/У-КВ "ИЗВЕЩЕНИЕ О БОЛЬНОМ
С ВНОВЬ УСТАНОВЛЕННЫМ ДИАГНОЗОМ СИФИЛИСА, ГОНОРЕИ,
ТРИХОМОНОЗА, ХЛАМИДИОЗА, ГЕРПЕСА УРОГЕНИТАЛЬНОГО,
АНОГЕНИТАЛЬНЫМИ БОРОДАВКАМИ, МИКРОСПОРИИ, ФАВУСА,
ТРИХОФИТИИ, МИКОЗА СТОП, ЧЕСОТКИ"
В целях упорядочения учета инфекций, передаваемых
преимущественно половым путем, дерматофитии и чесотки, отработки
системы мониторинга за больными и эпидситуацией по данным
инфекциям
ПРИКАЗЫВАЮ:
1. Утвердить учетную форму N 089/у-кв "Извещение о больном с
вновь установленным диагнозом сифилиса, гонореи, трихомоноза,
хламидиоза, герпеса урогенитального, аногенитальными бородавками,
микроспории, фавуса, трихофитии, микоза стоп, чесотки"
(приложение).
2. Учетную форму N 089/у-кв "Извещение о больном с вновь
установленным диагнозом сифилиса, гонореи, трихомоноза,
хламидиоза, герпеса урогенитального, аногенитальными бородавками,
микроспории, фавуса, трихофитии, микоза стоп, чесотки" ввести в
действие с 1 сентября 2003 года.
3. Приказ Минздрава России от 07.08.2000 N 315 "Об утверждении
учетной медицинской документации" считать утратившим силу.
4. Контроль за исполнением настоящего приказа возложить на
заместителя Министра Р.А.Хальфина.
Министр
Ю.Л.ШЕВЧЕНКО
Приложение
УТВЕРЖДЕНО
приказом Минздрава России
от 12.08.2003 г. N 403
Код формы по ОКУД
Код учреждения по ОКПО
Медицинская документация
Министерство здравоохранения Форма N 089/у-кв
Российской Федерации Утверждена Минздравом России
Наименование учреждения от 12.08.2002 г. N 403
ИЗВЕЩЕНИЕ N _______ (ВЗАМЕН N ___ ОТ _________)
о больном с вновь установленным диагнозом:
сифилиса, гонореи, трихомоноза, хламидиоза, герпеса
урогенитального, аногенитальными бородавками,
микроспории, фавуса, трихофитии, микоза стоп, чесотки
1. Ф.И.О. или код больного ____________________________________________________
_______________________________________________________________________________
--- ---
2. Пол: м 1 | |, ж 2 | |
--- ---
------ ------ ------------
3. Профессия _______________________ 4. Дата рождения | || | | || | | || || || |
------.------.------------
5. Адрес фактического проживания больного: населенный пункт ___________________
_____________________ район _____________________ улица _______________________
дом ________ корп. ________ кв. ________
--- ---
6. Житель: города 1 | |, села 2 | |
--- ---
--- --- ---
7. Социальная группа: рабочий 1 | |, служащий 2 | |, неработающий 3 | |,
--- --- ---
--- --- --- ---
учащийся 4 | |, пенсионер 5 | |, инвалид 6 | |, другая (указать) 7 | | ________
--- --- --- ---
---
8. Категория больного: житель данного субъекта РФ 1 | |, другого субъекта РФ
---
--- --- --- --- ---
2 | |, СНГ 3 | |, БОМЖ 4 | |, контингент УИН 5 | |, СИЗО 6 | |, других ведомств
--- --- --- --- ---
(указать какое) 7 _________________, иностранный гражданин 8 ________________,
другое 9 ____________________
9. Место работы и должность (для декретиров. контингента) _____________________
_______________________________________________________________________________
10. Детское учреждение (для детей) ____________________________________________
--- ---
11. Диагноз ____________________________________ Реинфекция да 1 | | нет 2 | |
--- ---
---------------
Код МКБ-10 | || || || || |
---------------
--- ---
12. Путь передачи: половой 1 | |, в т.ч. при сексуальном насилии 2 | |,
--- ---
---
бытовой 3 | |.
---
--- ---
13. Наличие беременности: I триместр - 1 | |, II триместр - 2 | |,
--- ---
---
III триместр - 3 | |.
---
--- ---
14. Лабораторное подтверждение: бактериоскопически 1 | |, серологически 2 | |,
--- ---
---
бактериологически 3 | |, другое (указать) 4 ___________________________________
---
--- ---
15. Место выявления заболевания: КВУ 1 | |, в т.ч. в КАОЛ 2 | |, в стационаре
--- ---
--- ---
3 | | (профиль койки _________), в амбулаторно-поликлиническом учреждении 4 | |
--- ---
--- ---
(специалист ___________________), в женской консультации 5 | |, другое 6 | |
--- ---
(вписать) _____________________
16. Обстоятельства выявления: самостоятельное обращение к специалисту (указать
---
к какому) __________, в т.ч. по контакту 1 | |, активное выявление: как контакт
---
--- --- ---
больного 2 | |, донор 3 | |, при периодических медицинских осмотрах 4 | |, при
--- --- ---
--- --- ---
поступлении на работу 5 | |, во время родов 6 | |, прочее 7 | | (указать) _____
--- --- ---
------ ------ ------------
17. Дата установления диагноза | || |.| || |.| || || || |
------ ------ ------------
Ф.И.О. врача, установившего диагноз ___________________________________________
Подпись и печать врача _____________
Оборотная сторона
Инструктивные указания
1. Извещение заполняется врачом на каждого больного с вновь
установленным диагнозом ИППП и заразными кожными болезнями.
2. Извещение заполняется всеми медицинскими организациями
независимо от ведомственной принадлежности, выявившим диагноз ИППП
и заразные кожные болезни.
3. Нельзя вписывать два диагноза одной инфекции. Например,
сифилис скрытый и сифилис висцеральный. Надо уточнить, какой
диагноз является доминирующим и указать только его.
4. В случае выявления двух инфекций у одного и того же
больного, например, гонореи и сифилиса, извещение заполняется на
каждое заболевание отдельно.
5. При изменении диагноза внутри нозологической формы,
заполняется новое извещение и ему присваивается тот же номер, что
и предыдущему извещению.
6. При заполнении строки 1 "Ф.И.О. или код пациента" кодом
может служить номер амбулаторной карты или иной принятый в ЛПУ.
Фамилия, Имя, Отчество проставлять при наличии заразного кожного
заболевания обязательно.
7. При постановке диагноза микроспории, микоза стоп,
трихофитии, фавуса указывать локализацию (волосистая часть головы,
ногти, гладкая кожа и т.д.).
8. В строке 7 "Социальная группа" позиция пенсионер отмечается
в случае, если он не работает, если работает и учится, то
отмечается только п. 4 "учащийся".
9. Строки 12 и 13 заполняются только на больного ИППП.
10. Строка 14 "Лабораторное подтверждение" заполняется на все
заболевания за исключением чесотки и герпеса урогенитального.
11. Заполненное извещение в 3-х дневный срок направляется в
территориальный кожно-венерологический диспансер.
12. Дубликат извещения на микроспорию, чесотку, трихофитию,
фавус, микозы стоп передается в центр госсанэпиднадзора в 3-х
дневный срок по месту жительства.
13. Сведения о числе вновь выявленных больных сифилисом (все
формы), гонореей передаются в центр госсанэпиднадзора 2-го числа
каждого месяца суммарно.
|