АДМИНИСТРАЦИЯ САНКТ-ПЕТЕРБУРГА
ЛИЦЕНЗИОННАЯ ПАЛАТА
ПРИКАЗ
от
2 августа 2001 г. N 241-п
ОБ
УТВЕРЖДЕНИИ ФОРМ ТИПОВЫХ ДОКУМЕНТОВ:
СЛУЖЕБНОЙ ЗАПИСКИ, ПЕРВИЧНОГО ПАКЕТА
ДОКУМЕНТОВ
И УСЛОВИЙ
ОСУЩЕСТВЛЕНИЯ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ ПО ПРОВЕДЕНИЮ
ДЕЗИНФЕКЦИОННЫХ, ДЕЗИНСЕКЦИОННЫХ И ДЕРАТИЗАЦИОННЫХ
РАБОТ
С целью систематизации форм типовых
документов: служебной
записки, первичного
пакета документов и условий
осуществления
деятельности по
проведению дезинфекционных, дезинсекционных и
дератизационных работ
приказываю:
1. Утвердить
прилагаемые формы типовых документов:
служебной
записки, первичного
пакета документов и условий
осуществления
деятельности по
проведению дезинфекционных, дезинсекционных и
дератизационных работ.
2.
Информационно-аналитическому
управлению,
экспертно-методическому
управлению, управлению организации
лицензирования в
санитарно-профилактической,
социальной,
медицинской и
фармацевтической сферах по
принадлежности вопросов
обеспечить реализацию
необходимых мер, предусмотренных Инструкцией
по обороту
типовых документов, используемых при формировании
лицензионных дел,
утвержденной приказом председателя
Лицензионной
палаты
Санкт-Петербурга от 18.04.2000 N 77-п.
3. Признать утратившими силу в части
деятельности по
проведению дезинфекционных, дезинсекционных и дератизационных
работ:
- приказ
председателя Лицензионной палаты Санкт-Петербурга от
19.04.2000 N 78-п
"Об утверждении форм
типовых документов,
используемых при формировании лицензионных
дел";
- приказ
председателя Лицензионной палаты Санкт-Петербурга от
21.04.2000 N 83/1-п
"Об утверждении типовых
форм условий
осуществления отдельных
видов деятельности, используемых при
написании заключений о соответствии соискателей лицензий
лицензионным
требованиям и условиям";
- приказ
председателя Лицензионной палаты Санкт-Петербурга от
28.09.2000 N
239-п "О внесении дополнений в приказ
председателя
Лицензионной палаты Санкт-Петербурга от
19.04.2000 N 78-п",
- приказ
председателя Лицензионной палаты Санкт-Петербурга от
04.11.2000 N 272-п
"Об утверждении форм типовых документов";
- приказ
председателя Лицензионной палаты Санкт-Петербурга от
22.01.2001 N 09-п
"Об утверждении типовых форм служебных записок";
- приказ
председателя Лицензионной палаты Санкт-Петербурга от
22.03.2001 N 77-п
"Об унификации бланков
служебных записок,
используемых при
работе с базой
данных Лицензионной палаты
Санкт-Петербурга".
4. Контроль за
выполнением приказа возложить на заместителя
председателя
Лицензионной палаты Санкт-Петербурга Балабушкина В.В.
Временно исполняющий
обязанности
председателя
Лицензионной
палаты
Санкт-Петербурга
Е.В.Ромашова
В ЛИЦЕНЗИОННУЮ
ПАЛАТУ
САНКТ-ПЕТЕРБУРГА
______________________________
190068 Санкт-Петербург,
наб. кан. Грибоедова, д.
88-90
ЗАЯВЛЕНИЕ
О ВЫДАЧЕ ЛИЦЕНЗИИ
Полное и
сокращенное наименование организации: ______________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
ИНН заявителя:
______________________________________________
Руководитель организации:
___________________________________
(полностью Ф.И.О.)
Главный
бухгалтер: __________________________________________
(полностью Ф.И.О., телефон)
Местонахождение
юридического лица ___________________________
(местонахождение из
устава)
Район: ___________________________________
Почтовый адрес:
_____________________________________________
(фактическое местонахождение)
Район: ___________________________________
Форма
собственности: ________________________________________
(государственная, частная и т.
д.)
Телефон:
______________ Факс: ______________________
Код ОКПО:
_____________
Банковские
реквизиты организации: ___________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Перечень
видов деятельности, подлежащих
лицензированию (в
соответствии с
приложением 1):
Проведение
дезинфекционных, дезинсекционных
и дератизационных работ
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Перечень
территориально обособленных объектов,
на которых
будут осуществляться
заявленные виды деятельности (приложение 2).
На какой срок
запрашивается лицензия: _______________________
Необходимое
количество заверенных копий лицензии: ___________
Руководитель
организации _________ __________
(подпись) (Ф.И.О.)
Главный бухгалтер
_________ __________
(подпись) (Ф.И.О.)
М.П.
В ЛИЦЕНЗИОННУЮ
ПАЛАТУ
САНКТ-ПЕТЕРБУРГА
______________________________
190068
Санкт-Петербург,
наб. кан. Грибоедова, д.
88-90
ЗАЯВЛЕНИЕ
О ВЫДАЧЕ
ЛИЦЕНЗИИ ГРАЖДАНИНУ, ЗАРЕГИСТРИРОВАННОМУ
В КАЧЕСТВЕ
ИНДИВИДУАЛЬНОГО ПРЕДПРИНИМАТЕЛЯ
Фамилия
_____________________________________________________
Имя
_________________________________________________________
Отчество
____________________________________________________
Паспорт, серия
______________ номер _____________
Выдан
______________________________________________
(когда, кем)
Место жительства
____________________________________________
(по паспорту)
Район
______________________________________________
Телефон:
________________ Факс: _________________
ИНН:
_______________________________
Перечень
видов деятельности, подлежащих
лицензированию (в
соответствии с
приложением 1):
Проведение
дезинфекционных, дезинсекционных
и
дератизационных работ
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Перечень
территориально обособленных объектов лицензирования,
на которых будут осуществляться заявленные
виды деятельности
(приложение 2).
На какой срок
запрашивается лицензия ________________________
Необходимое
количество заверенных копий _____________________
________________
(подпись)
Приложение
1
ПЕРЕЧЕНЬ
ВИДОВ
ДЕЯТЕЛЬНОСТИ, ПОДЛЕЖАЩИХ ЛИЦЕНЗИРОВАНИЮ
-------------------------------------------------------------------
| N | Наименование видов деятельности |
|----+------------------------------------------------------------|
| |
Проведение дезинфекционных, дезинсекционных |
| | и дератизационных работ |
| 1. |Проведение
дезинфекционных работ |
|1.1.|Проведение дезинфекционных работ в очагах
инфекционных|
| |заболеваний |
|1.2.|Проведение дезинфекционных
работ в учреждениях, организациях|
| |и на предприятиях |
|1.3.|Проведение работ
по санитарной обработке
населения в|
| |санитарных пропускниках |
|1.4.|Проведение работ
по камерной дезинфекции
|
|1.5.|Проведение экспертизы качества
дезинфекционных и|
| |стерилизационных работ, дезинфекционной и стерилизационной|
| |аппаратуры, дезинфекционных и
стерилизационных средств |
| 2. |Проведение
дезинсекционных работ |
|2.1.|Проведение дезинсекционных работ в очагах
инфекционных|
| |заболеваний |
|2.2.|Проведение
дезинсекционных работ в учреждениях, организациях|
| |и на предприятиях |
|2.3.|Проведение дезинсекционных работ в природных
очагах|
| |зоонозных инфекционных заболеваний, на открытых территориях|
| |и в водоемах |
|2.4.|Проведение работ
по камерной дезинсекции
|
|2.5.|Проведение экспертизы
качества дезинсекционных работ
и|
| |дезинсекционных средств |
| 3. |Проведение
дератизационных работ |
|3.1.|Проведение дератизационных работ в очагах
инфекционных|
| |заболеваний |
|3.2.|Проведение
дератизационных работ в учреждениях, организациях|
| |и на предприятиях |
|3.3.|Проведение дератизационных работ в природных
очагах|
| |зоонозных инфекционных заболеваний и на
открытых территориях|
|3.4.|Проведение экспертизы
качества дератизационных работ
и|
| |дератизационных средств |
-------------------------------------------------------------------
ПЕРЕЧЕНЬ
ДОКУМЕНТОВ И МАТЕРИАЛОВ, ПРЕДСТАВЛЯЕМЫХ
ДЛЯ
ЛИЦЕНЗИРОВАНИЯ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ ПО ПРОВЕДЕНИЮ
ДЕЗИНФЕКЦИОННЫХ, ДЕЗИНСЕКЦИОННЫХ И ДЕРАТИЗАЦИОННЫХ
РАБОТ
Для юридических лиц:
Заявление о выдаче
лицензии по установленной форме (с
приложением 2);
Копии
учредительных документов, прошитые
и заверенные
печатью<*>;
Копия
свидетельства о государственной регистрации
юридического
лица<*>;
Копия
свидетельства<**> о постановке
соискателя лицензии на
учет в налоговом
органе<*>;
Справка органов
внутренних дел о соответствии технического
состояния охранной
сигнализации в помещениях для хранения ядовитых
веществ и препаратов
установленным требованиям безопасности;
Санитарно-эпидемиологическое
заключение центра
Государственного
санитарно-эпидемиологического надзора;
Сведения о
профессиональной
подготовке работников
(приложение 3);
Копии
документов, подтверждающих право
пользования
помещениями, в
которых будет осуществляться лицензируемая
деятельность;
Данные о
нормативно-методическом обеспечении (приложение 4);
Данные о
материально-техническом оснащении для
осуществления
лицензируемой
деятельности (приложение 5);
Документ,
подтверждающий внесение платы
за рассмотрение
заявления о выдаче
лицензии;
Доверенность
на право представлять
интересы соискателя
лицензии;
Копии ранее выданных лицензий (для лиц, ранее проходивших
лицензирование).
Для физических
лиц:
Заявление о выдаче
лицензии по установленной форме (с
приложением 2);
Копия
свидетельства о государственной регистрации
соискателя
лицензии в качестве
индивидуального предпринимателя<*>;
Копия
свидетельства<**> о постановке
соискателя лицензии на
учет в налоговом
органе;
Справка органов внутренних дел
о соответствии технического
состояния охранной
сигнализации в помещениях для хранения ядовитых
веществ и препаратов
установленным требованиям безопасности;
Санитарно-эпидемиологическое
заключение центра
Государственного
санитарно-эпидемиологического надзора;
Сведения о
профессиональной
подготовке работников
(приложение 3);
Копии
документов, подтверждающих право
пользования
помещениями, в
которых будет осуществляться лицензируемая
деятельность;
Данные о
нормативно-методическом обеспечении (приложение 4);
Данные о
материально-техническом оснащении для
осуществления
лицензируемой
деятельности (приложение 5);
Документ, подтверждающий внесение
платы за рассмотрение
заявления о выдаче
лицензии;
Доверенность
на право представлять
интересы соискателя
лицензии;
Копии ранее выданных лицензий (для лиц, ранее проходивших
лицензирование).
------------------------------
<*> - Если
копии документов не
заверены нотариусом,
представить их
оригиналы.
<**> -
Документ, выдаваемый налоговым органом организации или
физическому лицу,
зарегистрированному в качестве налогоплательщика
(ст. 11 Налогового
кодекса Российской Федерации).
Примечание.
На каждом территориально
обособленном объекте
необходимо иметь
заключения о соответствии помещений экологическим
и противопожарным нормам
и правилам.
Приложение
2
ПЕРЕЧЕНЬ
ТЕРРИТОРИАЛЬНО ОБОСОБЛЕННЫХ ОБЪЕКТОВ
ЛИЦЕНЗИРОВАНИЯ, НА КОТОРЫХ БУДУТ ОСУЩЕСТВЛЯТЬСЯ
ЗАЯВЛЕННЫЕ
ВИДЫ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ ПО ПРОВЕДЕНИЮ
ДЕЗИНФЕКЦИОННЫХ, ДЕЗИНСЕКЦИОННЫХ И ДЕРАТИЗАЦИОННЫХ
РАБОТ
------------------------------------------------------------------
| N
|Наименование|Факти-|Рай-|
Документы, |Заявленные виды|
|п/п| объекта
|ческий|он | подтверждающие |деятельности с|
| | |адрес |
| право |указанием кон-|
| | |объек-|
| пользования |кретных работ и|
| | |та<*> |
| объектами<**> |услуг
(в соот-|
| | | | |------------------|ветствии с|
| | | | | N |
Реквизиты |приложением 1) |
| | | | |п/п|документа<***>|<****> |
|---+------------+------+----+---+--------------+----------------|
| | | | |
| | |
|---+------------+------+----+---+--------------+----------------|
| | | | |
| | |
|---+------------+------+----+---+--------------+----------------|
| | | | |
| | |
------------------------------------------------------------------
------------------------------
<*> - Указать точный адрес здания,
сооружения, для помещений
- дополнительно N
помещения и другие атрибуты.
<**> - Оформленные в соответствии с
действующим
законодательством, с
приложением копий документов.
<***> - Наименование
документа, N, дата выдачи,
кем и на
какой срок выдан и т.
д.
<****>
- Перечень видов
деятельности, подлежащих
лицензированию
(утвержденный постановлением Правительства РФ).
Руководитель
___________ ______________
(подпись) (Ф.И.О.)
М.П.
Приложение
3
СВЕДЕНИЯ О
ПРОФЕССИОНАЛЬНОЙ ПОДГОТОВКЕ РАБОТНИКОВ,
ОСУЩЕСТВЛЯЮЩИХ ЛИЦЕНЗИРУЕМЫЕ ВИДЫ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ
ПО
ПРОВЕДЕНИЮ ДЕЗИНФЕКЦИОННЫХ, ДЕЗИНСЕКЦИОННЫХ
И
ДЕРАТИЗАЦИОННЫХ РАБОТ
Фактический адрес
территориально обособленного объекта: __________
(точный
__________________________________________________________________
адрес здания,
сооружения, корпуса, для помещений - дополнительно
N
помещения и др. атрибуты)
Заявленный вид
лицензируемой деятельности ________________________
(с указанием
конкретных
__________________________________________________________________
работ и
услуг в соответствии с приложением 1)
-----------------------------------------------------------------------------------
| N |Ф.И.О.|Зани-|Стаж
|Основа-|Данные, подтверждающие наличие у специалиста |При-|
|п/п|(вра- |мае-
|рабо-|ние | допуска к занимаемой должности |ме- |
| |чи,
|мая |ты в|трудо- |
|ча- |
| |сред- |долж-|зани-|вых | |ние |
| |ний
|ность|мае- |отноше-| | |
| |меди- | |мой |ний (по|---------------------------------------------| |
| |цинс- | |долж-|трудо- | Образование |Специальная|Повышение
|Сертифи-| |
| |кий
| |ности|вому | |подготовка |квалифика-|кация |
|
| |персо-| | |догово-| |(по заяв-|ции
спе-|спе- | |
| |нал,
| | |ру: | |ленному ви-|циалиста |циалиста| |
| |техни-| | |времен-| |ду деятель-| | | |
| |ческий| | |но, по-| |ности)
| | |
|
| |персо-| | |стоян-
|-------------+-----------+----------+--------| |
| |нал)
| | |но, по|Уровень
(выс-|Форма
обу-|Наименова-|Наимено-| |
| |
| | |совмес-|шее,
среднее,|чения, наи-|ние
цикла|вание | |
| |
| | |титель-|специальное),|менование |курсов |учебного| |
| |
| | |ству, |вуз, ссуз,|учебного |усовершен-|заведе- |
|
| |
| | |по до-|год
оконча-|заведения, |ствования,|ния, N и| |
| |
| | |говору |ния.
Специ-|дата выда-|дата
выда-|дата вы-| |
| |
| | |подряда|альность
по|чи докумен-|чи
доку-|дачи | |
| |
| | |и |диплому |та<*>, спе-|мента<*> |сертифи-| |
| |
| | |т. д.) |
|циальность |
|ката<*> | |
|---+------+-----+-----+-------+-------------+-----------+----------+--------+----|
| 1 | 2
| 3 | 4 |
5 | 6 | 7
| 8 | 9 | 10 |
|---+------+-----+-----+-------+-------------+-----------+----------+--------+----|
| |
| | | | | | | |
|
|---+------+-----+-----+-------+-------------+-----------+----------+--------+----|
| |
| | | | | | | |
|
|---+------+-----+-----+-------+-------------+-----------+----------+--------+----|
| |
| | | | | | | |
|
|---+------+-----+-----+-------+-------------+-----------+----------+--------+----|
| |
| | | | | | | | |
|---+------+-----+-----+-------+-------------+-----------+----------+--------+----|
| |
| | | | | | | |
|
|---+------+-----+-----+-------+-------------+-----------+----------+--------+----|
| |
| | | | | | | |
|
-----------------------------------------------------------------------------------
------------------------------
<*> - С
приложением копий документов (дипломов, свидетельств,
сертификатов и т. д.).
Руководитель
_________ ________
(подпись) (Ф.И.О.)
М.П.
Приложение
4
ДАННЫЕ О НОРМАТИВНО-МЕТОДИЧЕСКОМ ОБЕСПЕЧЕНИИ
ЛИЦЕНЗИРУЕМЫХ ВИДОВ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ
--------------------------------------------------------------------
| N |Наименование
документа (законы РФ, постановле-|N и дата|Приме-|
|п/п|ния Правительства
РФ; приказы, инструкции Го-|утверж-
|чание |
| |сударственной ветеринарной службы,
Министерст-|дения | |
| |ва здравоохранения, государственные и
отрасле-|(год | |
| |вые
стандарты, СанПиН, СНиП,
документы по|издания)| |
| |охране труда и технике безопасности и т.
д.) | | |
|---+----------------------------------------------+--------+------|
| | | |
|
| |
| | |
| | | |
|
| | | |
|
| | | | |
| | | |
|
| | | |
|
--------------------------------------------------------------------
Руководитель
___________ ____________
(подпись) (Ф.И.О.)
М.П.
Приложение
5
ДАННЫЕ О
МАТЕРИАЛЬНО-ТЕХНИЧЕСКОМ ОСНАЩЕНИИ
СОИСКАТЕЛЯ
ЛИЦЕНЗИИ ДЛЯ ПРОВЕДЕНИЯ ДЕЗИНФЕКЦИОННЫХ,
ДЕЗИНСЕКЦИОННЫХ И ДЕРАТИЗАЦИОННЫХ РАБОТ
Фактический адрес
территориально обособленного объекта:
__________________________________________________________________
(точный
адрес здания, сооружения, корпуса, для
помещений -
дополнительно N помещения и др. атрибуты)
Заявленный вид
деятельности _________________________________
(в соответствии с приложением
1)
----------------------------------------------------------------------
| N |Наиме-
|Тип,|Кол-| Дата
проведения |Приме-|
|п/п|нование|мар-|во,
|---------------------------------------|чания |
| |(обору-|ка, |штук|последней проверки
тех-|последней госу-| |
| |дова-
|год | |нического состояния|дарственной по-| |
| |ния,
|из- | |оборудования (указать
N|верки средств| |
| |техни- |го- | |договора на техническое|измерения<***> | |
|
|ческого|тов-|
|обслуживание<**>, наи-|(N
свидетельст-| |
| |средст-|ле- | |менование организации) |ва
о поверке,| |
| |ва)<*> |ния | | |дата)
| |
|---+-------+----+----+-----------------------+---------------+------|
| |
| | |
| | |
|---+-------+----+----+-----------------------+---------------+------|
| |
| | |
| | |
|---+-------+----+----+-----------------------+---------------+------|
| |
| | |
| | |
|---+-------+----+----+-----------------------+---------------+------|
| |
| | | | | |
|---+-------+----+----+-----------------------+---------------+------|
| |
| | |
| | |
----------------------------------------------------------------------
------------------------------
<*> - Указываются дезинфекционные
камеры, установки,
бактерицидные
облучатели, стерилизаторы,
дезинфекционные душевые
установки, распыляющая
аппаратура, механические ловушки,
покрытия
липкие ядовитые,
клеевые, ультразвуковые установки для
отпугивания, мерная
посуда для приготовления растворов,
весы и
другое лабораторное оборудование и средства измерения,
используемые для работ
по контролю качества дезсредств и т. д.
<**> - С
приложением копий.
<***> -
Указывается для весов и других
технических средств,
отнесенных к средствам
измерения.
Руководитель
_____________ _____________
(подпись) (Ф.И.О.)
М.П.
Форма ОП-5
ОПИСЬ
ДОКУМЕНТОВ,
ПРЕДСТАВЛЕННЫХ СОИСКАТЕЛЕМ ЛИЦЕНЗИИ:
__________________________________________________________________
(наименование
юридического лица, Ф.И.О. физического лица
без права
образования юридического лица)
в Лицензионную палату
Санкт-Петербурга для получения
лицензии на
право осуществления вида
деятельности: по проведению
дезинфекционных,
дезинсекционных и дератизационных работ
------------------------------------------------------------------
| N | Наименование документа |Дата пред-|Кол-во|Ори-|Ко-|При- |
|п/п| |ставления
|листов|ги- |пия|меча-|
| |
|документов| |нал | |ние |
|---+---------------------------+----------+------+----+---+-----|
| 1 | 2 | 3 |
4 | 5 | 6 | 7 |
|---+---------------------------+----------+------+----+---+-----|
|1. |Заявление о
выдаче лицензии| | |
| | |
| |по установленной форме (с| | | | |
|
| |приложением 2) |
| | |
| |
|---+---------------------------+----------+------+----+---+-----|
|2. |Копии учредительных доку-| | |
| | |
| |ментов юридического лица |
| | |
| |
|---+---------------------------+----------+------+----+---+-----|
|3. |Копия
свидетельства о госу-| | |
| | |
| |дарственной регистрации|
| | |
| |
| |юридического лица | | | |
| |
|---+---------------------------+----------+------+----+---+-----|
|4. |Копия
свидетельства о госу-| | |
| | |
| |дарственной регистрации со-| | | | |
|
| |искателя лицензии в качест-| | | | |
|
| |ве индивидуального предпри-| | | | |
|
| |нимателя |
| | |
| |
|---+---------------------------+----------+------+----+---+-----|
|5. |Копия
свидетельства о пос-| | | | |
|
| |тановке соискателя лицензии| | | | |
|
| |на учет в налоговом органе | | | | |
|
|---+---------------------------+----------+------+----+---+-----|
|6. |Копии документов,
подтверж-| | | | | |
| |дающих
право пользования| | | | |
|
| |помещениями, в которых бу-| | | |
| |
| |дет осуществляться лицензи-| | | | |
|
| |руемая деятельность | | |
| | |
|---+---------------------------+----------+------+----+---+-----|
|7.
|Санитарно-эпидемиологичес- |
| | |
| |
| |кое заключение центра Госу-| | | | |
|
| |дарственного санитарно-эпи-| | | | |
|
| |демиологического надзора |
| | |
| |
|---+---------------------------+----------+------+----+---+-----|
|8. |Справка
органов внутренних| | | | |
|
| |дел о
соответствии техни-| | | | |
|
| |ческого состояния охранной| | | |
| |
| |сигнализации в помещениях| | | | |
|
| |для хранения ядовитых ве-| | | | |
|
| |ществ и препаратов установ-| | | | |
|
| |ленным требованиям безопас-| | | | |
|
| |ности |
| | |
| |
|---+---------------------------+----------+------+----+---+-----|
|9. |Сведения о
профессиональной| | |
| | |
| |подготовке работников|
| | |
| |
| |(приложение 3) |
| | | |
|
|---+---------------------------+----------+------+----+---+-----|
|10.|Данные о
нормативно-методи-| | |
| | |
| |ческом обеспечении|
| | |
| |
| |(приложение 4) | | | | |
|
|---+---------------------------+----------+------+----+---+-----|
|11.|Данные о
материально-техни-| | |
| | |
| |ческом оснащении для осу-| | | | |
|
| |ществления лицензируемой|
| | |
| |
| |деятельности (приложение 5)| | | | |
|
|---+---------------------------+----------+------+----+---+-----|
|12.|Документ, подтверждающий| | |
| | |
| |внесение платы за рассмот-| | | |
| |
| |рение
заявления о выдаче| | | |
| |
| |лицензии |
| | |
| |
|---+---------------------------+----------+------+----+---+-----|
|13.|Доверенность на
право| | |
| | |
| |представлять интересы соис-| | | | |
|
| |кателя лицензии |
| | |
| |
|---+---------------------------+----------+------+----+---+-----|
|14.|Копии ранее
выданных лицен-| | |
| | |
| |зий (для лиц, ранее прохо-| | | |
| |
| |дивших лицензирование) | | | |
| |
------------------------------------------------------------------
Документы по
описи сдал и копию описи получил
_______________________________________________________ _________
(должность, Ф.И.О.
представителя соискателя лицензии)
(подпись)
Документы по
описи принял и копию описи вручил
_____________________________________________________ _________
(должность, Ф.И.О.
представителя Лицензионной палаты)
(подпись)
"___"
_________
ПЕРЕЧЕНЬ
ДОКУМЕНТОВ, ИМЕЮЩИХСЯ В ДЕЛЕ N ______
Вид
деятельности: проведение дезинфекционных,
дезинсекционных и дератизационных работ
------------------------------------------------------------------
| N | Наименование документа |Дата |N |
|п/п|
|вклю- |стра-|
| | |чения |ниц |
| |
|в дело| |
|---+-----------------------------------------------+------+-----|
|1. |Копии
учредительных документов юридического ли-|
| |
| |ца | | |
|---+-----------------------------------------------+------+-----|
|2. |Копия
свидетельства о государственной регистра-|
| |
| |ции юридического лица | |
|
|---+-----------------------------------------------+------+-----|
|3. |Копия
свидетельства о государственной регистра-|
| |
| |ции соискателя лицензии в качестве
индивидуаль-| | |
| |ного предпринимателя | |
|
|---+-----------------------------------------------+------+-----|
|4. |Копия
свидетельства о постановке соискателя ли-|
| |
| |цензии на учет в налоговом органе | | |
|---+-----------------------------------------------+------+-----|
|5. |Копии документов,
подтверждающих право пользо-| |
|
| |вания помещениями, в которых
будет осуществ-| |
|
| |ляться лицензируемая деятельность | | |
|---+-----------------------------------------------+------+-----|
|6.
|Санитарно-эпидемиологическое заключение
центра| | |
| |Государственного санитарно-эпидемиологического| | |
| |надзора | | |
|---+-----------------------------------------------+------+-----|
|7. |Справка органов
внутренних дел о соответствии| | |
| |технического состояния охранной
сигнализации в| |
|
| |помещениях для хранения ядовитых веществ и
пре-| | |
| |паратов установленным требованиям
безопасности | | |
|---+-----------------------------------------------+------+-----|
|8. |Сведения о
профессиональной подготовке работни-|
| |
| |ков (приложение 3) |
| |
|---+-----------------------------------------------+------+-----|
|9. |Данные о
нормативно-методическом
обеспечении| | |
| |(приложение 4) | | |
|---+-----------------------------------------------+------+-----|
|10.|Данные о
материально-техническом оснащении
для| | |
| |осуществления лицензируемой
деятельности| | |
| |(приложение 5) | | |
|---+-----------------------------------------------+------+-----|
|11.|Доверенность на
право представлять интересы со-|
| |
| |искателя лицензии | |
|
|---+-----------------------------------------------+------+-----|
|12.|Копии ранее
выданных лицензий (для лиц, ранее|
| |
| |проходивших лицензирование) | |
|
|---+-----------------------------------------------+------+-----|
|13.|Расчет
лицензионного сбора
| | |
|---+-----------------------------------------------+------+-----|
|14.|Копии счетов | |
|
|---+-----------------------------------------------+------+-----|
|15.|Документ, подтверждающий внесение платы за|
| |
| |рассмотрение заявления о выдаче
лицензии | |
|
|---+-----------------------------------------------+------+-----|
|16.|Направление на
проверку соответствия соискателя|
| |
| |лицензии лицензионным требованиям | | |
|---+-----------------------------------------------+------+-----|
|17.|Заключение о
соответствии соискателя лицензии| | |
| |лицензионным требованиям и условиям | | |
|---+-----------------------------------------------+------+-----|
|18.|Опись документов,
представленных соискателем| |
|
| |лицензии | | |
|---+-----------------------------------------------+------+-----|
|19.|Служебная записка
о включении соискателя лицен-|
| |
| |зии в приказ | | |
|---+-----------------------------------------------+------+-----|
|20.|
| | |
|---+-----------------------------------------------+------+-----|
|21.|
| | |
|---+-----------------------------------------------+------+-----|
|22.|
| | |
|---+-----------------------------------------------+------+-----|
|23.| |
| |
|---+-----------------------------------------------+------+-----|
|24.|
| | |
|---+-----------------------------------------------+------+-----|
|25.| | | |
|---+-----------------------------------------------+------+-----|
|26.|
| | |
------------------------------------------------------------------
Главный (ведущий)
специалист _____________ _____________
(подпись) (Ф.И.О.)
Дата заполнения
перечня документов "___" _______ 200 _ г.
------------------------------------------------------------------
| N | Наименование документа |Дата
|N |Под-|Ф.И.О.|
|п/п| |вклю-
|стра-|пись| |
| | |чения |ниц |
| |
| | |в дело|
| | |
|---+-----------------------------------+------+-----+----+------|
|27.|Копия уведомления
о выдаче лицензии| | |
| |
|---+-----------------------------------+------+-----+----+------|
|28.|Документ,
подтверждающий направле-| |
| | |
| |ние лицензиату уведомления о выдаче| |
| | |
| |лицензии (почтой) | | | |
|
|---+-----------------------------------+------+-----+----+------|
|29.|Копии счетов (за
выдачу лицензии) | |
| | |
|---+-----------------------------------+------+-----+----+------|
|30.|Документ,
подтверждающий оплату ли-| | |
| |
| |цензионного сбора | | |
| |
|---+-----------------------------------+------+-----+----+------|
|31.|Заявление о
выдаче лицензии с|
| | | |
| |приложением 2 (дата включения в де-| |
| | |
| |ло соответствует дате регистрации| | | |
|
| |заявления) |
| | | |
|---+-----------------------------------+------+-----+----+------|
|32.| | | | | |
|---+-----------------------------------+------+-----+----+------|
|33.| | |
| | |
|---+-----------------------------------+------+-----+----+------|
|34.| | | |
| |
|---+-----------------------------------+------+-----+----+------|
|35.| | |
| | |
|---+-----------------------------------+------+-----+----+------|
|36.| | |
| | |
|---+-----------------------------------+------+-----+----+------|
|37.| | |
| | |
|---+-----------------------------------+------+-----+----+------|
|38.| | |
| | |
------------------------------------------------------------------
------------------------------------ Заместителю председателя
|Дата выдачи описи
"___" __________|
Лицензионной палаты
|Количество копий:
________________|
Санкт-Петербурга
------------------------------------ Балабушкину В.В.
СЛУЖЕБНАЯ ЗАПИСКА
______________________________________________________
представило
(представил) комплект
документов для лицензирования, который
соответствует
предъявляемым требованиям.
Заключение,
подтверждающее соответствие
соискателя лицензии
установленным лицензионным
требованиям и условиям, представлено.
Соискателя
следует включить в приказ на получение
лицензии
сроком на ___ год(а)
с "___" _________
до "___" _________
по
следующему виду
деятельности:
Проведение
дезинфекционных, дезинсекционных
и
дератизационных работ
Условия
осуществления данного вида деятельности:
1. Нарушение
условий осуществления данного вида
деятельности
влечет за
собой приостановление действия
лицензии или ее
аннулирование.
2. Действие лицензии
распространяется на проведение
_____________ работ.
3. Допускается
применение ___________________________________
средств, зарегистрированных Министерством здравоохранения
Российской Федерации,
разрешенных к применению
на территории
Российской Федерации и
сертифицированных в установленном порядке.
4. Обязательно
обеспечение условий хранения, использования
и
утилизации применяемых
____________________ средств в соответствии
с требованиями экологических,
гигиенических норм и
правил и
инструкций к данному
препарату.
5.
Обязательно выполнение требований законодательства
Российской Федерации.
6. Обязательно наличие
в штате работников, имеющих
профессиональное образование или специальную подготовку,
соответствующие
требованиям и характеру выполняемой работы, -
для
юридического
лица; профессиональное образование или специальную
подготовку,
соответствующие требованиям и характеру
выполняемой
работы, - для
индивидуального предпринимателя.
7.
Обязательно наличие помещения, соответствующего
экологическим, санитарно-эпидемиологическим, противопожарным
нормам и правилам,
а также помещения для хранения и производства
ядовитых веществ,
оборудованного охранной сигнализацией.
8.
Обязательно наличие материально-технического оснащения,
необходимого для
осуществления лицензируемой деятельности.
9. Обязательно
полное и своевременное выполнение
предписаний
и распоряжений
государственных контрольных и надзорных органов.
10.
Обязательно соблюдение квалификационных требований к
исполнителям работ при
изменении кадрового состава.
11. Обязательно
продление действующих договоров и
заключений
по окончании срока
действия с представлением в Лицензионную палату
Санкт-Петербурга
подтверждающих документов.
12. В случае
преобразования юридического лица, изменения
его
наименования или
места нахождения либо изменения
фамилии, имени,
отчества, места
жительства, данных документа,
удостоверяющего
личность индивидуального предпринимателя, других
изменений или
утраты лицензии лицензиат - юридическое лицо
(его правопреемник)
или индивидуальный предприниматель - обязан
незамедлительно
обратиться в
Лицензионную палату Санкт-Петербурга с
заявлением о
переоформлении
лицензии.
13.
Обязательны для исполнения
условия и
рекомендации
заключения о
соответствии соискателя лицензии
лицензионным
требованиям и условиям
N _________ от "___" _________.
Гл. специалист
_________ (__________) "___" _________
(подпись) (Ф.И.О.)
Начальник сектора
_________ (________) "___" __________
(подпись) (Ф.И.О.)
Начальник
управления _________ (__________) "___" _________
(подпись) (Ф.И.О.)
УСЛОВИЯ
ОСУЩЕСТВЛЕНИЯ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ ПО ПРОВЕДЕНИЮ
ДЕЗИНФЕКЦИОННЫХ, ДЕЗИНСЕКЦИОННЫХ
И
ДЕРАТИЗАЦИОННЫХ РАБОТ
1. Действие
лицензии распространяется на проведение
работ:
дезинфекционных,
дезинсекционных, дератизационных
специалистами
____________________________________________________
на объектах,
расположенных по адресам: ___________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
2. Для осуществления деятельности на
вновь организованных
территориально обособленных объектах (помимо заявленных)
необходимо представить
в Лицензионную палату
Санкт-Петербурга
дополнительные документы в соответствии с
действующим
законодательством.
3.
Выполнение требований законодательства Российской
Федерации и
Санкт-Петербурга,
регулирующих деятельность по
проведению дезинфекционных, дезинсекционных и дератизационных
работ, а
также экологических, санитарно-эпидемиологических,
гигиенических, противопожарных норм и правил, регламентирующих
проводимые работы.
(При проведении
дезинфекционных мероприятий лицензиат
обязан
выполнять требования
санитарных правил СП 3.5.675-97,
"Правил по
охране труда
работников дезинфекционного дела"
МЗ СССР N 1963-79
от 09.02.1979, СанПиН 3.5.2.541-96 "Требования по организации и
проведению мероприятий
по уничтожению бытовых насекомых и
комаров
подвальных помещений", санитарных правил СП
3.5.3.554.96
"Организация
и проведение дератизационных мероприятий", а также
действующих
инструкций и приказов по проведению дезинфекционных
мероприятий при
различных инфекционных и
паразитарных
заболеваниях).
3. В пределах
срока лицензии лицензиат обязан обеспечить
выполнение
требований государственных
контролирующих и надзорных
органов.
4. Обязательно
наличие у лицензиата в течение срока
лицензии
необходимого
материально-технического оснащения проводимых
работ,
необходимых помещений, соответствующих
экологическим,
санитарно-эпидемиологическим,
противопожарным нормам и
требованиям.
5. Для
дезинфекции, дезинсекции и дератизации использовать
только разрешенные в
установленном порядке химические,
физические
и биологические средства, которые при
достаточной целевой
эффективности не
должны оказывать неблагоприятное
воздействие на
человека и окружающую
среду.
6. При проведении
работ обязательно
соблюдение требований
(назначение, нормы
расхода, способы и кратность
обработки, режим
применения, меры
защиты и т. п.),
регламентированных
инструктивно-методическими документами.
7. Проводить
работы на объектах в присутствии заказчика. В
местах проведения
обработки категорически запрещается
присутствие
лиц, не имеющих
отношения к обработке, а также домашних животных.
8.
Заключительные дезинфекция, дезинсекция
и дератизация
проводятся в
отсутствие людей, текущие
- в присутствии,
профилактические -
в присутствии или
отсутствии согласно
конкретным
методическим рекомендациям.
9. Лица,
проводящие дезинфекционные мероприятия, должны
быть
обучены правилам
личной и общественной безопасности при
работе с
дезинфекционными средствами,
обеспечены специальной одеждой
и
обувью в соответствии
с действующими нормами, а также средствами
индивидуальной защиты
и аптечкой первой медицинской помощи.
10. Фасовку, приготовление рабочих растворов, эмульсий,
приманок, пропитку
белья инсектицидами, репеллентами с последующей
сушкой и т.
д. необходимо проводить в
специальном помещении,
оборудованном приточно-вытяжной вентиляцией, в этих помещениях
категорически
запрещено хранение личных вещей, пищевых
продуктов,
присутствие
посторонних лиц, прием пищи, курение.
11. Лица,
проводящие дезинфекцию, дезинсекцию и
дератизацию,
на каждый из видов должны иметь соответствующее профессиональное
образование или
специальную подготовку, подтвержденные
следующими
документами:
а) дипломом о
соответствующем образовании (врач,
биолог,
химик, ветеринар,
средний медицинский работник
и т. д.) или
удостоверение о
специальной подготовке (окончание курса
специализации по
вопросам дезинфекции, дезинсекции, дератизации);
б)
удостоверением об окончании
курсов последипломного
профессионального
образования или сертификатом специалиста;
в) выпиской из трудовой
книжки о работе по
специальности
"Дезинфекционное
дело";
г)
медицинским допуском к
работе с ядохимикатами, с
последующими медосмотрами 1 раз в
год, в соответствии с
требованиями санитарных
правил СП 3.5.675-97, утвержденных
постановлением
Главного государственного санитарного
врача РФ от
03.10.1997 N 23,
приказа МЗ и ГКСЭН РФ N 280/88 от 05.10.1995.
12.
Лицензиат обязан обеспечить надлежащие условия
сохранности
ядохимикатов на объектах путем
использования средств
технического укрепления,
физической охраны, средств
связи и
сигнализации (в
частности, с подключением к пультам
централизованного наблюдения
вневедомственной охраны) и
иных
средств и методов,
рекомендованных ГУВД Санкт-Петербурга.
13. В случае
преобразования юридического лица, изменения
его
наименования или
места нахождения либо изменения
фамилии, имени,
отчества, места
жительства, данных документа,
удостоверяющего
личность индивидуального предпринимателя, других
изменений или
утраты лицензии лицензиат - юридическое лицо
(его правопреемник)
или индивидуальный
предприниматель - обязан незамедлительно подать
заявление в
Лицензионную палату Санкт-Петербурга о
переоформлении
лицензии с приложением
документов, подтверждающих эти изменения.
14. До
окончания сроков действия
заключений государственных
контрольных и
надзорных органов, документов, подтверждающих
право
пользования
помещениями, оборудованием, представить в Лицензионную
палату Санкт-Петербурга заключения,
документы, подтверждающие
возможность
осуществления лицензиатом заявленной
деятельности на
новый срок.
15. Устранить
замечания данного заключения в установленные
сроки.
16. Нарушение
лицензионных условий является основанием для
приостановления
лицензии или ее аннулирования.