АДМИНИСТРАЦИЯ САНКТ-ПЕТЕРБУРГА
ЛИЦЕНЗИОННАЯ ПАЛАТА
ПРИКАЗ
от
11 февраля 2002 г. N 70-п
ОБ
УТВЕРЖДЕНИИ ФОРМ ТИПОВЫХ ДОКУМЕНТОВ:
СЛУЖЕБНЫХ ЗАПИСОК, ПЕРВИЧНОГО ПАКЕТА
ДОКУМЕНТОВ
И УСЛОВИЙ
ОСУЩЕСТВЛЕНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ
С целью
приведения форм типовых
документов: служебных
записок, первичного
пакета документов и условий
осуществления
медицинской
деятельности в соответствие с
Федеральным законом от
08.08.2001 N
128-ФЗ "О лицензировании отдельных видов
деятельности"
приказываю:
1. Утвердить
прилагаемые формы типовых документов:
служебных
записок, первичного
пакета документов и условий
осуществления
медицинской
деятельности.
2.
Информационно-аналитическому
управлению,
экспертно-методическому
управлению, управлению организации
лицензирования в
санитарно-профилактической,
социальной,
медицинской и
фармацевтической сферах по
принадлежности вопросов
обеспечить реализацию
необходимых мер, предусмотренных Инструкцией
по обороту
типовых документов, используемых при формировании
лицензионных дел,
утвержденной приказом председателя
Лицензионной
палаты
Санкт-Петербурга от 18.04.2000 N 77-п.
3. Признать
утратившим силу приказ председателя
Лицензионной
палаты
Санкт-Петербурга от 03.08.2001 N 243-п "Об утверждении форм
типовых
документов: служебной записки,
первичного пакета
документов и условий
осуществления медицинской деятельности".
4. Контроль за
выполнением приказа возложить на заместителя
председателя
Лицензионной палаты Санкт-Петербурга Балабушкина В.В.
Временно исполняющий
обязанности
председателя Лицензионной
палаты
Санкт-Петербурга
Е.В.Ромашова
В ЛИЦЕНЗИОННУЮ
ПАЛАТУ
САНКТ-ПЕТЕРБУРГА
______________________________
190068
Санкт-Петербург,
наб. кан. Грибоедова, д.
88-90
ЗАЯВЛЕНИЕ
О
ПРЕДОСТАВЛЕНИИ ЛИЦЕНЗИИ
Полное и сокращенное наименование организации с указанием
организационно-правовой формы: ___________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
ИНН заявителя
_______________________________________________
Руководитель
организации ____________________________________
(полностью Ф.И.О.)
Главный бухгалтер
___________________________________________
(полностью Ф.И.О., телефон)
Местонахождение
юридического лица ___________________________
(местонахождение из
устава)
Район ______________________________________
Почтовый адрес
______________________________________________
(фактическое местонахождение)
Район ______________________________________
Телефон _______________________
Факс ________________________
Перечень работ и
услуг лицензируемой деятельности, которые
будут осуществляться
лицензиатом (в соответствии с приложением 1):
Медицинская деятельность
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Перечень
территориально обособленных подразделений, на
которых будет
осуществляться
лицензируемая деятельность
(приложение 2).
На какой срок
запрашивается лицензия ________________________
Необходимое количество
дубликатов лицензий __________________
Руководитель
организации _________________ __________________
(подпись) (Ф.И.О.)
М.П.
В ЛИЦЕНЗИОННУЮ
ПАЛАТУ
САНКТ-ПЕТЕРБУРГА
______________________________
190068
Санкт-Петербург,
наб. кан. Грибоедова, д.
88-90
ЗАЯВЛЕНИЕ
О
ПРЕДОСТАВЛЕНИИ ЛИЦЕНЗИИ ГРАЖДАНИНУ,
ЗАРЕГИСТРИРОВАННОМУ В КАЧЕСТВЕ ИНДИВИДУАЛЬНОГО
ПРЕДПРИНИМАТЕЛЯ
Фамилия
_____________________________________________________
Имя
_________________________________________________________
Отчество
____________________________________________________
Паспорт (или иной
документ, удостоверяющий личность) ________
серия
______________________ номер __________________________
Выдан
_______________________________________________________
(когда, кем)
Место жительства
____________________________________________
(по паспорту)
Район ______________________________________
Телефон
________________________ Факс _______________________
ИНН
_________________________________________________________
Перечень работ и
услуг лицензируемой деятельности, которые
будут осуществляться
лицензиатом (в соответствии с приложением 1):
Медицинская деятельность
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Перечень
территориально обособленных подразделений, на
которых будет
осуществляться
лицензируемая деятельность
(приложение 2).
На какой срок
запрашивается лицензия ________________________
Необходимое
количество дубликатов лицензий __________________
______________
(подпись)
В ЛИЦЕНЗИОННУЮ
ПАЛАТУ
САНКТ-ПЕТЕРБУРГА
______________________________
190068
Санкт-Петербург,
наб. кан. Грибоедова, д.
88-90
ЗАЯВЛЕНИЕ
О ПРОДЛЕНИИ ЛИЦЕНЗИИ
Полное и
краткое наименование организации с указанием
организационно-правовой формы: ___________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Лицензия: серия
_________ N _____, регистрационный N ________
от "__"
______ года. Срок действия лицензии: с _______ до ________
ИНН заявителя
_______________________________________________
Руководитель
организации ____________________________________
(полностью Ф.И.О.)
Главный бухгалтер
___________________________________________
(полностью Ф.И.О., телефон)
Местонахождение юридического лица
___________________________
(местонахождение из
устава)
Район _____________________________________
Почтовый адрес
______________________________________________
(фактическое местонахождение)
Район _____________________________________
Телефон
___________________ Факс ____________________________
Перечень работ и
услуг лицензируемой деятельности, которые
будут осуществляться
лицензиатом (в соответствии с приложением 1):
Медицинская деятельность
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
На какой срок
запрашивается лицензия ________________________
Необходимое количество дубликатов
лицензии __________________
Руководитель
организации _________________ __________________
(подпись) (Ф.И.О.)
М.П.
В ЛИЦЕНЗИОННУЮ
ПАЛАТУ
САНКТ-ПЕТЕРБУРГА
______________________________
190068
Санкт-Петербург,
наб. кан.
Грибоедова, д. 88-90
ЗАЯВЛЕНИЕ
О ПРОДЛЕНИИ
ЛИЦЕНЗИИ ГРАЖДАНИНУ, ЗАРЕГИСТРИРОВАННОМУ
В КАЧЕСТВЕ
ИНДИВИДУАЛЬНОГО ПРЕДПРИНИМАТЕЛЯ
Фамилия
_____________________________________________________
Имя
_________________________________________________________
Отчество
____________________________________________________
Паспорт (или иной
документ, удостоверяющий личность) ________
серия ______________________ номер
__________________________
Выдан
_______________________________________________________
(когда, кем)
Место жительства
____________________________________________
(по паспорту)
Район ______________________________________
Телефон
________________________ Факс _______________________
ИНН
_________________________________________________________
Лицензия: серия
___________ N ____, регистрационный N _______
от "__"
______ года. Срок действия лицензии: с _______ до ________
Перечень работ и
услуг лицензируемой деятельности, которые
будут осуществляться
лицензиатом (в соответствии с приложением 1):
Медицинская деятельность
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
На какой срок
запрашивается лицензия ________________________
Необходимое
количество дубликатов лицензии __________________
________________
(подпись)
Приложение
1
ПЕРЕЧЕНЬ
РАБОТ И УСЛУГ,
ВХОДЯЩИХ В МЕДИЦИНСКУЮ ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ,
ОСУЩЕСТВЛЯЕМУЮ НА ОСНОВАНИИ ЛИЦЕНЗИИ
--------------------------------------------------------------------
|N | Наименование работ и
услуг |
|--+---------------------------------------------------------------|
|1.|Первичная (доврачебная)
медицинская помощь |
| |- Акушерское дело |
| |- Лабораторная диагностика |
| |- Лечебное дело |
| |- Общая практика |
| |- Предрейсовые осмотры водителей
транспортных средств |
| |- Сестринское дело |
| |- Сестринское дело в педиатрии |
| |- Стоматология |
| |- Стоматология ортопедическая |
| |- Физиотерапия |
|2.|Скорая и
неотложная медицинская помощь |
| |- Медицинское сопровождение при
транспортировке |
| |- Неотложная помощь |
| |- Скорая медицинская помощь |
|3.|Диагностика
|
| |Лабораторная диагностика |
| |- Биохимические исследования |
| |-
Вирусологические исследования |
| |- Гематологические исследования |
| |- Генетические исследования |
| |- ДНК-диагностика |
| |- Иммунологические исследования (в т.ч.
ВИЧ-диагностика) |
| |- Клинико-морфологические (гистологические)
исследования |
| |- Микробиологические исследования (III-IV
групп патогенности) |
| |- Молекулярно-биологические
исследования |
| |- Общеклинические (неинвазивные) методы
исследования |
| |- Паразитологические исследования |
| |- Серологические исследования |
| |- Токсикологические исследования |
| |- Химико-токсикологические
исследования |
| |- Цитологические исследования |
| |- Цитохимические исследования |
| |Лучевая диагностика |
| |- Компьютерная томография |
| |- Магниторезонансная томография |
| |- Радионуклидная |
| |- Рентгенологическая |
| |- Тепловидение (термография) |
| |- Ультразвуковая |
| |Патологоанатомическая диагностика |
| |Функциональная диагностика |
| |Эндоскопическая диагностика |
|4.|Амбулаторно-поликлиническая медицинская помощь<*> |
| |- Акушерство |
| |- Аллергология |
| |- Ангиология |
| |- Андрология |
| |- Анестезиология и реаниматология |
| |- Артрология |
| |-
Баротерапия |
| |- Врачебный контроль за лицами,
занимающимися физкультурой и|
| |спортом |
| |- Гастроэнтерология |
| |- Гематология |
| |- Генетика |
| |- Гериатрия |
| |- Гинекология |
| |Консервативная |
| |Оперативная |
| |- Дерматовенерология |
| |- Диабетология |
| |- Диетология |
| |- Иммунология |
| |Иммунопрофилактика |
| |- Инфекционные болезни |
| |Паразитология |
| |- Кардиология |
| |- Клиническая трансфузиология |
| |- Клиническая фармакология |
| |- Колопроктология |
| |- Косметология |
| |Терапевтическая |
| |Хирургическая |
| |- Лечебная физкультура |
| |- Наркология<**>
|
| |- Неврология |
| |- Нейрохирургия
(консультативно-диагностическая)
|
| |- Неонатология |
| |- Нефрология |
| |- Общая врачебная практика (семейная
медицина) |
| |- Онкология (в том числе детская) |
| |-
Отоларингология |
| |Сурдология |
| |Фониатрия |
| |- Офтальмология |
| |Контактная коррекция зрения |
| |- Педиатрия |
| |- Профпатология |
| |- Психиатрия |
| |- Психотерапия |
| |- Пульмонология |
| |- Радиология |
| |- Ревматология |
| |- Сексопатология |
| |- Стоматология |
| |Ортодонтия |
| |Ортопедическая |
| |Терапевтическая |
| |Хирургическая |
| |- Терапия (в том числе восстановительная
терапия) |
| |- Токсикология
(консультативно-диагностическая)
|
| |- Травматология и ортопедия |
| |- Урология |
| |- Физиотерапия |
| |- Фтизиатрия |
| |- Хирургия (в том числе детская) |
| |- Эндокринология (в том числе детская) |
| |- Эндоскопия |
|5.|Стационарная
медицинская помощь<*> |
| |- Акушерство |
| |- Аллергология |
| |- Ангиология |
| |- Андрология |
| |-
Анестезиология и реаниматология |
| |- Баротерапия |
| |- Гастроэнтерология |
| |- Гематология |
| |- Генетика |
| |- Гериатрия |
| |- Гинекология |
| |Консервативная |
| |Оперативная |
| |- Дерматовенерология |
| |- Диабетология |
| |- Диетология |
| |- Иммунология клиническая |
| |- Инфекционные болезни |
| |Паразитология |
| |- Кардиология |
| |- Клиническая трансфузиология |
| |- Клиническая фармакология |
| |- Колопроктология |
| |- Комбустиология |
| |- Косметология |
| |Терапевтическая |
| |Хирургическая |
| |- Лечебная физкультура |
| |- Литотрипсия |
| |- Наркология<**>
|
| |- Неврология |
| |- Нейрохирургия |
| |- Неонатология |
| |- Нефрология |
| |- Онкология (в том числе детская) |
| |- Отоларингология |
|
|Сурдология; |
| |- Офтальмология |
| |Глазное протезирование |
| |- Педиатрия |
| |- Профпатология |
| |- Психиатрия |
| |- Психотерапия |
| |- Пульмонология |
| |- Радиология |
| |- Ревматология |
| |- Сердечно-сосудистая хирургия |
| |- Стоматология |
| |Ортодонтия |
| |Ортопедическая |
| |Терапевтическая; |
| |Хирургическая; |
| |- Терапия (в том числе восстановительная
терапия) |
| |- Токсикология клиническая |
| |- Торакальная хирургия |
| |- Травматология и ортопедия |
| |- Трансплантация органов и тканей |
| |- Урология |
| |- Физиотерапия |
| |- Фтизиатрия |
| |- Хирургия (в том числе реконструктивная и
детская хирургия) |
| |- Челюстно-лицевая хирургия |
| |- Эндокринология (в том числе детская) |
| |- Эндоскопия |
|6.|Традиционная
медицина |
| |- Биорезонансная терапия |
| |- Гомеопатия |
| |- Мануальная терапия |
| |-
Медицинский массаж |
| |- Натуротерапия (фитотерапия,
гирудотерапия и другие методы,|
| |разрешенные к применению Минздравом
России) |
| |- Рефлексотерапия |
| |- Традиционная диагностика методами, разрешенными к применению|
| |Минздравом России |
| |- Традиционные системы оздоровления, разрешенные к применению|
| |Минздравом России |
|7.|Экспертная
медицинская деятельность |
| |- Медицинское освидетельствование
водителей транспортных|
| |средств |
| |- Судебно-медицинская
экспертиза<***>
|
| |Биохимическая экспертиза |
| |Генетическая экспертиза |
| |Медико-криминалистическая экспертиза |
| |Спектрографическая экспертиза |
| |Судебно-биологическая экспертиза |
| |Судебно-гистологическая экспертиза |
| |Судебно-медицинская экспертиза по материалам уголовных
и|
| |гражданских дел |
| |Судебно-медицинская экспертиза потерпевших,
обвиняемых и других|
| |лиц |
| |Судебно-медицинская экспертиза трупов |
| |- Экспертиза военно-врачебная |
| |- Экспертиза врачебно-летная |
| |- Экспертиза временной
нетрудоспособности
|
| |- Экспертиза (контроль) качества
медицинской помощи |
| |- Экспертиза на право владения оружием |
| |- Экспертиза патологоанатомическая |
| |- Экспертиза профпригодности |
| |- Экспертиза связи заболеваний с
профессией |
| |- Экспертиза состояния здоровья детей |
| |-
Экспертиза судебно-психиатрическая<***> |
|8.|Заготовка органов
и тканей
|
| |- Заготовка и хранение донорской
спермы |
| |- Изъятие, заготовка и хранение органов и
тканей |
| |- Организация донорства, заготовка,
переработка, хранение |
| |крови, ее компонентов и препаратов |
| |- Производственная трансфузиология |
--------------------------------------------------------------------
------------------------------
<*> - В
том числе предоставляемая в условиях дневных
стационаров и
санаторно-курортных учреждений.
<**> -
Осуществляется в соответствии с Федеральным законом "О
наркотических
средствах и психотропных веществах".
<***>
- Осуществляется в
государственных и муниципальных
учреждениях системы
здравоохранения в соответствии со
статьей 52
Основ законодательства
Российской Федерации об
охране здоровья
граждан.
Приложение
2
ПЕРЕЧЕНЬ
ТЕРРИТОРИАЛЬНО
ОБОСОБЛЕННЫХ ПОДРАЗДЕЛЕНИЙ, НА КОТОРЫХ
БУДЕТ ОСУЩЕСТВЛЯТЬСЯ
ЛИЦЕНЗИРУЕМАЯ ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ:
Медицинская деятельность
-----------------------------------------------------------------------------
| N
|Наимено-|Фактический | Район | Документы, |Перечень работ и услуг|
|п/п|вание |адрес
под- | | подтверждающие
|лицензируемой деятель-|
| |подраз- |разделения<*>| |
право |ности, которые
будут|
| |деления | | | пользования |осуществляться лицен-|
| |
| | |
помещениями<**> |зиатом (в соответствии|
| |
| | | |с
приложением 1) |
| |
| | | |<****> |
|---+--------+-------------+-------+-----------------+----------------------|
|---+--------+-------------+-------+-----------------+----------------------|
|---+--------+-------------+-------+-----------------+----------------------|
| |
| | | N |Реквизиты до-| |
| |
| | |п/п|кумента<***> | |
|---+--------+-------------+-------+---+-------------+----------------------|
|---+--------+-------------+-------+---+-------------+----------------------|
|---+--------+-------------+-------+---+-------------+----------------------|
-----------------------------------------------------------------------------
------------------------------
<*> -
Указать точный адрес здания, сооружения, для
помещений
- дополнительно N
помещения и другие атрибуты.
<**> - Оформленные в соответствии с
действующим
законодательством, с
приложением копий документов.
<***> -
Наименование документа, N, дата выдачи,
кем и на
какой срок выдан и
т.д.
<****> -
Перечень работ и
услуг, входящих в
медицинскую
деятельность,
осуществляемую на основании лицензии (в соответствии
с Положением о лицензировании медицинской деятельности,
утвержденным
постановлением Правительства Российской Федерации от
21.05.2001 N 402).
Руководитель
______________ ___________________
(подпись) (Ф.И.О.)
М.П.
Приложение 3
СВЕДЕНИЯ
О
ПРОФЕССИОНАЛЬНОЙ ПОДГОТОВКЕ СПЕЦИАЛИСТОВ,
КОТОРЫЕ БУДУТ
ОСУЩЕСТВЛЯТЬ МЕДИЦИНСКУЮ ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ
Фактический адрес
территориального обособленного подразделения:
__________________________________________________________________
(точный
адрес здания, сооружения, корпуса,
для помещений -
дополнительно N помещения и др. атрибуты)
Заявленные работы и
услуги _______________________________________
(в соответствии с приложением 1)
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------
| N |Ф.И.О. |Занима-|Основа-| Данные,
подтверждающие наличие у специалиста |Приме- |
|п/п|(врачи,
|емая |ние |
допуска к занимаемой должности |чание
|
| |средний |долж- |трудо- | | |
| |меди-
|ность |вых |
| |
| |цинский | |отноше-|
| |
| |персо-
| |ний (по|
| |
| |нал)
| |трудо- |
| |
| |
| |вому
|----------------------------------------------------------------------| |
| |
| |догово-|Образо- | Основная специальность |
Специальность, требующая | |
| |
| |ру: |вание
| |
углубленной подготовки | |
| |
| |времен-| | | (дополнительная к основной) |
|
| |
| |но, |
|------------------------------+------------------------------| |
| |
| |посто- | |Подготовка |Серти- |Повышение |
Подготовка|Серти- |Повышение | |
| |
| |янно, |
|специалиста|фикация|квалифи-
|специалиста|фикация|квалифи-
| |
| |
| |по сов-| | |специа-|кации спе-| |специа-|кации спе-| |
| |
| |мести- | | |листа
|циалиста | |листа |циалиста | |
| |
| |тельст-|--------+-----------+-------+----------+-----------+-------+----------| |
| |
| |ву, по|Уровень |Форма обу-|Наиме- |Наименова-|Форма
обу-|Наиме- |Наименова-| |
| |
|
|догово-|(высшее,|чения (ин-|нование|ние цикла|чения (про-|нование|ние цикла|
|
| |
| |ру
под-|среднее,|тернатура, |учебно-|курсов
|фессиональ-|учебно-|курсов
| |
| |
| |ряда и|специ-
|ординатура,|го
за-|усовершен-|ная перепо-|го
за-|усовершен-| |
| |
| |т.д.) |альное) |аспирантура|веде- |ствования,|дготовка, |веде-
|ствования,| |
| |
| | |ВУЗ, |и т.д.),<*>|ния,
N|дата выда-|ординатура,|ния,
N|дата выда-| |
|
| | |
|ССУЗ, |дата выдачи|и дата|чи
доку-|аспиранту- |и дата|чи доку-| |
| |
| | |год око-|докумен- |выдачи |мента<*> |ра)<*> |выдачи |мента<*>
| |
| |
| | |нчания. |та<*>, |серти- | |дата
выда-|серти- | | |
| |
| | |Специа- |полученная |фика- |
|чи докумен-|фика- | | |
| |
| | |льность |специаль- |та<*> |
|та<*>,
по-|та<*> | | |
| |
| | |по дип- |ность |
| |лученная |
| | |
| |
| | |лому | | | |специаль- | | | |
| |
| | | | | | |ность | | | |
|---+--------+-------+-------+--------+-----------+-------+----------+-----------+-------+----------+-------|
| 1 | 2
| 3 | 4 |
5 | 6 | 7
| 8 | 9 |
10 | 11 | 12 |
|---+--------+-------+-------+--------+-----------+-------+----------+-----------+-------+----------+-------|
|---+--------+-------+-------+--------+-----------+-------+----------+-----------+-------+----------+-------|
|---+--------+-------+-------+--------+-----------+-------+----------+-----------+-------+----------+-------|
|---+--------+-------+-------+--------+-----------+-------+----------+-----------+-------+----------+-------|
|---+--------+-------+-------+--------+-----------+-------+----------+-----------+-------+----------+-------|
|---+--------+-------+-------+--------+-----------+-------+----------+-----------+-------+----------+-------|
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------
------------------------------
<*> - С
приложением копии документов (дипломов, свидетельств,
сертификатов и т.д.).
<**> - По
специальностям, определенным приказом
Минздрава РФ
от 27.08.1999 N 337.
Руководитель
______________ ___________________
(подпись) (Ф.И.О.)
М.П.
Приложение
4
ДАННЫЕ
О
НОРМАТИВНО-МЕТОДИЧЕСКОМ ОБЕСПЕЧЕНИИ РАБОТ И УСЛУГ,
ОСУЩЕСТВЛЯЕМЫХ
НА ОСНОВАНИИ ЛИЦЕНЗИИ
-----------------------------------------------------------------------
| N |Наименование
документа (Закон РФ,
постановление|N и да-|Приме-|
|п/п|Правительства РФ;
приказ, инструкция, распоряжение|та
ут-|чания |
| |Минздрава
РФ и Комитета по здравоохранению|вержде-| |
| |Санкт-Петербурга, государственные и отраслевые|ния |
|
| |стандарты, СанПиН, СНиП, документы по
охране труда|(год | |
| |и
технике безопасности, методы
исследования и|изда- |
|
| |т.д.) |ния) |
|
|---+--------------------------------------------------+-------+------|
| | |
| |
-----------------------------------------------------------------------
Руководитель
______________ ___________________
(подпись) (Ф.И.О.)
М.П.
Приложение 5
ДАННЫЕ
О
МАТЕРИАЛЬНО-ТЕХНИЧЕСКОМ ОСНАЩЕНИИ ПОДРАЗДЕЛЕНИЙ
СОИСКАТЕЛЯ
ЛИЦЕНЗИИ, ОБЕСПЕЧИВАЮЩЕМ ВЫПОЛНЕНИЕ
СООТВЕТСТВУЮЩИХ РАБОТ И УСЛУГ
(Медицинская деятельность)
Фактический адрес
территориально обособленного подразделения:
__________________________________________________________________
(точный
адрес здания, сооружения, корпуса,
для помещений -
дополнительно N помещения и др. атрибуты)
Заявленные работы
и услуги: _________________________________
(в соответствии с приложением
1)
-------------------------------------------------------------------------
| N |Наименова-|Тип,
марка,| Вид прав на | Дата
проведения |Приме-|
|п/п|ние меди-|год изгото-| медицинское | последней |чания |
| |цинского
|вления (в| изделие
| | |
| |изделия
|соответст- |(собственное,| |
|
| |(аппарата,|вии с пас-|арендуемое). | |
|
| |прибора,
|портом, ин-| Указать N | |
|
| |оборудова-|струкцией |
договора | | |
| |ния,
инс-|по эксплуа-| аренды<*>,
| | |
| |трумента
|тации) |наименование | | |
| |и т.д.)
| |арендодателя | | |
|---+----------+-----------+-------------+-----------------------+------|
| |
| | |проверки те-|государст-| |
| |
| | |хнического |венной по-| |
| |
| | |состояния |верки
ме-| |
| |
| | |(указать N|дицинских | |
| |
| | |договора<*> |изделий, |
|
| |
| | |на техничес-|отнесенных| |
| |
| | |кое обслужи-|к средст-| |
| |
| | |вание, наи-|вам изме-| |
| |
| | |менование |рений
и| |
| |
| | |организации)|встроенных| |
| |
| | | |средств
| |
| |
| | | |измерений |
|
|---+----------+-----------+-------------+------------+----------+------|
|---+----------+-----------+-------------+------------+----------+------|
|---+----------+-----------+-------------+------------+----------+------|
|---+----------+-----------+-------------+------------+----------+------|
|---+----------+-----------+-------------+------------+----------+------|
-------------------------------------------------------------------------
------------------------------
<*> - С
приложением копий документов (договоров).
Руководитель
______________ ___________________
(подпись) (Ф.И.О.)
М.П.
ОПИСЬ
ДОКУМЕНТОВ,
ПРЕДСТАВЛЕННЫХ СОИСКАТЕЛЕМ ЛИЦЕНЗИИ: ____
__________________________________________________________________
(наименование юр.
лица, Ф.И.О. физического лица без права
образования юридического лица)
в Лицензионную палату
Санкт-Петербурга для получения
лицензии на
право осуществления
вида деятельности: медицинская деятельность
--------------------------------------------------------------------------
| N | Наименование документа |Дата пред-|Коли- |Ори-|Ко-|При- |
|п/п| |ставления
|чество|ги- |пия|меча-|
| | |документов|листов|нал | |ние
|
|---+-----------------------------------+----------+------+----+---+-----|
| 1 | 2
| 3 | 4 | 5
| 6 | 7 |
|---+-----------------------------------+----------+------+----+---+-----|
|1. |Заявление о
предоставлении лицензии| | |
| | |
| |по
установленной форме (с| | | |
| |
| |приложениями 1, 2) | | | |
| |
|---+-----------------------------------+----------+------+----+---+-----|
|2. |Копии
учредительных документов | | | |
| |
|---+-----------------------------------+----------+------+----+---+-----|
|3. |Копия
свидетельства о государствен-|
| | |
| |
| |ной регистрации соискателя лицензии| | | | |
|
| |в качестве юридического лица | | | |
| |
|---+-----------------------------------+----------+------+----+---+-----|
|4. |Копия
свидетельства о государствен-|
| | |
| |
| |ной регистрации гражданина в качес-| | | | |
|
| |тве индивидуального предпринимателя| | | | |
|
|---+-----------------------------------+----------+------+----+---+-----|
|5. |Копия свидетельства о постановке| | | |
| |
| |соискателя лицензии на учет в нало-| | | | |
|
| |говом органе |
| | |
| |
|---+-----------------------------------+----------+------+----+---+-----|
|6. |Копии документов, подтверждающих|
| | |
| |
| |право
пользования помещениями, в|
| | |
| |
| |которых будет осуществляться лицен-| | | | |
|
| |зируемая деятельность | | | |
| |
|---+-----------------------------------+----------+------+----+---+-----|
|7. |Копия поэтажного
плана указанных| | | | |
|
| |помещений, выданная органом техни-| | | |
| |
| |ческой инвентаризации | | | |
| |
|---+-----------------------------------+----------+------+----+---+-----|
|8. |Данные об организационно-техничес-| |
| | | |
| |ких возможностях соискателя лицен-| | | |
| |
| |зии (заключения территориальных ор-| | | | |
|
| |ганов государственной противопожар-| | | | |
|
|
|ной службы и государственного сани-| | | |
| |
| |тарно-эпидемиологического надзора) | | | | |
|
|---+-----------------------------------+----------+------+----+---+-----|
|9. |Сведения о профессиональной подго-| | | |
| |
| |товке специалистов, которые
будут| | |
| | |
| |осуществлять медицинскую
деятель-| | |
| | |
| |ность (приложение 3) | | |
| | |
|---+-----------------------------------+----------+------+----+---+-----|
|10.|Данные о
нормативно-методическом|
| | |
| |
| |обеспечении выполняемых работ и|
| | | | |
| |услуг (приложение 4) | | | |
| |
|---+-----------------------------------+----------+------+----+---+-----|
|11.|Данные о
материально-техническом|
| | |
| |
| |оснащении подразделений, обеспечи-| | | |
| |
| |вающем
выполнение соответствующих| | | | |
|
| |работ и услуг (приложение 5) | | | |
| |
|---+-----------------------------------+----------+------+----+---+-----|
|12.|Копии
правоустанавливающих докумен-|
| | |
| |
| |тов на использование оборудования |
| | |
| |
|---+-----------------------------------+----------+------+----+---+-----|
|13.|Копии договоров
на техническое| | | | |
|
| |обслуживание |
| | |
| |
|---+-----------------------------------+----------+------+----+---+-----|
|14.|Копии
аккредитационных сертификатов|
| | |
| |
|---+-----------------------------------+----------+------+----+---+-----|
|15.|Доверенность на
право представлять| | | | |
|
| |интересы соискателя лицензии | | | |
| |
|---+-----------------------------------+----------+------+----+---+-----|
|16.|Копии ранее
выданных лицензий (для| | | | |
|
| |лиц, ранее проходивших лицензирова-| | | | |
|
| |ние) | | | |
| |
|---+-----------------------------------+----------+------+----+---+-----|
|17.|Документ,
подтверждающий уплату за| | | | |
|
| |рассмотрение заявления | | | |
| |
|---+-----------------------------------+----------+------+----+---+-----|
|18.| | | | | |
|
--------------------------------------------------------------------------
Документы по
описи сдал и копию описи получил
_____________________________________ _________________
(должность,
Ф.И.О. представителя (подпись)
соискателя лицензии)
Документы по
описи принял и копию описи вручил
____________________________________ _________________
(должность,
Ф.И.О. представителя
(подпись)
Лицензионной
палаты)
"__"
________
ПЕРЕЧЕНЬ
ДОКУМЕНТОВ, ИМЕЮЩИХСЯ В ДЕЛЕ N _______
Вид
деятельности: Медицинская деятельность
---------------------------------------------------------------------
| N | Наименование документа |Дата |N |
|п/п|
|вклю- |стра-|
| | |чения |ниц |
| |
|в дело| |
|---+--------------------------------------------------+------+-----|
|1. |Копии
учредительных документов
| | |
|---+--------------------------------------------------+------+-----|
|2. |Копия
свидетельства о государственной
регистрации| | |
| |соискателя лицензии в качестве
юридического лица | |
|
|---+--------------------------------------------------+------+-----|
|3. |Копия свидетельства
о государственной регистрации| |
|
| |гражданина в качестве индивидуального
предпринима-| | |
| |теля | |
|
|---+--------------------------------------------------+------+-----|
|4. |Копия
свидетельства о постановке соискателя лицен-| | |
| |зии на учет в налоговом органе | |
|
|---+--------------------------------------------------+------+-----|
|5. |Копии документов,
подтверждающих право пользования|
| |
| |помещениями, в которых будет
осуществляться лицен-| | |
| |зируемая деятельность | |
|
|---+--------------------------------------------------+------+-----|
|6. |Копии поэтажного
плана указанных помещений, выдан-|
| |
| |ная органом технической
инвентаризации | |
|
|---+--------------------------------------------------+------+-----|
|7. |Заключение территориального
органа государственной| | |
| |противопожарной службы о соответствии объектов| | |
| |предъявляемым требованиям | |
|
|---+--------------------------------------------------+------+-----|
|8. |Заключение
территориального центра государственно-|
| |
| |го санитарно-эпидемиологического
надзора о соот-| | |
| |ветствии объектов предъявляемым
требованиям | |
|
|---+--------------------------------------------------+------+-----|
|9. |Сведения о
профессиональной подготовке
специалис-| | |
| |тов, которые будут осуществлять медицинскую
дея-| | |
| |тельность (приложение 3) |
| |
|---+--------------------------------------------------+------+-----|
|10.|Копии документов,
подтверждающие квалификацию спе-|
| |
| |циалистов | |
|
|---+--------------------------------------------------+------+-----|
|11.|Данные о
нормативно-методическом обеспечении соот-|
| |
| |ветствующих работ и услуг (приложение
4) | | |
|---+--------------------------------------------------+------+-----|
|12.|Данные о
материально-техническом оснащении подраз-|
| |
| |делений, обеспечивающем выполнение
соответствующих| | |
| |работ и услуг (приложение 5) | |
|
|---+--------------------------------------------------+------+-----|
|13.|Копии договоров
аренды оборудования | |
|
|---+--------------------------------------------------+------+-----|
|14.|Копии договоров
на техническое обслуживание обору-|
| |
| |дования | |
|
|---+--------------------------------------------------+------+-----|
|15.|Копии
аккредитационных сертификатов служб
соиска-| | |
| |теля лицензии | | |
|---+--------------------------------------------------+------+-----|
|16.|Копия лицензии
Управления по борьбе с незаконным| | |
| |оборотом наркотиков (УБНОН) ГУВД | | |
|---+--------------------------------------------------+------+-----|
|17.|Доверенность на
право представлять интересы соис-| |
|
| |кателя лицензии | | |
|---+--------------------------------------------------+------+-----|
|18.|Копии ранее
выданных лицензий (для лиц, ранее про-|
| |
| |ходивших лицензирование) | |
|
|---+--------------------------------------------------+------+-----|
|19.|Расчет платежей
по лицензированию | |
|
|---+--------------------------------------------------+------+-----|
|20.|Копии счетов | |
|
|---+--------------------------------------------------+------+-----|
|21.|Документ,
подтверждающий уплату за
рассмотрение| | |
| |заявления | |
|
|---+--------------------------------------------------+------+-----|
|22.|Копии платежных
поручений | |
|
|---+--------------------------------------------------+------+-----|
|23.|Опись документов,
представленных соискателем | |
|
|---+--------------------------------------------------+------+-----|
|24.|Направление
на проверку соответствия
соискателя| | |
| |лицензии лицензионным требованиям и
условиям | |
|
|---+--------------------------------------------------+------+-----|
|25.|Заключение о
соответствии соискателя лицензии
ли-| | |
| |цензионным требованиям и условиям | | |
|---+--------------------------------------------------+------+-----|
|26.|Служебная записка
о включении соискателя лицензии| |
|
| |в приказ | |
|
|---+--------------------------------------------------+------+-----|
|27.|
| | |
|---+--------------------------------------------------+------+-----|
|28.|
| | |
---------------------------------------------------------------------
Главный (ведущий)
специалист _______________ ________________
(подпись) (Ф.И.О.)
Дата заполнения
перечня "____" ______________ 200_ г.
----------------------------------------------------------------------
| N | Наименование документа |Дата |N |Под-|Ф.И.О.|
|п/п| |вклю-
|стра-|пись| |
| | |чения |ниц |
| |
| | |в дело| | |
|
|---+---------------------------------------+------+-----+----+------|
|1 | 2 | 3 |
4 | 5 | 6 |
|---+---------------------------------------+------+-----+----+------|
|29.|Копия
уведомления о предоставлении| | | |
|
| |(продлении) лицензии | | | |
|
|---+---------------------------------------+------+-----+----+------|
|30.|Документ, подтверждающий направление| | |
| |
| |лицензиату уведомления о
предоставлении| | |
| |
| |(продлении) лицензии (почтой) | | | |
|
|---+---------------------------------------+------+-----+----+------|
|31.|Копии счетов
(за лицензионный сбор
и| | |
| |
| |дубликат лицензии) | |
| | |
|---+---------------------------------------+------+-----+----+------|
|32.|Документы,
подтверждающие уплату лицен-|
| | | |
| |зионного сбора и за дубликаты лицензии
| | | | |
|---+---------------------------------------+------+-----+----+------|
|33.|Копия
лицензии | |
| | |
|---+---------------------------------------+------+-----+----+------|
|34.|Заявление о
предоставлении (продлении)| |
| | |
| |лицензии
с приложениями 1,
2 (дата| |
| | |
| |включения в дело соответствует дате
ре-| | | | |
| |гистрации заявления) | | | |
|
|---+---------------------------------------+------+-----+----+------|
|35.| | |
| | |
|---+---------------------------------------+------+-----+----+------|
|36.| | |
| | |
|---+---------------------------------------+------+-----+----+------|
|37.| |
| | | |
|---+---------------------------------------+------+-----+----+------|
|38.| | |
| | |
|---+---------------------------------------+------+-----+----+------|
|39.| | |
| | |
|---+---------------------------------------+------+-----+----+------|
|40.| | |
| | |
|---+---------------------------------------+------+-----+----+------|
|41.| | |
| | |
|---+---------------------------------------+------+-----+----+------|
|42 | |
| | | |
|---+---------------------------------------+------+-----+----+------|
|43.| | |
| | |
|---+---------------------------------------+------+-----+----+------|
|44.| | |
| | |
----------------------------------------------------------------------
ПЕРЕЧЕНЬ
ДОКУМЕНТОВ И МАТЕРИАЛОВ, ПРЕДСТАВЛЯЕМЫХ
ДЛЯ ЛИЦЕНЗИРОВАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ
Для юридических
лиц:
Заявление о
предоставлении лицензии по установленной форме (с
приложениями 1, 2);
Копии
учредительных документов, прошитые
и заверенные
печатью<*>;
Копия
свидетельства о государственной регистрации
соискателя
лицензии в качестве
юридического лица<*>;
Копия
свидетельства<**> о постановке соискателя лицензии на
учет в налоговом
органе<*>;
Копии
документов, подтверждающих право
пользования
помещениями, в
которых будет осуществляться лицензируемая
деятельность;
Копия поэтажного
плана указанных помещений, выданная
органом
технической
инвентаризации;
Сведения о
профессиональной подготовке специалистов,
которые
будут осуществлять
медицинскую деятельность<***> (приложение 3);
Данные о
нормативно-методическом
обеспечении выполняемых
соискателем лицензии
работ и услуг (приложение 4);
Данные об
организационно-технических возможностях
соискателя
лицензии, позволяющих выполнять
соответствующие работы и
услуги<****>;
Данные о материально-техническом оснащении
подразделений
соискателя лицензии,
обеспечивающем выполнение соответствующих
работ и услуг
(приложение 5);
Копии
аккредитационных сертификатов<*>;
Документ,
подтверждающий уплату за рассмотрение заявления;
Доверенность
на право представлять
интересы соискателя
лицензии;
Копии ранее выданных лицензий (для лиц, ранее проходивших
лицензирование).
Для физических
лиц:
Заявление о
предоставлении лицензии по установленной форме (с
приложениями 1, 2);
Копия
свидетельства о государственной регистрации
гражданина
в качестве
индивидуального предпринимателя<*>;
Копия
свидетельства<**> о постановке
соискателя лицензии на
учет в налоговом
органе<*>;
Копии
документов, подтверждающих право
пользования
помещениями, в
которых будет осуществляться лицензируемая
деятельность;
Копия поэтажного
плана указанных помещений, выданная
органом
технической
инвентаризации;
Сведения о
профессиональной подготовке специалистов,
которые
будут осуществлять
медицинскую деятельность<***> (приложение 3);
Данные о
нормативно-методическом
обеспечении выполняемых
соискателем лицензии
работ и услуг (приложение 4);
Данные об
организационно-технических возможностях
соискателя
лицензии, позволяющих выполнять
соответствующие работы и
услуги<****>;
Данные о материально-техническом оснащении
подразделений
соискателя лицензии,
обеспечивающем выполнение соответствующих
работ и услуг
(приложение 5);
Копии аккредитационных
сертификатов<*>;
Документ,
подтверждающий уплату за рассмотрение заявления;
Доверенность
на право представлять
интересы соискателя
лицензии;
Копии ранее выданных лицензий (для лиц, ранее проходивших
лицензирование).
------------------------------
<*> - Если
копии документов не
заверены нотариусом,
представить их
оригиналы.
<**> -
Документ, выдаваемый налоговым органом организации или
физическому лицу,
зарегистрированному в качестве налогоплательщика
(статья 11 Налогового
кодекса Российской Федерации).
<***>
- Для государственных
и муниципальных
лечебно-профилактических
учреждений достаточно представить
документы, заверенные
печатью ЛПУ:
1. Копию отчета
о медицинских кадрах за год, предшествующий
лицензированию (ф.
17);
2. Копию раздела
"Штаты" Отчета о деятельности
ЛПУ за год,
предшествующий
лицензированию (ф. 30).
<****> - Представление
данных об организационно-технических
возможностях
соискателя лицензии включает в
себя представление
заключений территориальных органов государственного
санитарно-эпидемиологического надзора.
---------------------------- Заместителю председателя
|Дата выдачи описи:
______ | Лицензионной палаты
Санкт-Петербурга
|Количество дубликатов
___ | Балабушкину
В.В.
----------------------------
СЛУЖЕБНАЯ ЗАПИСКА
__________________________________________________________________
(наименование организации, предприятия)
представило
(представил) комплект документов
для лицензирования,
который соответствует
предъявляемым требованиям.
Сертификат(ы)
соответствия условий деятельности,
предусмотренные ст. 15
Основ законодательства Российской Федерации
об охране здоровья
граждан, заявленных на лицензирование
работ и
услуг, входящих в
медицинскую деятельность, представлены.
Соискателя
следует включить в
приказ на предоставление
лицензии сроком на ___
лет с "___"__________ до "___"_____________
по следующему виду
деятельности:
Медицинская деятельность
Условия осуществления данного вида
деятельности:
1.
Неоднократные нарушения или
грубое нарушение условий
осуществления данного
вида деятельности влечет
за собой
приостановление
действия лицензии.
2. Действие лицензии
распространяется на осуществление
следующих работ и услуг,
входящих в медицинскую
деятельность,
осуществляемую на
основании лицензии, по
адресу(ам) (см.
приложение _______):
__________________________________________________________________
3.
Обязательно соблюдение законодательства Российской
Федерации и
Санкт-Петербурга в области охраны здоровья
граждан,
государственных стандартов, экологических,
санитарно-эпидемиологических,
гигиенических, противопожарных норм
и правил,
регламентирующих разрешенную деятельность, и Положения о
лицензировании
медицинской деятельности.
4. Полное и
своевременное выполнение предписаний и
распоряжений государственных
контрольных и надзорных органов.
5.
__________________________________________________________
(наименование организации)
Разрешается/запрещается закупка,
хранение, использование
наркотических средств,
психотропных веществ, а
также
сильнодействующих и
ядовитых лекарственных средств,
включенных в
списки Постоянного
комитета по контролю наркотиков
Министерства
здравоохранения
Российской Федерации, при обязательном
соблюдении
требований Федерального закона "О наркотических средствах и
психотропных веществах" и действующего законодательства и
дополнения к ним.
6. Запрещается
осуществление видов медицинской деятельности
не указанных в лицензии.
7. При оказании
платных медицинских услуг
обязательно
выполнение требований
постановления Правительства Российской
Федерации "Об
утверждении правил предоставления платных
медицинских услуг
медицинскими учреждениями" от 13.01.1996 N 27, в
т.ч. заключение
с пациентом договора. При
оказании пациентам
медицинских услуг
сторонними медицинскими учреждениями
(предприятиями,
организациями, индивидуальными
предпринимателями)
обязательно уведомление
пациентов, в т.ч.
путем размещения
соответствующей
информации в прейскуранте.
8.
Запрещается осуществление деятельности по адресам, не
указанным в лицензии. В случае организации новых
территориально
обособленных
объектов следует в десятидневный срок обратиться в
Лицензионную палату
для оформления лицензии
на осуществление
деятельности по новому
адресу.
9. При
осуществлении деятельности
обязательно использование
только сертифицированных специалистов с квалификационными
характеристиками, соответствующими установленным требованиям, и
перечисленных в
аккредитационных сертификатах.
10. Применение
методов лечения, медицинского
оборудования и
лекарственных средств,
разрешенных к применению
Министерством
здравоохранения
Российской Федерации.
11.
Обязательно ведение медицинской документации в
соответствии с
требованиями приказов Министерства
здравоохранения
Российской Федерации.
12. Обязательно продление действующих
договоров, сертификатов
и заключений по
окончании срока действия,
с предоставлением
подтверждающих
документов в Лицензионную палату Санкт-Петербурга.
13. В случае
преобразования юридического лица, изменения
его
наименования или места нахождения либо изменения фамилии, имени,
отчества, места
жительства индивидуального
предпринимателя или
утраты лицензии
лицензиат - юридическое лицо (его правопреемник)
или индивидуальный предприниматель -
обязан в 15-дневный срок
подать заявление
в Лицензионную палату
Санкт-Петербурга о
переоформлении
лицензии с приложением документов, подтверждающих
эти изменения.
14. Обязательно
выполнение условий, указанных в сертификатах:
серия ___________
N ______, рег. N _____ от "___" __________,
сроком действия
до "___" _______________;
серия ___________
N ______, рег. N _____ от "___" __________,
сроком действия
до "___" _______________;
серия ___________
N ______, рег. N _____ от "___" __________,
сроком действия
до "___" _______________.
15. Обязательно
выполнение условий и рекомендаций заключения
__________________________________________________________________
(наименование
организации, выдавшей заключение)
от "___"__________ N
______ (пункт вносится
при наличии
заключения, подтверждающего соответствие
соискателя лицензии
установленным
требованиям и условиям).
16.
Проведение аккредитации разрешенных
видов медицинской
деятельности. Срок
до
"___"____________ (пункт вносится
при
отсутствии сертификата(ов) соответствия условий деятельности,
предусмотренных ст. 15
Основ законодательства Российской Федерации
об охране здоровья
граждан).
Главный/ведущий
специалист ________ (_______) "___" _________
Начальник отдела
__________________ (_______) "___" _________
Начальник
управления ______________ (_______) "___" _________
---------------------------- Заместителю председателя
|Дата выдачи описи:
______ | Лицензионной палаты
Санкт-Петербурга
|Количество дубликатов
___ | Балабушкину
В.В.
----------------------------
СЛУЖЕБНАЯ ЗАПИСКА
__________________________________________________________________
(наименование организации, предприятия)
представило
(представил) заявление о
продлении срока действия
лицензии: серия
_____________, N ______, регистрационный N ______,
от "___" _______ года,
который соответствует предъявляемым
требованиям.
Сертификат(ы)
соответствия условий деятельности,
предусмотренные ст. 15
Основ законодательства Российской Федерации
об охране здоровья
граждан, заявленные на лицензирование
работ и
услуг, входящих в
медицинскую деятельность, представлены.
За время действия
лицензии не зафиксированы какие-либо
нарушения лицензионных
требований и условий.
Организацию
следует включить в приказ на
продление лицензии
сроком на
____ лет с
"___"__________
до
"___"__________ по
следующему виду
деятельности:
Медицинская деятельность
Условия
осуществления данного вида деятельности:
1.
Неоднократные нарушения или
грубое нарушение условий
осуществления данного
вида деятельности влечет
за собой
приостановление
действия лицензии.
2. Действие лицензии
распространяется на осуществление
следующих работ и услуг,
входящих в медицинскую
деятельность,
осуществляемую на
основании лицензии, по
адресу(ам) (см.
приложение _______):
__________________________________________________________________
3.
Обязательно соблюдение законодательства Российской
Федерации и
Санкт-Петербурга в области охраны здоровья
граждан,
государственных стандартов, экологических,
санитарно-эпидемиологических, гигиенических, противопожарных норм
и правил,
регламентирующих разрешенную деятельность, и Положения о
лицензировании
медицинской деятельности.
4. Полное и
своевременное выполнение предписаний и
распоряжений
государственных контрольных и надзорных органов.
5.
__________________________________________________________
(наименование организации)
Разрешается/запрещается закупка,
хранение, использование
наркотических средств,
психотропных веществ, а
также
сильнодействующих и
ядовитых лекарственных средств,
включенных в
списки Постоянного
комитета по контролю наркотиков
Министерства
здравоохранения
Российской Федерации, при обязательном
соблюдении
требований Федерального закона "О наркотических средствах и
психотропных веществах" и действующего законодательства и
дополнения к ним.
6. Запрещается
осуществление видов медицинской
деятельности,
не указанных в
лицензии.
7. При
оказании платных медицинских услуг обязательно
выполнение требований
постановления Правительства Российской
Федерации "Об
утверждении правил предоставления платных
медицинских услуг
медицинскими учреждениями" от 13.01.1996 N 27, в
т.ч. заключение
с пациентом договора. При
оказании пациентам
медицинских услуг
сторонними медицинскими учреждениями
(предприятиями,
организациями, индивидуальными
предпринимателями)
обязательно уведомление
пациентов, в т.ч.
путем размещения
соответствующей
информации в прейскуранте.
8.
Запрещается осуществление деятельности по адресам, не
указанным в лицензии. В случае организации новых
территориально
обособленных
объектов следует в десятидневный срок обратиться в
Лицензионную палату
для оформления лицензии
на осуществление
деятельности по новому
адресу.
9. При
осуществлении деятельности
обязательно использование
только сертифицированных специалистов с квалификационными
характеристиками, соответствующими установленным
требованиям, и
перечисленных в
аккредитационных сертификатах.
10. Применение
методов лечения, медицинского
оборудования и
лекарственных средств,
разрешенных к применению
Министерством
здравоохранения
Российской Федерации.
11.
Обязательно ведение медицинской документации в
соответствии с
требованиями приказов Министерства
здравоохранения
Российской Федерации.
12. Обязательно
продление действующих договоров, сертификатов
и заключений по
окончании срока действия,
с предоставлением
подтверждающих
документов в Лицензионную палату Санкт-Петербурга.
13. В случае
преобразования юридического лица, изменения
его
наименования или места
нахождения либо изменения фамилии, имени,
отчества, места
жительства индивидуального
предпринимателя или
утраты лицензии
лицензиат - юридическое лицо (его правопреемник)
или индивидуальный
предприниматель - обязан
в 15-дневный срок
подать заявление
в Лицензионную палату
Санкт-Петербурга о
переоформлении
лицензии с приложением документов, подтверждающих
эти изменения.
14. Обязательно
выполнение условий, указанных в сертификатах:
серия ___________
N ______, рег. N _____ от "___" __________,
сроком действия
до "___" _______________;
серия ___________
N ______, рег. N _____ от "___" __________,
сроком действия
до "___" _______________;
серия ___________
N ______, рег. N _____ от "___" __________,
сроком действия
до "___" _______________.
15. Обязательно
выполнение условий и рекомендаций заключения
__________________________________________________________________
(наименование организации, выдавшей
заключение)
от "___"
_________ N ____ (пункт вносится при наличии
заключения,
подтверждающего соответствие соискателя лицензии установленным
требованиям и
условиям).
16.
Проведение аккредитации разрешенных
видов медицинской
деятельности. Срок
до "___" __________
(пункт вносится при
отсутствии сертификата(ов) соответствия условий деятельности,
предусмотренных ст. 15
Основ законодательства Российской Федерации
об охране здоровья
граждан).
Главный/ведущий
специалист ________ (_______) "___" _________
Начальник отдела
__________________ (_______) "___" _________
Начальник
управления ______________ (_______) "___" _________
УСЛОВИЯ
ОСУЩЕСТВЛЕНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ
1. Действие
лицензии распространяется на выполнение работ и
услуг:
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
специалистами
____________________________________________________
__________________________________________________________________
(наименование соискателя)
на объектах,
расположенных по адресам:
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
2. Для осуществления деятельности на
вновь организованных
территориально обособленных подразделениях
(помимо заявленных)
необходимо представить
в Лицензионную палату
Санкт-Петербурга
дополнительные документы в соответствии с
действующим
законодательством.
3.
Соблюдение законодательства Российской Федерации и
Санкт-Петербурга, экологических, санитарно-эпидемиологических,
гигиенических,
противопожарных норм и правил,
требований техники
безопасности и
охраны труда, регламентирующих
лицензируемые виды
медицинской
деятельности.
4. Полное и
своевременное выполнение предписаний и
распоряжений государственных
контрольных и надзорных органов.
5. Применение
методов лечения, медицинского оборудования и
лекарственных средств,
разрешенных к применению
МЗ РФ в
соответствии с
требованиями статьи 43
Закона РФ "Основы
законодательства РФ об охране здоровья
граждан".
6. Запрещается
осуществление не разрешенных (не
указанных в
лицензии и
аккредитационных
сертификатах) видов медицинской
деятельности.
7. Обеспечение
пациенту объема и качества медицинской
помощи
в строгом соответствии
с полученной лицензией и
аккредитационными
сертификатами.
8. При
предоставлении лицензиатом платных
медицинских услуг
обязательно заключение
с пациентами договоров в
соответствии с
требованиями
постановления Правительства РФ от 13.01.1996 N 27 "О
предоставлении платных
медицинских услуг населению РФ".
9. Наличие в
штате работников, имеющих
профессиональное
образование, подтверждаемое представлением документов
на право
занятия профессиональной деятельностью по специальности, и
специальную
подготовку, соответствующие требованиям и характеру
выполняемой работы, -
для юридического лица;
высшее или среднее
медицинское образование и
специальную
подготовку,
соответствующие требованиям и характеру
выполняемой
работы, - для
индивидуального предпринимателя.
10. Наличие помещения, соответствующего
экологическим,
санитарно-эпидемиологическим,
гигиеническим, противопожарным
нормам и правилам.
11. Наличие организационно-технических возможностей и
материально-технического оснащения
для осуществления медицинской
деятельности.
12.
Запрещается/разрешается
приобретение, использование и
хранение наркотических
средств и психотропных веществ. При наличии
разрешения обеспечить
условия сохранности вышеуказанных средств
и
веществ (с
использованием физической охраны, средств
технического
укрепления, связи и сигнализации, в частности, с подключением
к
пультам централизованного наблюдения вневедомственной
охраны и
иных средств и
методов, рекомендуемых ГУВД Санкт-Петербурга и
Ленинградской
области).
13. В случае
преобразования юридического лица, изменения
его
наименования или места
его нахождения либо изменения
имени или
места жительства
индивидуального
предпринимателя, либо утраты
документа, подтверждающего наличие лицензии, лицензиат
-
юридическое лицо
(его правопреемник) или
индивидуальный
предприниматель -
обязан не позднее чем
через пятнадцать дней
подать заявление
в Лицензионную палату
Санкт-Петербурга о
переоформлении документа,
подтверждающего наличие лицензии,
с
приложением
документов, подтверждающих указанные
изменения или
утрату документа,
подтверждающего наличие лицензии.
14. До
окончания сроков действия
заключений государственных
контрольных и
надзорных органов, документов, подтверждающих
право
пользования объектами лицензирования
(помещениями, оборудованием),
представить в
Лицензионную палату Санкт-Петербурга документы,
подтверждающие возможность осуществления лицензиатом
заявленной
деятельности на новый
срок.
15. Устранить
замечания данного заключения в установленные
сроки.
16.
Неоднократное или грубое
нарушение лицензиатом
лицензионных требований
и условий является
основанием для
приостановления
действия лицензии или ее аннулирования.