Минздрав РФ: Методические рекомендации от 17.11.2000 N 2000/166

	Минздрав РФ: Методические рекомендации от 17.11.2000 N 2000/166
	Утвержден 17.11.2000
	ОРГАНИЗАЦИЯ ДНЕВНЫХ СТАЦИОНАРОВ В БОЛЬНИЧНЫХ УЧРЕЖДЕНИЯХ
	Скачать (29,2 Кб)

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

НАУЧНО - ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ИНСТИТУТ

ОРГАНИЗАЦИИ И ИНФОРМАТИЗАЦИИ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

УТВЕРЖДАЮ:

Первый зам. Министра

здравоохранения России

В.И.ВЯЛКОВ

от 17.11.2000 г. N 2000/166

СОГЛАСОВАНО:

Начальник Департамента

организации медицинской

помощи и профилактики

неинфекционных заболеваний

А.А.КАРПЕЕВ

Начальник Управления

научно - исследовательских

медицинских учреждений

С.Б.ТКАЧЕНКО

МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

ПО ОРГАНИЗАЦИИ ДНЕВНЫХ СТАЦИОНАРОВ

В БОЛЬНИЧНЫХ УЧРЕЖДЕНИЯХ

Методические рекомендации составили: д.м.н., проф., чл.-корр.

РАМН В.В. Стародубов, д.м.н. А.А. Калининская, к.м.н. Г.П.

Сквирская, к.м.н. С.И. Шляфер, к.м.н. Э.Н. Матвеев.

При участии: к.м.н. А.Н. Злобина, А.И. Дементьева, Г.А.

Горбуленко, О.В. Шапекиной, С.М. Евдокимовой, Т.В. Евсеевой, Н.Д.,

Дементьевой (г. Тверь); д.м.н., проф. В.В. Павлова, к.м.н. С.И.

Кузнецова (г. Самара), Е.И. Чернявской, Л.Е. Эйгина, к.м.н. И.А.

Новиковой (г. Москва).

1. Развитие коечного фонда стационарозамещающих форм

медицинской помощи в Российской Федерации

Социально - экономический кризис в стране отразился на сфере

здравоохранения. Кризисное состояние в здравоохранении

усугубляется крайне низкой эффективностью использования ресурсной

базы. Практически во всех регионах страны реформирование

здравоохранения осуществляется в условиях дефицита финансовых

средств.

Требует материальных вложений материально - техническая база

учреждений здравоохранения, внедрение новых современных

технологий, подготовка медицинских кадров.

Недостаточное финансирование отрасли диктует необходимость

оптимизации использования ресурсов здравоохранения и фондоемкого

коечного фонда в первую очередь.

Дорогие стационарные койки используются не эффективно: велики

сроки обследования и лечения больных, применяются устаревшие

технологии лечебно - диагностического процесса; стандарты лечения

больных зачастую не способствуют внедрению современных технологий

и новых эффективных форм лечения больных, у врачей нет

заинтересованности в повышении эффективности лечения больного.

Одним из основных направлений реформы здравоохранения,

определенной "Концепцией развития здравоохранения и медицинской

науки Российской Федерации", является внедрение малозатратных

технологий и развитие стационарозамещающих форм (СЗФ) и оказания

медицинской помощи населению.

За последние 14 лет число стационаров уменьшилось на 13,3%,

число больничных коек сократилось на 238 тысяч. Обеспеченность

койками составила 110,9 на 10 тысяч населения. При этом разница в

показателях по отдельным территориям колеблется почти в два раза.

Частота госпитализации в 1998 г. составляла 207 на 1000 населения,

занятость койки - 305 дней. Средняя длительность лечения больных в

стационарах в отдельных субъектах Российской Федерации колебалась

от 13,6 до 19,4 дней (30%). В то же время в большинстве стран

Запада средняя длительность лечения больных в стационарах

составляет 8-12 дней, частота госпитализации - 130-170 на 1000

населения. На фоне сокращения коек абсолютное число врачей в

стационарах увеличилось на 10,8%, а среднего медицинского

персонала на 5,7%.

Признавая важность проблемы рационального использования

финансовых затрат в стационарном секторе, следует констатировать,

что развитие стационарозамещающих форм медицинской помощи в нашей

стране проводится медленно.

В 1998 г. в лечебно - профилактических учреждениях РФ

функционировало 3613 дневных стационаров (ДС <*>) и стационаров на

дому (СД) на 53 тысяч коек, в которых ежегодно получали

медицинскую помощь около 1,6 млн. человек. Обеспеченность

населения койками ДС на базе больничных учреждений (в 1998 г.)

составило 1,2; ДС на базе амбулаторно - поликлинических

учреждений - 2,4 на 10 тысяч населения, что составило 3,6% от

общего числа коечного фонда в РФ (таблица 1).

--------------------------------

<*> Приказом МЗ РФ N 438 от 09 12.1999 г. дневные стационары

при поликлиниках (ДС) и стационары дневного пребывания в

больничных учреждениях (СДП) определены дефинициями дневной

стационар.

Анализ развития стационарозамещающих форм медицинской помощи в

отдельных территориях РФ в динамике за 1996-1998 гг.

свидетельствует о том, что реализация основных положений концепции

здравоохранения по развитию стационарозамещающих технологий

проводится неудовлетворительно. В целом в РФ за эти годы число ДС

на базе амбулаторно - поликлинических учреждений увеличилось на

422, ДС на базе больничных учреждений - на 365, при этом число

пролеченных больных в учреждениях этого типа возросло на 25,9% и

на 36,8% соответственно.

Таблица 1

ДИНАМИКА РАЗВИТИЯ СТАЦИОНАРОЗАМЕЩАЮЩИХ ФОРМ

МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ НАСЕЛЕНИЮ РФ В 1990-1998 ГГ.

(по данным отчетов Минздрава РФ)

--------------------------------------------------------------------------------------------

| | Годы |

| |----------------------------------------------------------------|

| |1990 |1991 |1992 |1993 |1994 |1995 |1996 |1997 |1998 |

|-------------------------+------+------+------+------+------+------+------+-------+-------|

|-------------------------+------+------+------+------+------+------+------+-------+-------|

|- число учреждений |804 |960 |1136 |1180 |1216 |1330 |1443 |1622 |1865 |

|-------------------------+------+------+------+------+------+------+------+-------+-------|

|- число коек |11726 |15272 |18652 |21779 |21394 |23325 |25837 |29817 |35299 |

|-------------------------+------+------+------+------+------+------+------+-------+-------|

|- число пролеченных |386223|499613|629693|628955|749561|754510|824274|866934 |1038255|

|-------------------------+------+------+------+------+------+------+------+-------+-------|

|-------------------------+------+------+------+------+------+------+------+-------+-------|

|- число учреждений |281 |310 |379 |372 |370 |400 |497 |838 |862 |

|-------------------------+------+------+------+------+------+------+------+-------+-------|

|- число коек |7028 |8165 |8255 |8497 |9947 |10087 |12099 |18317 |17775 |

|-------------------------+------+------+------+------+------+------+------+-------+-------|

|- число пролеченных |84473 |106707|145575|154185|180070|195780|209659|288069 |286919 |

|-------------------------+------+------+------+------+------+------+------+-------+-------|

|-------------------------+------+------+------+------+------+------+------+-------+-------|

|- число учреждений |404 |512 |553 |548 |552 |561 |1215 |708 |886 |

|-------------------------+------+------+------+------+------+------+------+-------+-------|

|- число пролеченных |129331|150342|173605|191486|189100|205844|208860|227233 |290500 |

|-------------------------+------+------+------+------+------+------+------+-------+-------|

|ДС на 10 тысяч населения |1,2 |1,6 |1,8 |2,0 |2,1 |2,3 |2,6 |3.3 |3,6 |

|-------------------------+------+------+------+------+------+------+------+-------+-------|

|в ДС и СД на 1000 населе-|4,1 |5,1 |6,4 |6.6 |7.6 |7,8 |8,4 |9,4 |11,0 |

|ния | | | | | | | | | |

--------------------------------------------------------------------------------------------

Важно отметить, что за изучаемый период в целом ряде

территорий активно проведена работа по организации ДС на базе

больничных учреждений, что особо важно, так как эта форма работы

позволяет высвободить дорогостоящий коечный фонд стационаров.

Однако проведенное изучение свидетельствует о том, что

организация ДС в больничных учреждениях идет крайне низкими

темпами. Число коек в учреждениях этого типа в РФ за период

изучения возросло с 0,8 до 1,2 на 10 тысяч населения.

В большинстве территорий РФ работа по организации ДС на базе

больничных учреждений проводится крайне медленно. Так, на период

изучения (1998 г.) в 16 субъектах РФ из 89 ДС на базе больничных

учреждений не были организованы совсем. В их числе в Республиках

Саха (Якутия), Бурятия, Дагестан, Ингушетия, Чувашская, Мордовия,

а также в Ивановской, Липецкой, Тамбовской, Белгородской,

Ульяновской, Новгородской областях и др.

Высокие показатели обеспеченности койками ДС на базе

больничных учреждений в 1998 г. отмечены в республике Хакасия 11,5

на 10 тысяч населения, в Омской области (9,3), Республике Коми

(4,7), Иркутской области (4,5), Тверской области (4,0), Самарской

области (3,9), в Астраханской области (3,3), в Воронежской (3,3),

в Челябинской (3,0), в Томской (3,0) областях, в Ставропольском

(3,0), Хабаровском (3,0) краях и др.

В республике Татарстан число ДС на базе больничных учреждений

за период анализа 1996 - 1998 гг. увеличилось с 6 до 58, в

Иркутской области - с 4 до 47, в Красноярском крае - с 12 до 44, в

Омской области - с 23 до 86. В Самарской, Ростовской областях,

Краснодарском, Ставропольском краях их число возросло в 1,5-2

раза.

В ряде территорий показатели обеспеченности койками ДС на базе

больничных учреждений очень низкие (Архангельская, Тюменская,

Смоленская области по 0,1 койки на 10 тысяч населения), в г.

Санкт - Петербург, Кировская, Саратовская, Амурская области (по

0,2 койки) и др. (в РФ - 1,2).

Медленное внедрение ДС на базе больничных учреждений в стране

связано с отсутствием методологической базы, утвержденных

учетно - отчетных форм и экономических стимулов их развития.

Дневные стационары при амбулаторно - поликлинических

учреждениях являются самой массовой формой организации, в числе

всех стационарозамещающих технологий. По данным на 1998 г.

численность ДС на базе амбулаторно - поликлинических учреждений

больше числа ДС на базе больничных учреждений и стационаров на

дому вместе взятых, а число пролеченных в них больных в 1,8 раз

больше, чем в вышеназванных структурных подразделениях.

В числе территорий с наибольшей численностью ДС на базе

амбулаторно - поликлинических учреждений можно назвать Кемеровскую

(80), Саратовскую (76), Ростовскую (74) области, Краснодарский

край (70) и др. В таких крупных мегалополисах, как в городе

Москве, имелось 80 ДС, в городе Санкт - Петербурге - 60.

В 1998 г. не было ни одной территории, где бы не были созданы

ДС на базе амбулаторно - поликлинических учреждений. Однако в ряде

территорий их численность очень мала: Республика Саха (Якутия)

(1), Еврейская автономная область (2), Калининградская, Курганская

области и республики Тыва и Хакасия (по 3).

Число коек в ДС на базе амбулаторно - поликлинических

учреждений в РФ составило 2,4 на 10 тысяч населения. В числе

территорий с наибольшей обеспеченностью койками ДС можно отметить

республику Калмыкию - 9,5; Самарскую - 9,4; Ульяновскую - 7,7;

Кемеровскую - 6,8; Оренбургскую и Магаданскую области по 5,5 на 10

тысяч населения.

Очень низкая обеспеченность койками ДС на базе амбулаторно -

поликлинических учреждений в Ярославской области и республике

Дагестан - по 0,3; в Читинской - 0,4; в Ивановской, Курганской и

Новгородской областях - по 0,5; в Курской и Московской областях -

по 0,7 на 10 тысяч населения и др.

Проведенное изучение показало большие колебания показателей

обеспеченности населения койками СЗФ в территориях. Не во всех

субъектах Российской Федерации органами и учреждениями

здравоохранения принимаются действенные меры по внедрению и

совершенствованию стационарозамещающих и ресурсосберегающих

технологий организации медицинской помощи, по повышению

эффективности использования материальных и финансовых ресурсов в

здравоохранении.

Самарская область одна из первых территорий РФ была включена в

эксперимент по внедрению нового хозяйственного механизма, поэтому

в этой территории стационарозамещающие формы организации

медицинской помощи стали развиваться раньше и активнее, чем в

других территориях и здесь накоплен положительный опыт в

организации дневных стационаров на базе амбулаторно -

поликлинических учреждений.

Проведенное изучение показало, что обеспеченность населения

Самарской области койками СЗФ составила 13,2 на 10 тысяч

населения, в том числе койками ДС на базе амбулаторно -

поликлинических учреждений - 9,3 и ДС на базе больничных

учреждений - 3,9. Наиболее активно развита коечная сеть ДС и ДС

терапевтического профиля 57,9% от общего числа коек этого профиля

в больничных учреждениях, психиатрического - 30,4%;

педиатрического - 36,3%; акушерско - гинекологического - 23,0%;

дермато - венерологического - 22,3%. Важно, что в области хорошо

развиты специализированные койки СЗФ для детей (детская онкология,

детская эндокринология, детская гастроэнтерология и детская

неврология) (таблица 2).

Таблица 2

ОБЕСПЕЧЕННОСТЬ НАСЕЛЕНИЯ САМАРСКОЙ ОБЛАСТИ

КОЙКАМИ СТАЦИОНАРА КРУГЛОСУТОЧНОГО ПРЕБЫВАНИЯ

И ДНЕВНЫХ СТАЦИОНАРОВ

(на 10 тысяч населения) 1998 г.

------------------------------------------------------------------

| Профиль коек |Обеспечен- |Обеспеченность койками стационаро-|

| |ность |замещающих форм организации |

| |койками |----------------------------------|

| | |------------------+---------------|

| | |на 10 тыс.| % |на 10 тыс.| % |

|-----------------+-----------+----------+-------+----------+----|

|Всего: | 81,0 |3,904 | 4,8 | 9,288 |11,5|

|Терапия | 9,37 |1,498 | 16,0 | 3,93 |41,9|

|Педиатрия | 3,3 |0,269 | 8,2 | 0,928 |28,1|

|Детская | 0,24 |0,015 | 6,2 | - | - |

|Детская | 0,12 |0,024 | 20,0 | - | - |

|Детская | 0,44 |0,015 | 3,4 | - | - |

|Детская | 0,03 |0,015 | 50,0 | - | - |

|Кардиология | 3,8 |0,027 | 0,7 | 0,024 | 0,6|

|Гастроэнтерология| 1,15 |0,082 | 7,1 | 0,061 | 5,3|

|Эндокринология | 0,73 |0,045 | 6,2 | 0,012 | 1,6|

|Хирургия | 6,66 |0,067 | 1,0 | 0,363 | 5,4|

|Травматология | 3,4 |0,03 | 0,9 | 0,015 | 0,4|

|Урология | 2,12 |0,015 | 0,7 | 0,009 | 0,4|

|Нейрохирургия | 1,22 | - | - | 0,009 | 0,7|

|Акушерство - | 9,04 |0,803 | 8,9 | 1,28 |14,1|

|Отоларингология | 1,3 |0,16 | 12,3 | 0,061 | 4,7|

|Офтальмология | 1,6 |0,082 | 5,1 | 0,073 | 4,6|

|Неврология | 3,5 |0,091 | 2,6 | 0,242 | 6,9|

|Психиатрия | 7,5 |0,151 | 2,0 | 2,133 |28,4|

|Наркология | 2,3 |0,015 | 0,7 | 0,03 | 1,3|

|Фтизиатрия | 3,9 |0,03 | 0,8 | 0,048 | 1,2|

|Дермато - | 1,4 |0,272 | 19,4 | 0,04 | 2,9|

|Онкология | 1,77 |0,168 | 9,5 | 0,018 | 1,0|

|Стоматология | 0,5 | - | - | 0,012 | 2,4|

|Инфекция | 4,94 |0,03 | 0,6 | - | - |

------------------------------------------------------------------

Активная работа Самарской области в организации и развитии

стационарозамещающих форм организации медицинской помощи позволила

значительно улучшить показатели использования коечного фонда:

обеспеченность населения койками (1998 г.) составила в области

81.0 (в РФ - 110,9) на 10 тысяч населения, при частоте

госпитализации 217,3 (РФ - 218) на 1000 населения и средней

длительности лечения 14 дней (РФ - 16,3).

Проведенное изучение свидетельствует о широкой специализации

коечного фонда СЗФ в Самарской области, что позволяет

ориентироваться на эту территорию при планировании

стационарозамещающих форм организации медицинской помощи и в

других территориях РФ.

На основе научно - исследовательских работ, проведенных в

целом ряде территорий РФ (Самарская, Тверская, Московская,

Брянская области, Ставропольский край и др.) были рассчитаны

ориентировочные нормативы потребности в коечном фонде СЗФ

дифференцированно по профилю коек (таблица 3).

Таблица 3

ОРИЕНТИРОВОЧНЫЕ НОРМАТИВЫ ПОТРЕБНОСТИ В КОЕЧНОМ ФОНДЕ СЗФ

(ДНЕВНЫХ СТАЦИОНАРОВ НА БАЗЕ АМБУЛАТОРНО - ПОЛИКЛИНИЧЕСКИХ

УЧРЕЖДЕНИЙ И БОЛЬНИЧНЫХ УЧРЕЖДЕНИЙ) НА 10 ТЫСЯЧ НАСЕЛЕНИЯ

-----------------------------------------------------------

|-----------------+-----------+---------------+-----------|

|Терапия | 3,95 |Отоларингология| 0,22 |

|-----------------+-----------+---------------+-----------|

|Педиатрия | 1,2 |Офтальмология | 0,16 |

|-----------------+-----------+---------------+-----------|

|Кардиология | 0,16 |Неврология | 0,51 |

|-----------------+-----------+---------------+-----------|

|Гастроэнтерология| 0,27 |Психиатрия | 2,28 |

|-----------------+-----------+---------------+-----------|

|Эндокринология | 0,1 |Наркология | 0,05 |

|-----------------+-----------+---------------+-----------|

|Нефрология | 0,1 |Фтизиатрия | 0,18 |

|-----------------+-----------+---------------+-----------|

|Хирургия | 0,43 |Дермато - | 0,31 |

|-----------------+-----------+---------------+-----------|

|Травматология | 0,15 |Онкология | 0,2 |

|-----------------+-----------+---------------+-----------|

|Урология | 0,09 |Челюстно - | 0,012 |

|-----------------+-----------|лицевая | |

|-----------------+-----------+---------------+-----------|

|Акушерство - | 2,08 |Инфекция | 0,03 |

-----------------------------------------------------------

Рекомендуется планировать коечный фонд стационарозамещающих

форм организации медицинской помощи населению с использованием

предложенных нами ориентировочных нормативов обеспеченности

населения койками СЗФ.

Ответственность за внедрение стационарозамещающих форм работы

должна быть возложена на муниципальные власти, которые

обеспечивают планирование и организацию медицинской помощи на

подведомственной территории через соответствующие органы

здравоохранения. Целесообразно внести вопросы организации

стационарозамещающих форм медицинской помощи в специальные

региональные программы.

2. Организационно - функциональная модель деятельности

дневного стационара на базе больничного учреждения

Организация дневных стационаров на базе больничных учреждений

позволяет более широко и эффективно использовать ресурсные

возможности больничных учреждений, структурировать коечный фонд по

степени интенсивности лечения: ДС для более легкого контингента

больных и стационар круглосуточного пребывания для более тяжелых

больных, имеющих осложненные формы течения заболевания и требующих

круглосуточного наблюдения и лечения.

Проведенный анализ основных показателей деятельности ДС в ряде

регионов РФ показал, что организационные формы работы ДС на базе

больничных учреждений строятся в основном по типу коек долечивания

в профильных отделениях стационаров. Реже ДС организуются как

самостоятельные структурные подразделения на базе больничного

учреждения с выделением помещения и штатов. Режим работы таких ДС,

как правило, строится в одну смену.

Определенный "Программой государственных гарантий обеспечения

граждан РФ бесплатной медицинской помощью" норматив дней работы

СЗФ еще не определяет экономическую эффективность использования

коечного фонда стационаров, так как организация ДС, как коек

долечивания на базе больниц в лучшем случае дает только экономию

затрат на питание больных.

Предложенная нами организационно - функциональная модель ДС,

как самостоятельного структурного подразделения на базе

больничного учреждения позволяет более экономно расходовать

финансы больничных учреждений. Стоимость лечения больных в ДС, как

самостоятельного структурного подразделения, почти в 2 раза

меньше, чем в одноименном отделении стационара за счет: сокращения

ночных дежурств врача, среднего и младшего медицинского персонала,

а также сокращения штатной должности буфетчицы и расходов на

питание больных.

В условиях работы ДС в 2 смены стоимость лечения одного

больного еще меньше в связи с тем, что стоимость одной койко -

смены по статьям расходов (хозяйственные, прочие, капитальный

ремонт) будет еще меньше.

В процессе организационного эксперимента нами апробирована

организационно - функциональная модель дневного стационара, как

самостоятельного структурного подразделения на базе городской

больницы.

Построение организационно - функциональной модели ДС на базе

больничного учреждения включало 2 этапа. На 1-ом этапе (1997 -

1998 гг.) в условиях эксперимента отработаны организационные формы

работы ДС, разработано положение о ДС, функциональные обязанности

медицинского персонала, определен перечень показаний и

противопоказаний лечения больных, разработаны технологии лечения

больных в ДС.

2-ой этап исследования (1998-1999 гг.) включал нормирование

труда врача ДС, определение численности больных, обслуживаемых

врачом ДС; расчет потребности в койках для ДС, как

самостоятельного структурного подразделения и коек ДС для

долечивания и оценку эффективности деятельности ДС.

Экспериментальной базой исследования являлся дневной стационар

на базе ГБ N 1 г. Твери на 30 коек (терапевтические,

неврологические и хирургические). В условиях организационного

эксперимента отработан режим работы ДС в 2 смены. В составе ДС

имелись кабинеты врача и старшей медицинской сестры, процедурная,

5 палат по 6 коек и другие подсобные помещения. Штаты ДС включали

3,5 должности врачей, 7,5 должности средних медицинских работников

и 7,0 должности младшего медицинского персонала. Заведующий ДС и

врачи являлись врачами общей практики, которые прошли специальное

обучение и имели сертификаты. Кроме того, для работы в ДС

привлекались врачи - хирург и невропатолог (по 0,25 должности

каждый). Оплата труда врачей ДС осуществлялась в соответствии с

должностным окладом.

В 1998 г. в ДС закончили лечение 1232 больных, в числе которых

45% составили мужчины и 55% женщины. По возрастному составу

основное большинство лечившихся (69%) составили лица

трудоспособного возраста до 60 лет, 19% - лица до 70 лет и 12% -

лица 70 лет и старше.

Из числа закончивших лечение в ДС 38% составили больные с

сердечно - сосудистой патологией; 22,5% - с болезнями органов

пищеварения; 11,1% больных с болезнями органов дыхания; 9,7% -

проходили лечение по поводу болезней костно - мышечной системы и

соединительной ткани; 5,7% - по поводу психических расстройств;

5,2% - страдали болезнями мочеполовой системы: 1,5% - болезнями

крови и кроветворных органов и др.

В числе больных, лечившихся в ДС по поводу сердечно -

сосудистых заболеваний, почти 1/3 составили лица, страдающие

гипертонической болезнью, несколько меньше ишемической болезнью

сердца, стенокардиями и др.

По поводу болезней органов пищеварения наибольшую долю

составили больные с хроническими гастритами, язвенной болезнью

двенадцатиперстной кишки и меньше было число лечившихся по поводу

болезней печени, желчного пузыря, язвенной болезни желудка и др.

В классе болезней органов дыхания основное число лечившихся

было с хроническими и острыми бронхитами, бронхиальной астмой.

Имело место лечение или долечивание в ДС больных с острой

пневмонией и др. В классе психические расстройства основную долю

составила нейроциркуляторная дистония. Болезни мочеполовой системы

в основном составили инфекционные заболевания почек и

мочеточников.

Анализ объема и характер работы ДС показал, что на каждые 100

лечившихся больных 84 получили внутривенные капельные инфузии и

внутривенные инъекции; 94 - внутримышечные и подкожные инъекции;

10 - таблетированные препараты и др. Всем больным в ДС были

проведены лабораторные обследования, 37% сделано УЗИ; 7% -

рентгеноскопия и 18% получили восстановительное лечение.

Медицинская эффективность организации ДС в больницах

подтверждается социологическими опросами больных. Все опрошенные

высказали удовлетворение этой формой работы и считали ее более

удобной для себя в социальном плане.

Эффективность лечения больных в ДС подтверждается тем, что 96%

больных были выписаны из ДС с улучшением, 3% - с выздоровлением и

только у 1% больных состояние здоровья осталось без перемен.

Средняя длительность лечения в стационаре дневного пребывания

составила 15,1 день, что несколько ниже сроков лечения в

терапевтическом отделении стационара.

В процессе исследования было проведено нормирование труда

врача ДС с целью спроектировать норматив должности врача ДС по

специальности "врач общей практики". Результаты исследования

показали, что нагрузка на одного врача ДС составит 25 больных в

койко - смену.

Результаты исследования послужили основой для расчета

потребности в коечном фонде ДС, которая осуществлялась раздельно

для ДС, как самостоятельного структурного подразделения на базе

стационара, так и потребность в отдельных койках в структуре

больничных отделений (терапевтического, неврологического,

хирургического и эндокринологического).

Расчетный показатель потребности взрослого населения в койках

ДС 4-х вышеназванных профилей составил 5,2 на 10 тысяч населения

(в их числе в ДС как самостоятельного структурного подразделения

4,9 и ДС долечивания 0,3 коек на 10 тысяч населения).

Развитие стационарозамещающих форм медицинской помощи

предопределяется региональными особенностями: инфраструктурой

расселения, развитием транспортных путей сообщения и др., в связи

с чем необходима корректировка показателей результатами

социологических опросов больных.

В процессе организационного эксперимента нами был рассчитан

экономический эффект от организации ДС на базе больничных

учреждений при разных формах их организации. Базой исследования

являлась ГБ N 6 г. Твери.

Рассчитывался экономический эффект от организации:

- дневного стационара как самостоятельного структурного

подразделения на базе ГБ, с выделением помещения и штатных

должностей для госпитализации в них первичных больных,

направленных поликлиникой;

- коек ДС на базе профильных отделений стационара с целью

обследования или долечивания больных с использованием современных

технологий при условии, что медицинские показания и социальные

факторы позволяют больным ежедневно приезжать в больничное

учреждение. Такие больные не нуждаются в обязательном питании и

даже могут не нуждаться в специально выделенной койке и белье, для

них нужна комната отдыха.

Результаты экспертных оценок обоснованности использования

коечного фонда стационаров установили, что 14,6% из числа

госпитализированных больных могли лечиться или долечиваться в ДС.

С целью расчетов реальной потребности в коечном фонде ДС на

базе больничных учреждений нами учтены результаты социологических

опросов госпитализированных больных, которые показали, что 39,9%

больных не могли лечиться в ДС по ряду причин, признанных нами

объективными. В числе таких объективных причин были в основном

трудности для больного ежедневно приезжать на лечение в ДС.

Экспертиза установила, что в 6,2% от общего числа койко - дней

проведенных больными в стационаре, лечение могло быть проведено в

условиях ДС. Экономический эффект от внедрения ДС как

самостоятельного структурного подразделения на базе больницы

составил 58,4 тыс. рублей (1,2%). Экономия складывалась за счет

упразднения ночных дежурств медицинского персонала, расходов на

питание больных, сокращение должности буфетчицы. Экономический

эффект от организации коек ДС на базе профильных отделений

стационара (терапевтического, хирургического, неврологического и

эндокринологического) составил 20 тысяч рублей (0,4%). Формируется

он за счет экономии расходов на питание больных.

Суммарный экономический эффект от организации ДС, включающий

данные экспертных оценок, составил 667,04 тыс. руб., что составило

13,6% от текущих и годовых расходов на содержание коечного фонда.

Разработанная и апробированная в ходе эксперимента

организационно - функциональная модель дневного стационара, как

самостоятельного структурного подразделения на базе городской

больницы, может быть рекомендована для внедрения в практику

здравоохранения.

При организации и планировании работы дневного стационара на

базе больничного учреждения рекомендуется пользоваться

предложенной организационной структурой, режимом работы ДС,

нормами нагрузки врача, а также расчетными показателями

потребности населения в койках ДС, как самостоятельного

структурного подразделения па базе больничных учреждений, так и

коек ДС в структуре профильных отделений больницы.

Необходимо изменить порядок финансирования ДС. С этой целью

должны быть разработаны тарифы по медицинским услугам в ДС,

включающие в себя все осуществляемые затраты по соответствующим

статьям бюджетной классификации.

Расчет может быть проведен либо по сумме оказываемых

медицинских услуг в соответствии с утвержденным "Классификатором

простых медицинских услуг", либо из расчета 1 койко - дня, либо из

расчета стоимости лечения больных при определенных заболеваниях.

Объем медицинских услуг должен финансироваться за счет ОМС.

Учитывая, что режим работы ДС, как правило, строится в 2

смены, а лечение в нем является значительно менее затратным, чем в

стационаре круглосуточного пребывания, при этом достигается

результат увеличения числа пролеченных больных и сокращение

круглосуточного коечного фонда.

Снижение затрат на лечебно - диагностический процесс должно

привести к экономии денежных средств с учетом подушевого

финансирования. Эти средства могут быть использованы на внедрение

новых современных медицинских технологий, подготовку специалистов

и внедрение экономических методов стимуляции их труда.

ДС могут также финансироваться из других источников не

запрещенных законодательством. В них могут оказываться медицинские

и оздоровительные услуги за счет средств добровольного

медицинского страхования и граждан.

3. Организация работы дневных стационаров на базе больничных

учреждений.

Целью организации ДС на базе больничных учреждений является

проведение диагностических, лечебных или реабилитационных

мероприятий больным, не требующим круглосуточного медицинского

наблюдения, с применением современных технологий лечения и

обследования больных в соответствии со стандартами и протоколами

ведения больных. ДС на базе больничных учреждений могут быть

организованы в структуре профильных отделений городских больниц,

ЦРБ, диспансеров, клиник, НИИ, МСЧ.

Функции ДС на базе больничных учреждений могут включать:

- проведение комплексного курсового лечения с применением

современных медицинских технологий, включающего, как правило, курс

интенсивной терапии (внутривенные инъекции и капельные инфузии

лекарственных препаратов), а также лечебно - диагностических

манипуляций;

- проведение сложных и комплексных диагностических

исследований и лечебных процедур, связанных с необходимостью

специальной подготовки больных и краткосрочного медицинского

наблюдения после проведения указанных лечебных и диагностических

мероприятий;

- послеоперационное медицинское наблюдение за больными,

оперированными в условиях стационара по поводу несложных

хирургических вмешательств (удаления доброкачественных опухолей,

вросшего ногтя, флегмон, панарициев и др.);

- подбор адекватной терапии больным с впервые установленным

диагнозом заболевания или хроническим больным при изменении

степени тяжести заболевания (например, больным сахарным диабетом);

- профилактические обследования и оздоровления лиц из групп

риска повышенной заболеваемости, в том числе профессиональной, а

также длительно и часто болеющих;

- долечивание больных, выписанных из стационара в более ранние

сроки, для завершения лечения в условиях активного режима;

- апробация совместно с кафедрами вузов и НИИ новых методик

лечения и обследования больных.

Профиль ДС должен определяться исходя из приоритетных задач,

стоящих перед здравоохранением каждой конкретной территорией

(район, город, область). Контингенты больных, направляемых в ДС

различны: дети, взрослые, женщины, лица старших возрастов. В своей

деятельности эти формы работы используют диагностическую, лечебную

базу и консультации специалистов того учреждения, на базе которого

они развернуты. Ответственность за деятельность дневного

стационара на базе больничного учреждения несет главный врач

больницы.

Направление больных на лечение и обследование в дневной

стационар осуществляется в соответствии с показаниями лечащим

врачом поликлиники или стационара, отбор больных в ДС осуществляет

заведующий ДС или заведующий профильного отделения, на базе

которого создан ДС.

Отбор и лечение больных в дневной стационар следует

осуществлять в соответствии с разработанными нами в процессе

исследования показаниями и противопоказаниями (приложение 1).

Лечение больных в ДС следует осуществлять с использованием

современных технологий лечения больных (приложение 2).

Штатные должности врачей, среднего и младшего медицинского

персонала ДС устанавливаются главным врачом больничного

учреждения, на базе которого он создан, с учетом мощности ДС,

профиля и режима его работы, а также рекомендуются приказом

Минздрава РФ N 438 от 09.12.1999 г.

Режим работы ДС определяется руководителем медицинского

учреждения, на базе которого расположен ДС, и зависит от профиля

ДС и характера патологии. Как правило, ДС должен работать в 2

смены. В исключительных случаях, когда это требует характер

заболевания, возможно лечение больных в одну смену.

Медицинская и лекарственная помощь населению в условиях

дневного стационара оказывается в рамках территориальной программы

государственных гарантий обеспечения граждан РФ бесплатной

медицинской помощью, а также на условиях добровольного

медицинского страхования или платных медицинских услуг в

соответствии с действующим законодательством РФ.

Питание больных в дневном стационаре решается индивидуально в

зависимости от режима его работы и характера патологии.

Наибольшие проблемы возникают при формировании отчетной

деятельности ДС на базе больничных учреждений. Приказом и

сложившейся практикой определена 2-х сменная работа койки ДС.

Кроме этого в ДС могут переводиться больные из круглосуточного

стационара, не выписываясь из лечебного учреждения. При

использовании действующих форм статистической учетности и

отчетности возникают проблемы с определением количества

пролеченных больных на каждом этапе, контролем за использованием

коечного фонда (особенно в части оборота койки) и проведением

расчетов за пролеченного больного в системе ОМС.

В связи с чем требуется привести в соответствие учетные и

отчетные формы деятельности ДС, в первую очередь, на базе

больничных учреждений.

Коечная мощность и профиль дневного стационара определяются

руководителем лечебно - профилактического учреждения, в составе

которого он создан, по согласованию с соответствующим органом

управления здравоохранением, с учетом имеющейся инфраструктуры

здравоохранения, а также заболеваемости населения.

В соответствии с профилем койки дневного пребывания являются

структурной частью коечного фонда отделения (палаты). Мощность

стационара определяется числом коек круглосуточного и дневного

пребывания.

Организация ДС в больничных учреждениях не должна нарушать

лечебно - охранительного и санитарно - гигиенического режима

стационара. Поэтому не целесообразно разворачивать койки ДС в

структуре круглосуточного отделения.

ДС может быть многопрофильный (1-2 и более отделений) при этом

лечебный процесс должен осуществляться специалистами

соответствующего профиля.

Учет коек дневного пребывания в больничных учреждениях и

движение больных осуществляется в установленном порядке.

Финансирование дневного стационара осуществляется за счет

средств бюджета соответствующего уровня, выделяемых лечебно -

профилактическому учреждению, а также из средств обязательного

медицинского страхования и иных источников в соответствии с

действующим законодательством РФ.

Приложение N 1

ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ БОЛЬНЫХ В ДНЕВНОЙ СТАЦИОНАР

НА БАЗЕ БОЛЬНИЧНОГО УЧРЕЖДЕНИЯ

----------------------------------------------------------------------------

|п/п| | | |

|---+----------------------+---------------------+-------------------------|

|---+----------------------+---------------------+-------------------------|

|---+----------------------+---------------------+-------------------------|

| | | ст. | |

|---+----------------------+---------------------+-------------------------|

|---+----------------------+---------------------+-------------------------|

| | | I-II ст. | ла) |

|---+----------------------+---------------------+-------------------------|

| | | ст. | |

|---+----------------------+---------------------+-------------------------|

|---+----------------------+---------------------+-------------------------|

|---+----------------------+---------------------+-------------------------|

|---+----------------------+---------------------+-------------------------|

|---+----------------------+---------------------+-------------------------|

|---+----------------------+---------------------+-------------------------|

|---+----------------------+---------------------+-------------------------|

| | | | ния |

|---+----------------------+---------------------+-------------------------|

|---+----------------------+---------------------+-------------------------|

|---+----------------------+---------------------+-------------------------|

| | | | мы |