АДМИНИСТРАЦИЯ САНКТ-ПЕТЕРБУРГА
ЛИЦЕНЗИОННАЯ ПАЛАТА
ПРИКАЗ
от
11 февраля 2002 г. N 60-п
ОБ
УТВЕРЖДЕНИИ ФОРМ ТИПОВЫХ ДОКУМЕНТОВ:
СЛУЖЕБНЫХ ЗАПИСОК, ПЕРВИЧНОГО ПАКЕТА
ДОКУМЕНТОВ
И УСЛОВИЙ
ОСУЩЕСТВЛЕНИЯ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ ПО ПРОИЗВОДСТВУ
ДЕЗИНФЕКЦИОННЫХ, ДЕЗИНСЕКЦИОННЫХ
И
ДЕРАТИЗАЦИОННЫХ СРЕДСТВ
С целью приведения
форм типовых документов: служебных
записок,
первичного пакета документов
и условий осуществления
деятельности по
производству дезинфекционных, дезинсекционных и
дератизационных
средств в соответствие с
Федеральным законом от
08.08.2001 N
128-ФЗ "О лицензировании отдельных видов
деятельности"
приказываю:
1. Утвердить
прилагаемые формы типовых документов:
служебных
записок, первичного пакета документов и условий
осуществления
деятельности по
производству дезинфекционных,
дезинсекционных и
дератизационных
средств.
2.
Информационно-аналитическому
управлению,
экспертно-методическому
управлению, управлению организации
лицензирования в
санитарно-профилактической,
социальной,
медицинской и
фармацевтической сферах по
принадлежности вопросов
обеспечить реализацию
необходимых мер, предусмотренных Инструкцией
по обороту
типовых документов, используемых при формировании
лицензионных дел, утвержденной приказом председателя
Лицензионной
палаты
Санкт-Петербурга от 18.04.2000 N 77-п.
3. Признать утратившим силу приказ председателя
Лицензионной
палаты
Санкт-Петербурга от 01.08.2001 N 239-п "Об утверждении форм
типовых документов: служебной записки, первичного пакета
документов и условий
осуществления деятельности по
производству
дезинфекционных,
дезинсекционных и дератизационных средств".
4. Контроль за
выполнением приказа возложить на заместителя
председателя
Лицензионной палаты Санкт-Петербурга Балабушкина В.В.
Временно исполняющий
обязанности
председателя
Лицензионной
палаты Санкт-Петербурга
Е.В.Ромашова
В ЛИЦЕНЗИОННУЮ
ПАЛАТУ
САНКТ-ПЕТЕРБУРГА
_______________________________
190068
Санкт-Петербург,
наб. кан. Грибоедова, д.
88-90
ЗАЯВЛЕНИЕ
О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ ЛИЦЕНЗИИ ГРАЖДАНИНУ,
ЗАРЕГИСТРИРОВАННОМУ В КАЧЕСТВЕ ИНДИВИДУАЛЬНОГО
ПРЕДПРИНИМАТЕЛЯ
Фамилия
__________________________________________________________
Имя
______________________________________________________________
Отчество
_________________________________________________________
Паспорт (или иной
документ, подтверждающий личность): ____________
серия
______________________ номер
_______________________
Выдан ____________________________________________________________
(когда, кем)
Место жительства
_________________________________________________
(по паспорту)
Район
____________________________________________________________
Телефон
________________________ Факс
__________________________
ИНН
_____________________________________
Производство
дезинфекционных, дезинсекционных
и
дератизационных средств
Перечень
территориально обособленных объектов,
на которых
будут осуществляться
заявленные виды деятельности (приложение 2).
На какой срок
запрашивается лицензия _____________________________
Необходимое количество
дубликатов лицензии _______________________
________________
(подпись)
В ЛИЦЕНЗИОННУЮ
ПАЛАТУ
САНКТ-ПЕТЕРБУРГА
______________________________
190068
Санкт-Петербург,
наб. кан. Грибоедова, д.
88-90
ЗАЯВЛЕНИЕ
О
ПРЕДОСТАВЛЕНИИ ЛИЦЕНЗИИ
Полное и краткое
наименование организации
с указанием
организационно-правовой формы: _______________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
ИНН заявителя
____________________________________________________
Руководитель
организации _________________________________________
(полностью Ф.И.О.)
Главный бухгалтер
________________________________________________
(полностью Ф.И.О., телефон)
Местонахождение
юридического лица
________________________________________________
(местонахождение из устава)
Район
________________________________________________
Почтовый адрес
________________________________________________
(фактическое местонахождение)
Район
________________________________________________
Телефон
______________ Факс
___________________________
Производство
дезинфекционных, дезинсекционных
и
дератизационных средств
Перечень
территориально обособленных объектов,
на которых
будут осуществляться
заявленные виды деятельности (приложение 2).
На какой срок
запрашивается лицензия _____________________________
Необходимое количество
дубликатов лицензии _______________________
Руководитель
организации _________________ _______________________
(подпись) (Ф.И.О.)
М.П.
В ЛИЦЕНЗИОННУЮ
ПАЛАТУ
САНКТ-ПЕТЕРБУРГА
______________________________
190068
Санкт-Петербург,
наб. кан. Грибоедова, д.
88-90
ЗАЯВЛЕНИЕ
О ПРОДЛЕНИИ
ЛИЦЕНЗИИ ГРАЖДАНИНУ, ЗАРЕГИСТРИРОВАННОМУ
В КАЧЕСТВЕ
ИНДИВИДУАЛЬНОГО ПРЕДПРИНИМАТЕЛЯ
Фамилия
__________________________________________________________
Имя
______________________________________________________________
Отчество
_________________________________________________________
Паспорт (или иной
документ, подтверждающий личность): ____________
серия
______________________ номер
_______________________
Выдан ____________________________________________________________
(когда, кем)
Место жительства
_________________________________________________
(по паспорту)
Район
____________________________________________________________
Телефон
________________________ Факс
__________________________
ИНН
_____________________________________
Лицензия: серия
________, N _________, регистрационный N _________
от "__"
______ года. Срок действия лицензии: с _______ до ________
Производство
дезинфекционных, дезинсекционных
и
дератизационных средств
На какой срок
запрашивается лицензия _____________________________
Необходимое количество
дубликатов лицензии _______________________
________________
(подпись)
В ЛИЦЕНЗИОННУЮ
ПАЛАТУ
САНКТ-ПЕТЕРБУРГА
______________________________
190068
Санкт-Петербург,
наб. кан. Грибоедова, д.
88-90
ЗАЯВЛЕНИЕ
О ПРОДЛЕНИИ ЛИЦЕНЗИИ
Полное и краткое
наименование организации
с указанием
организационно-правовой формы: _______________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Лицензия: серия
________, N _______, регистрационный N ___________
от "__"
_______ года. Срок действия лицензии: с ______ до ________
ИНН заявителя
____________________________________________________
Руководитель
организации _________________________________________
(полностью Ф.И.О.)
Главный бухгалтер
________________________________________________
(полностью Ф.И.О., телефон)
Местонахождение
юридического лица ________________________________________________
(местонахождение из устава)
Район
________________________________________________
Почтовый адрес ________________________________________________
(фактическое местонахождение)
Район
________________________________________________
Телефон
______________ Факс
____________________________________
Производство дезинфекционных,
дезинсекционных
и
дератизационных средств
На какой срок
запрашивается лицензия _____________________________
Необходимое количество
дубликатов лицензии _______________________
Руководитель
организации _________________ _______________________
(подпись) (Ф.И.О.)
М.П.
Приложение
2
ПЕРЕЧЕНЬ
ТЕРРИТОРИАЛЬНО ОБОСОБЛЕННЫХ ОБЪЕКТОВ
ЛИЦЕНЗИРОВАНИЯ, НА КОТОРЫХ БУДУТ ОСУЩЕСТВЛЯТЬСЯ
ЗАЯВЛЕННЫЕ
ВИДЫ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ ПО ПРОИЗВОДСТВУ
ДЕЗИНФЕКЦИОННЫХ, ДЕЗИНСЕКЦИОННЫХ
И
ДЕРАТИЗАЦИОННЫХ СРЕДСТВ
------------------------------------------------------------------------
| N
|Наименование|Фактический|Район|
Документы, | Перечень |
|п/п| объекта
| адрес |
| подтверждающие |
средств |
| | |объекта<*> |
|право пользования |(в соответствии |
| | |
| | объектом<**> |с
приложением 3)|
| | |
| |------------------| |
| | |
| | N | Реквизиты
| |
| | |
| |п/п|документа<***>| |
|---+------------+-----------+-----+---+--------------+----------------|
| | |
| | | | |
| | |
| | | | |
|---+------------+-----------+-----+---+--------------+----------------|
| | |
| | | | |
| | |
| | | | |
|---+------------+-----------+-----+---+--------------+----------------|
| | |
| | | | |
| | |
| | | | |
------------------------------------------------------------------------
-------------------------------
<*> -
Указать точный адрес здания, сооружения, для
помещений
- дополнительно N
помещения и другие атрибуты.
<**> - Оформленные в соответствии с
действующим
законодательством.
<***> -
Наименование документа, N, дата выдачи,
кем и на
какой срок выдан и
т.д.
Руководитель
______________ ___________________
(подпись) (Ф.И.О.)
М.П.
Приложение
3
Перечень
средств, выпускаемых или
планируемых к выпуску на
__________________________________________________________________
(указать
наименование организации, предприятия в соответствии
с уставом)
Фактический адрес
территориально обособленного объекта:
__________________________________________________________________
(точный адрес
здания, сооружения, корпуса, для помещений -
дополнительно N помещения и др. атрибуты)
------------------------------------------------------------------------------------
| N |Наимено-|Наличие
комплекта<*> нормативно-технической документации на средство |
|п/п|вание
|---------------------------------------------------------------------|
|
|средства|Регистраци-|Стандарт<*> |Сертификат|Технологический|Методичес- |
| |
|онное сви-|(межгосударствен-
|соответст-| регламент<*>
|кие указа-|
| |
|детельст- |ный,
государствен-|вия<*> |
(постоянный, |ния (МУ) по|
| |
|во<*> |ный, отраслевой,|(системы |
временный, |применению |
| |
|(или другой|предприятия,
|сертифика-| разовый - |средства<*>|
| |
|официальный|научно-тех.
инже-|ции ГОСТ Р| в зависимости |(утвержден-|
| |
|документ, |нерного общества
и|Госстан- | от объема |ные Мин-|
| |
|подтвержда-|др. общественных|дарта
Рос-|производства), |здравом РФ,|
| |
|ющий госре-|объединений), тех-|сии)
(N,| утвержденный |Департамен-|
| |
|гистрацию, |нические
усло-|срок, да-| руководителем
|том ветери-|
| |
|N, срок,|вия<*> (ТУ)<**>|та) |
организации |нарии) (N,|
| |
|дата) |(N, срок, дата) |
|(N, срок, дата)|срок, дата)|
|---+--------+-----------+------------------+----------+---------------+-----------|
| |
| | |
| | |
|---+--------+-----------+------------------+----------+---------------+-----------|
| |
| | | |
| |
|---+--------+-----------+------------------+----------+---------------+-----------|
| |
| | | |
| |
|---+--------+-----------+------------------+----------+---------------+-----------|
| |
| |
| | | |
|---+--------+-----------+------------------+----------+---------------+-----------|
| |
| | | |
| |
------------------------------------------------------------------------------------
-------------------------------
<*> - С
приложением копий документов, оформленных в
соответствии
действующим законодательством РФ.
<**> - ТУ
организации-изготовителя,
согласованные с
Минздравом РФ,
Департаментом ветеринарии и
органом по
сертификации.
Руководитель
______________ ___________________
(подпись) (Ф.И.О.)
М.П.
Приложение
4
СВЕДЕНИЯ О
ПРОФЕССИОНАЛЬНОЙ ПОДГОТОВКЕ РАБОТНИКОВ,
ОСУЩЕСТВЛЯЮЩИХ ЗАЯВЛЕННУЮ ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ
ПО
ПРОИЗВОДСТВУ ДЕЗИНФЕКЦИОННЫХ, ДЕЗИНСЕКЦИОННЫХ
И
ДЕРАТИЗАЦИОННЫХ СРЕДСТВ
Фактический адрес
территориального обособленного объекта:
__________________________________________________________________
(точный адрес
здания, сооружения, корпуса, для помещений -
дополнительно N помещения и др. атрибуты)
-----------------------------------------------------------------------------------------
| N |Ф.И.О. |Зани-
|Стаж |Основание|Данные, подтверждающие наличие у специалиста |Приме-|
|п/п|(врачи,|маемая|рабо-|трудовых | допуска к занимаемой должности |чания |
| |средний|долж- |ты в|отношений|---------------------------------------------| |
| |меди-
|ность |зани-|(по тру-|
Образование |Специальная|Сертифи-|Повышение | |
| |цинский| |мае- |довому | |подготовка |кация |квалифика-| |
| |персо- | |мой |договору:| |(по заяв-|специа- |ции специ-|
|
| |нал,
| |долж-|временно,| |ленному ви-|листа |алиста
| |
| |техни- | |ности|постоян- |
|ду деятель-| | | |
| |ческий | | |но, по| |ности)
| | | |
| |персо- | |
|совмести-|-------------+-----------+--------+----------| |
| |нал)
| | |тельству,| Уровень |Форма |Наимено-|Наименова-| |
| |
| | |по
дого-| (высшее, |обучения,
|вание |ние цикла | |
| |
| | |вору под-| среднее |дата
выдачи|учебного|курсов | |
| |
| | |ряда
и|специальное -|докумен-
|заведе- |усовершен-| |
| |
| | |т.д.)
| ВУЗ, ССУЗ), |та<*>,
|ния, |ствова- |
|
| |
| | |
| год |специаль- |N и дата|ния, дата |
|
| |
| | |
| окончания. |ность |выдачи
|выдачи | |
| |
| | |
|Специальность|
|сертифи-|докумен- | |
| |
| | |
|по диплому<*>|
|ката<*> |та<*>
| |
|---+-------+------+-----+---------+-------------+-----------+--------+----------+------|
| 1 | 2
| 3 | 4 |
5 | 6 | 7
| 8 | 9 |
10 |
|---+-------+------+-----+---------+-------------+-----------+--------+----------+------|
| |
| | |
| | | | | |
|---+-------+------+-----+---------+-------------+-----------+--------+----------+------|
| |
| | |
| | | | | |
|---+-------+------+-----+---------+-------------+-----------+--------+----------+------|
| |
| | |
| | | | | |
|---+-------+------+-----+---------+-------------+-----------+--------+----------+------|
| |
| | |
| | | | | |
|---+-------+------+-----+---------+-------------+-----------+--------+----------+------|
|
| | |
| | | | | | |
|---+-------+------+-----+---------+-------------+-----------+--------+----------+------|
| |
| | |
| | | | | |
-----------------------------------------------------------------------------------------
-------------------------------
<*> - С
приложением копий документов (дипломов, свидетельств,
сертификатов и т.д.).
Руководитель
________________
______________________
(подпись) (Ф.И.О.)
М.П.
Приложение 5
ДАННЫЕ О
МАТЕРИАЛЬНО-ТЕХНИЧЕСКОМ ОСНАЩЕНИИ ОБЪЕКТОВ
СОИСКАТЕЛЯ
ЛИЦЕНЗИИ, НА КОТОРЫХ БУДЕТ ОСУЩЕСТВЛЯТЬСЯ
ЛИЦЕНЗИРУЕМАЯ ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ
Фактический адрес
территориально обособленного объекта: _____
__________________________________________________________________
(точный адрес
здания, сооружения, корпуса, для помещений -
дополнительно N помещения и др. атрибуты)
-----------------------------------------------------------------------------------
| N |Наименование
|Тип, марка,|Вид прав | Дата проведения |Примечания|
|п/п|оборудования |год
изгото-|на обору- |-----------------------------| |
| | (аппарата, |вления (в|дование |
последней | последней
| |
| |
прибора, |соответст-
|(собствен-| проверки |государственной| |
| |оборудования,|вии с пас-|ное, арен-|технического | поверки
| |
| | инструмента |портом, ин-|дуемое). |
состояния | оборудования, | |
| |
и т.д.) |струкцией |Указать
| (указать N | отнесенного
| |
| | |по эксплуа-|N договора|договора* на | к средствам
| |
| | |тации) |аренды<*>,| техническое | измерений | |
| | |
|наименова-|обслуживание,| и встроенных
| |
| | |
|ние арен-|наименование | средств
| |
| | |
|додателя |организации) | измерений
| |
|---+-------------+-----------+----------+-------------+---------------+----------|
| | |
| | | | |
|---+-------------+-----------+----------+-------------+---------------+----------|
| | |
| | | | |
|---+-------------+-----------+----------+-------------+---------------+----------|
| | |
| | | | |
|---+-------------+-----------+----------+-------------+---------------+----------|
| | |
| | | | |
|---+-------------+-----------+----------+-------------+---------------+----------|
| | |
| | | | |
-----------------------------------------------------------------------------------
-------------------------------
<*> - с
приложением копий документов (договоров).
Руководитель
________________
________________________
(подпись) (Ф.И.О.)
М.П.
ПЕРЕЧЕНЬ
ДОКУМЕНТОВ
И МАТЕРИАЛОВ, ПРЕДСТАВЛЯЕМЫХ
ДЛЯ
ЛИЦЕНЗИРОВАНИЯ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ ПО ПРОИЗВОДСТВУ
ДЕЗИНФЕКЦИОННЫХ, ДЕЗИНСЕКЦИОННЫХ
И
ДЕРАТИЗАЦИОННЫХ СРЕДСТВ
Для юридических
лиц:
- Заявление о
предоставлении лицензии по установленной
форме
(с приложением 2);
- Копии учредительных документов, прошитые и
заверенные
печатью<*>;
- Копия свидетельства о государственной регистрации
юридического
лица<*>;
- Копия
свидетельства<**> о постановке соискателя лицензии на
учет в налоговом
органе<*>;
- Перечень
средств, выпускаемых и планируемых
к выпуску на
данном предприятии (приложение
3), с комплектом
нормативно-технической
документации на каждое средство;
-
Технологический регламент (постоянный, временный или
разовый - в
зависимости от объема производства);
- Копия
регистрационного свидетельства или другого документа,
подтверждающего
государственную регистрацию выпускаемых средств;
-
Санитарно-эпидемиологическое
заключение Центра
государственного
санитарно-эпидемиологического надзора;
- Сведения о
профессиональной
подготовке работников
(приложение 4);
- Справка органа
внутренних дел о соответствии технического
состояния охранной
сигнализации в помещениях для производства и
хранения ядовитых
веществ и препаратов установленным требованиям
безопасности;
- Данные о материально-техническом оснащении
объектов, на
которых будет
осуществляться
лицензируемая деятельность
(приложение 5);
- Документ, подтверждающий внесение платы
за рассмотрение
заявления о
предоставлении лицензии;
- Доверенность на
право представлять интересы
соискателя
лицензии;
- Копии ранее
выданных лицензий (для лиц, ранее проходивших
лицензирование).
Для физических
лиц:
- Заявление о
предоставлении лицензии по установленной
форме
(с приложением 2);
- Копия свидетельства о государственной регистрации
соискателя лицензии в
качестве индивидуального предпринимателя<*>;
- Копия
свидетельства<**> о постановке соискателя лицензии на
учет в налоговом органе<*>;
- Перечень
средств, выпускаемых и планируемых
к выпуску на
данном предприятии (приложение
3), с комплектом
нормативно-технической
документации на каждое средство;
-
Технологический регламент (постоянный, временный или
разовый - в
зависимости от объема производства);
- Копия
регистрационного свидетельства или другого документа,
подтверждающего
государственную регистрацию выпускаемых средств;
-
Санитарно-эпидемиологическое заключение Центра
государственного
санитарно-эпидемиологического надзора;
- Сведения о
профессиональной
подготовке работников
(приложение 4);
- Справка органа
внутренних дел о соответствии технического
состояния охранной
сигнализации в помещениях для производства и
хранения ядовитых
веществ и препаратов установленным требованиям
безопасности;
- Данные о материально-техническом оснащении
объектов, на
которых будет
осуществляться лицензируемая деятельность
(приложение 5);
- Документ, подтверждающий внесение платы
за рассмотрение
заявления о
предоставлении лицензии;
-
Доверенность на право
представлять интересы соискателя
лицензии;
- Копии ранее
выданных лицензий (для лиц, ранее проходивших
лицензирование).
-------------------------------
<*> - Если
копии документов не
заверены нотариусом,
представить их
оригиналы.
<**> -
Документ, выдаваемый налоговым органом организации или
физическому лицу,
зарегистрированному в качестве налогоплательщика
(ст. 11 Налогового
кодекса Российской Федерации).
Примечание.
На каждом территориально
обособленном объекте
необходимо иметь
заключения о соответствии помещения экологическим
противопожарным нормам
и правилам.
ПЕРЕЧЕНЬ
ДОКУМЕНТОВ, ИМЕЮЩИХСЯ В ДЕЛЕ N _______
Вид
деятельности: Производство дезинфекционных,
дезинсекционных и дератизационных средств
----------------------------------------------------------------
| N | Наименование документа |
Дата | N
|
|п/п|
|включения|страниц|
| | | в дело |
|
|---+----------------------------------------+---------+-------|
| 1.|Копии учредительных документов|
| |
| |юридического лица | | |
|---+----------------------------------------+---------+-------|
| 2.|Копия свидетельства о государственной| | |
| |регистрации юридического лица | | |
|---+----------------------------------------+---------+-------|
| 3.|Копия свидетельства о государственной| | |
| |регистрации соискателя
лицензии в| | |
| |качестве индивидуального
предпринимателя| | |
|---+----------------------------------------+---------+-------|
| 4.|Копия свидетельства о постановке| | |
| |соискателя лицензии на учет в налоговом| | |
| |органе | | |
|---+----------------------------------------+---------+-------|
| 5.|Перечень средств, выпускаемых и| | |
| |планируемых к выпуску на
данном| | |
| |предприятии (приложение 3) | | |
|---+----------------------------------------+---------+-------|
| 6.|Комплект нормативно-технической| | |
| |документации на каждое средство | | |
|---+----------------------------------------+---------+-------|
| 7.|Технологический
регламент | | |
|---+----------------------------------------+---------+-------|
| 8.|Копии документов, подтверждающих|
| |
| |государственную регистрацию выпускаемых| | |
| |средств | | |
|---+----------------------------------------+---------+-------|
|
9.|Санитарно-эпидемиологическое
заключение| | |
| |Центра государственного| | |
| |санитарно-эпидемиологического надзора |
| |
|---+----------------------------------------+---------+-------|
|10.|Сведения о профессиональной подготовке| | |
| |работников (приложение 4) | | |
|---+----------------------------------------+---------+-------|
|11.|Копии документов, подтверждающих|
| |
| |квалификацию специалистов | | |
|---+----------------------------------------+---------+-------|
|12.|Справка органа
внутренних дел о|
| |
| |соответствии технического
состояния| | |
| |охранной сигнализации в помещениях
для| | |
| |производства и хранения ядовитых
веществ| | |
| |и препаратов | | |
|---+----------------------------------------+---------+-------|
|13.|Данные о
материально-техническом|
| |
| |оснащении объектов (приложение 5) | | |
|---+----------------------------------------+---------+-------|
|14.|Доверенность на
право представлять| | |
|
|интересы соискателя лицензии
| | |
|---+----------------------------------------+---------+-------|
|15.|Копии ранее
выданных лицензий (для лиц,| | |
| |ранее проходивших лицензирование) |
| |
|---+----------------------------------------+---------+-------|
|16.|Расчет
лицензионного сбора | | |
|---+----------------------------------------+---------+-------|
|17.|Копии счетов | | |
|---+----------------------------------------+---------+-------|
|18.|Документ,
подтверждающий внесение платы| | |
| |за рассмотрение заявления | | |
|---+----------------------------------------+---------+-------|
|19.|Направление на
проверку соответствия| | |
| |лицензионным требованиям и условиям |
| |
|---+----------------------------------------+---------+-------|
|20.|Заключение о
соответствии соискателя| | |
| |лицензии
лицензионным требованиям и|
| |
| |условиям | | |
|---+----------------------------------------+---------+-------|
|21.|Опись документов, представленных|
| |
| |соискателем лицензии | | |
|---+----------------------------------------+---------+-------|
|22.|Служебная записка
о включении соискателя| | |
| |лицензии в приказ | | |
|---+----------------------------------------+---------+-------|
|23.| | | |
|---+----------------------------------------+---------+-------|
|24.| | | |
|---+----------------------------------------+---------+-------|
|25.| | | |
|---+----------------------------------------+---------+-------|
|26.| | | |
|---+----------------------------------------+---------+-------|
|27.| | |
|
----------------------------------------------------------------
Главный (ведущий)
специалист ________________ ____________________
(подпись) (Ф.И.О.)
Дата заполнения
перечня документов "__" ______________ 200_ г.
-------------------------------------------------------------------
| N | Наименование документа |
Дата | N
|Подпись|Ф.И.О.|
|п/п|
|включения|страниц| | |
| |
| в дело |
| | |
| | | | | |
|
|---+----------------------------+---------+-------+-------+------|
|28.|Копия уведомления о| | |
| |
| |предоставлении (продлении)|
| | |
|
| |лицензии |
| | |
|
|---+----------------------------+---------+-------+-------+------|
|29.|Документ, подтверждающий| | | |
|
| |направление лицензиату|
| | |
|
| |уведомления о предоставлении| | | | |
| |(продлении) лицензии|
| | |
|
| |(почтой)
| | |
| |
|---+----------------------------+---------+-------+-------+------|
|30.|Копии счетов (за| | |
| |
| |лицензионный сбор и| |
| | |
| |дубликаты лицензии) | | | |
|
|---+----------------------------+---------+-------+-------+------|
|31.|Документы, подтверждающие| | | |
|
| |уплату лицензионного сбора и| | | | |
| |за дубликаты лицензии | | | |
|
|---+----------------------------+---------+-------+-------+------|
|32.|Заявление о
предоставлении| | |
| |
| |(продлении) лицензии с| | | | |
| |приложениями 1, 2 (дата| | | |
|
|
|включения в дело| | | |
|
| |соответствует дате|
| | |
|
| |регистрации заявления) | | | |
|
|---+----------------------------+---------+-------+-------+------|
|33.| | | | | |
|---+----------------------------+---------+-------+-------+------|
|34.| | | | | |
|---+----------------------------+---------+-------+-------+------|
|35.| | | | | |
|---+----------------------------+---------+-------+-------+------|
|36.| | | | |
|
|---+----------------------------+---------+-------+-------+------|
|37.| | | | | |
|---+----------------------------+---------+-------+-------+------|
|38.| |
| | |
|
-------------------------------------------------------------------
ОПИСЬ
документов,
представленных соискателем лицензии
_________________
__________________________________________________________________
(наименование юр.
лица, Ф.И.О. физического лица без права
образования юридического лица)
в Лицензионную палату
Санкт-Петербурга для получения
лицензии на
право осуществления видов
деятельности: по производству
дезинфекционных,
дезинсекционных и дератизационных средств
-------------------------------------------------------------------------
| N | Наименование документа |Дата пред-|Кол-во|Ори-|Ко-|Приме-|
|п/п| |ставления
|листов|ги- |пия|чание |
| | |документов| |нал |
| |
|---+---------------------------------+----------+------+----+---+------|
| 1 | 2 | 3
| 4 | 5 | 6 | 7 |
|---+---------------------------------+----------+------+----+---+------|
|1. |Заявление о
предоставлении| | |
| | |
| |лицензии по установленной форме| | | |
| |
| |(с приложением 2) | | | |
| |
|---+---------------------------------+----------+------+----+---+------|
|2. |Копии учредительных документов|
| | |
| |
| |юридического лица | | | |
| |
|---+---------------------------------+----------+------+----+---+------|
|3. |Копия свидетельства о| | |
| | |
| |государственной регистрации|
| | |
| |
| |соискателя лицензии в качестве| | | |
| |
| |индивидуального предпринимателя |
| | |
| |
|---+---------------------------------+----------+------+----+---+------|
|4. |Копия свидетельства о| | |
| | |
| |государственной регистрации|
| | |
| |
| |юридического лица | | | |
| |
|---+---------------------------------+----------+------+----+---+------|
|5. |Копия
свидетельства о постановке| | | | |
|
| |соискателя лицензии на учет
в| | |
| | |
| |налоговом органе |
| | |
| |
|---+---------------------------------+----------+------+----+---+------|
|6. |Перечень
средств, выпускаемых и|
| | |
| |
| |планируемых к выпуску на
данном| | |
| | |
| |предприятии (приложение 3) | | | |
| |
|---+---------------------------------+----------+------+----+---+------|
|7. |Комплект нормативно-технической| | | | | |
| |документации на каждое средство |
| | |
| |
|---+---------------------------------+----------+------+----+---+------|
|8.
|Санитарно-эпидемиологическое | | | | |
|
| |заключение Центра|
| | |
| |
| |государственного |
| | |
| |
| |санитарно-эпидемиологического |
| | |
| |
| |надзора | | |
| | |
|---+---------------------------------+----------+------+----+---+------|
|9. |Сведения о
профессиональной| | |
| | |
| |подготовке работников (приложение| | | | |
|
| |4) | | | |
| |
|---+---------------------------------+----------+------+----+---+------|
|10.|Копии
документов, подтверждающих| | | | |
|
| |квалификацию специалистов | | | |
| |
|---+---------------------------------+----------+------+----+---+------|
|11.|Справка органа
внутренних дел о|
| | |
| |
| |соответствии технического|
| | |
| |
| |состоянии охранной сигнализации в| | | | |
|
| |помещениях для производства и|
| | |
| |
| |хранения
ядовитых веществ и|
| | | | |
| |препаратов установленным|
| | |
| |
| |требованиям безопасности | | | |
| |
|---+---------------------------------+----------+------+----+---+------|
|12.|Данные о материально-техническом| | | | |
|
| |оснащении
объектов, на которых| | | |
| |
| |будет осуществляться| | | |
| |
| |лицензируемая деятельность | | |
| | |
|---+---------------------------------+----------+------+----+---+------|
|13.|Документ,
подтверждающий внесение| | |
| | |
| |платы за рассмотрение заявления о| | | | |
|
| |предоставлении лицензии | | | |
| |
|---+---------------------------------+----------+------+----+---+------|
|14.|Технологический
регламент | | | | |
|
|---+---------------------------------+----------+------+----+---+------|
|15.|Копия
документа, подтверждающего| | | | |
|
| |государственную регистрацию|
| | |
| |
| |выпускаемых средств | | |
| | |
|---+---------------------------------+----------+------+----+---+------|
|16.|Доверенность на право|
| | |
| |
| |представлять интересы соискателя| | | |
| |
| |лицензии |
| | |
| |
|---+---------------------------------+----------+------+----+---+------|
|17.|Копии ранее
выданных лицензий| | | | |
|
| |(для
лиц, ранее проходивших| | | |
| |
| |лицензирование) |
| | |
| |
-------------------------------------------------------------------------
Документы по описи
сдал
и копию описи получил
_______________________________________________ ______________
(должность, Ф.И.О.
представителя соискателя
(подпись)
лицензии)
Документы по описи
принял
и копию описи вручил
_______________________________________________ ______________
(должность, Ф.И.О.
представителя Лицензионной
(подпись)
палаты)
"__"
________________
--------------------------------- Заместителю председателя
|Дата выдачи описи
"__" ________|
Лицензионной палаты
|Количество
дубликатов: ________|
Санкт-Петербурга
--------------------------------- Балабушкину В.В.
СЛУЖЕБНАЯ ЗАПИСКА
___________________________ представило (представил) комплект
документов для
лицензирования, который соответствует предъявляемым
требованиям.
Заключение,
подтверждающее соответствие
соискателя лицензии
установленным лицензионным
требованиям и условиям, представлено.
Соискателя
следует включить в
приказ на предоставление
лицензии сроком на
____ лет, с "__" __________ до "__" ___________
по следующему виду
деятельности:
ПРОИЗВОДСТВО
ДЕЗИНФЕКЦИОННЫХ, ДЕЗИНСЕКЦИОННЫХ
И
ДЕРАТИЗАЦИОННЫХ СРЕДСТВ
Условия
осуществления данного вида деятельности:
1.
Неоднократные нарушения или
грубое нарушение условий
осуществления данного
вида деятельности влекут за собой
приостановление
действия лицензии.
2. Действие лицензии
распространяется на производство
(фасовку) следующих средств
__________________________________________________, осуществляемое
(осуществляемую) по адресу(ам)
Санкт-Петербурга
__________________________________________________________________
3.
Обязательно выполнение требований законодательства
Российской Федерации.
4.
Обязательно наличие помещения, соответствующего
экологическим, санитарно-эпидемиологическим, противопожарным
нормам и правилам,
а также помещения для хранения и производства
ядовитых веществ,
оборудованного охранной сигнализацией.
5.
Обязательное использование технологических процессов и
оборудования, предотвращающих выделение в воздух
вредных и
неприятно пахнущих
веществ в концентрациях выше предельно
допустимых.
6.
Обязательно наличие в штате
работников, имеющих
профессиональное образование или специальную подготовку,
соответствующие
требованиям и характеру выполняемой работы.
7.
Обязательно наличие материально-технического оснащения,
необходимого для
осуществления лицензируемой деятельности.
8. Обязательно
продление действующих договоров и заключений
по окончании срока
действия с представлением в Лицензионную палату
Санкт-Петербурга
подтверждающих документов.
9. В случае
преобразования юридического лица,
изменения его
наименования или места
нахождения либо изменения фамилии, имени,
отчества, места
жительства, данных документа,
удостоверяющего
личность
индивидуального предпринимателя, других
изменений или
утраты лицензии
лицензиат - юридическое лицо (его правопреемник)
или индивидуальный
предприниматель - обязан
в 15-дневный срок
подать заявление
в Лицензионную палату
Санкт-Петербурга о
переоформлении
лицензии.
10.
Обязательны для исполнения условия и рекомендации
заключения о
соответствии соискателя лицензии
лицензионным
требованиям и условиям
N ________ от "____" ________________
Гл. специалист ____________ (_____________) "___"
_______________
(подпись) (Ф.И.О.)
Начальник отдела
___________ (_____________) "___" _______________
(подпись) (Ф.И.О.)
Начальник Управления
_________ (___________) "___" _______________
(подпись) (Ф.И.О.)
--------------------------------- Заместителю председателя
|Дата выдачи описи
"__" ________|
Лицензионной палаты
|Количество
дубликатов: ________|
Санкт-Петербурга
--------------------------------- Балабушкину В.В.
СЛУЖЕБНАЯ ЗАПИСКА
_____________________________________________________________
представило
(представил) заявление о
продлении срока действия
лицензии: серия
________, N ________, регистрационный N _________,
от "__"
_______________ года.
Соискателя
следует включить в
приказ на продление лицензии
сроком на ____ с
"__" __________ до "__" ___________ по следующему
виду деятельности:
ПРОИЗВОДСТВО
ДЕЗИНФЕКЦИОННЫХ, ДЕЗИНСЕКЦИОННЫХ
И
ДЕРАТИЗАЦИОННЫХ СРЕДСТВ
Гл. специалист
____________ (_______________) "___" ______________
(подпись) (Ф.И.О.)
Начальник отдела
__________ (_______________) "___" ______________
(подпись) (Ф.И.О.)
Начальник Управления
_________ (____________) "__" _______________
(подпись) (Ф.И.О.)
УСЛОВИЯ
ОСУЩЕСТВЛЕНИЯ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ ПО ПРОИЗВОДСТВУ
ДЕЗИНФЕКЦИОННЫХ, ДЕЗИНСЕКЦИОННЫХ
И
ДЕРАТИЗАЦИОННЫХ СРЕДСТВ
1. Действие лицензии
распространяется на производство
дезинфекционных, дезинсекционных и дератизационных средств
специалистами
____________________________________________________
__________________________________________________________________
на объектах,
расположенных по адресам:
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
2. Для осуществления деятельности на вновь организованных
территориально обособленных объектах (помимо заявленных)
необходимо представить
в Лицензионную палату
Санкт-Петербурга
дополнительные документы
в соответствии с
действующим
законодательством.
3.
Выполнение требований законодательства Российской
Федерации.
4.
Обязательно наличие помещения, соответствующего
экологическим, санитарно-эпидемиологическим, противопожарным
нормам и правилам,
а также помещения для хранения и производства
ядовитых веществ,
оборудованного охранной сигнализацией.
5.
Обязательное использование технологических процессов и
оборудования, предотвращающих выделение в воздух
вредных и
неприятно пахнущих
веществ в концентрациях выше предельно
допустимых.
6.
Обязательно наличие в
штате работников, имеющих
профессиональное образование или специальную подготовку,
соответствующие
требованиям и характеру выполняемой работы
7.
Обязательно наличие материально-технического оснащения,
необходимого для
осуществления лицензируемой деятельности.
8. Обязательно
продление действующих договоров и заключений
по окончании срока
действия с представлением в Лицензионную палату
Санкт-Петербурга
подтверждающих документов.
9. В случае
преобразования юридического лица,
изменения его
наименования или
места его нахождения, либо изменения имени или
места жительства
индивидуального
предпринимателя, либо утраты
документа, подтверждающего наличие лицензии, лицензиат
-
юридическое лицо
(его правопреемник) или
индивидуальный
предприниматель - обязан
не позднее чем через пятнадцать дней
подать
заявление в Лицензионную палату
Санкт-Петербурга о
переоформлении документа,
подтверждающего наличие лицензии,
с
приложением документов,
подтверждающих указанные
изменения или
утрату документа,
подтверждающего наличие лицензии.
10.
Обязательны для исполнения условия и рекомендации
заключения о
соответствии соискателя лицензии
лицензионным
требованиям и
условиям.
11.
Неоднократное или грубое
нарушение лицензиатом
лицензионных требований
и условий является
основанием для
приостановления
действия лицензии или ее аннулирования.