ВСЕМИРНАЯ
ОРГАНИЗАЦИЯ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
РЕКОМЕНДАЦИИ
ПО КОРРЕКТИРОВКЕ
МЕР ОБЩЕСТВЕННОГО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
И СОЦИАЛЬНЫХ МЕР
В КОНТЕКСТЕ COVID-19
ВРЕМЕННОЕ
РУКОВОДСТВО
16 апреля 2020
года
Общие сведения
Во всем мире страны приняли ряд мер контроля для всесторонней
подготовки и реагирования на COVID-19. Основная цель глобальной стратегии ВОЗ
по реагированию на COVID-19 <1> заключается в том,
чтобы все страны контролировали пандемию путем замедления передачи и снижения
смертности, связанной с COVID-19, и в конечном счете достигли и поддерживали
состояние низкого уровня или отсутствия передачи. Исходя из местной
эпидемиологии, некоторые страны находятся в процессе расширения мер
общественного здравоохранения и социальных мер, в то время как другие страны
рассматривают в настоящее время возможность сокращения этих мер.
Хотя целью во всех странах является
подавление передачи и оказание помощи всем пациентам, интенсивность
осуществления мер контроля для достижения этой цели, включая идентификацию,
тестирование, изоляцию и уход за всеми больными, отслеживание и помещение в
карантин всех контактных лиц, общественное здравоохранение и социальные меры на
индивидуальном и общинном уровнях и т.д. - варьируются в зависимости от
сценария передачи, с которым сталкивается каждая страна (нет случаев, первые
случаи, кластеры случаев или передача в сообществе). <2>
Общественное здравоохранение и социальные меры
Меры общественного здравоохранения включают меры
индивидуальной защиты (гигиена рук, респираторный этикет), экологические меры,
меры по физическому дистанцированию и меры, связанные с осуществлением поездок.
Меры физического дистанцирования применяются к отдельным лицам (например,
изоляция случаев и карантин контактов) или к общинам, определенным слоям
населения или к населению в целом. Эти меры не являются взаимоисключающими.
ВОЗ рекомендует, чтобы все больные с
подозрением на COVID-19 были идентифицированы, прошли тестирование, изолированы
и получили лечение, а их контакты идентифицированы, отслежены и помещены в
карантин. <3>
В ряде стран были введены дополнительные
широкомасштабные меры общественного здравоохранения и социальные меры (PHSM),
включая ограничения на передвижение, закрытие школ и предприятий, карантин
географического района и ограничения на международные поездки. Их иногда
называют мерами "блокировки" или "самоизоляции".
Оценка воздействия PHSM на здоровье
населения в контексте COVID-19 пока недоступна, но необходима. Эта оценка должна
учитывать социальные последствия и экономические издержки таких мер, которые
могут быть значительными. Таким образом, необходима тщательная оценка риска и
поэтапный подход, чтобы сбалансировать выгоды и потенциальный вред от
корректировки этих мер, чтобы не вызывать повторного возникновения случаев
COVID-19 и не ставить под угрозу здоровье населения. До тех пор, пока не будут
доступны конкретные и эффективные фармацевтические вмешательства (например,
методы лечения и вакцины), странам, возможно, придется продолжать ослаблять или
восстанавливать меры на протяжении всей пандемии.
Решения об ужесточении, ослаблении или
восстановлении PHSM должны основываться на научных данных и реальном опыте и
учитывать другие критические факторы, такие как экономические факторы, факторы,
связанные с безопасностью, права человека, продовольственная безопасность, а
также общественные настроения и соблюдение ограничительных мер.
Индивидуальные меры, включая медицинские
маски для людей <4> с симптомами
заболевания, изоляцию и лечение больных, а также гигиенические меры (гигиена
рук, дыхательный этикет) должны соблюдаться.
Этот документ предназначен для национальных
органов власти и лиц, принимающих решения, в странах, которые внедрили
крупномасштабную систему PHSM и рассматривают возможность их корректировки. Он
предлагает руководство по корректировке мер общественного здравоохранения и
социальных мер, одновременно управляя риском возобновления возникновения
случаев COVID-19.
Сценарии
Ранее ВОЗ определила четыре сценария передачи, чтобы
описать динамику эпидемии: не зарегистрировано ни одного случая (будь то
действительно ни одного случая или не было выявлено случаев), единичные случаи,
кластеры случаев и передача в сообществе. <2> Страна или регион
могут перейти от одного сценария передачи к другому (в любом направлении), в то
же время имея различные ситуации на субнациональных уровнях. Каждый сценарий
передачи требует индивидуального подхода к управлению на самом низком
административном уровне.
Хотя неизвестно, как пандемия будет
продолжать развиваться, можно предвидеть три исхода:
I. полное прерывание передачи от человека
человеку;
II. периодические эпидемические волны
(большие или маленькие); а также
III. непрерывная передача на низком уровне.
Основываясь на современных данных, наиболее
вероятный сценарий может включать периодические эпидемические волны,
чередующиеся с периодами передачи на низком уровне. Это руководство было
разработано в контексте этих сценариев и будет обновляться по мере развития
знаний о динамике пандемии.
Оценка риска
Решение о внедрении, адаптации или отмене PHSM должно быть
основано на оценке риска с использованием стандартной методологии <5>, чтобы
сбалансировать риск смягчения мер, способность выявлять возобновление появления
больных, способность справиться с дополнительными пациентами в медицинских
учреждениях или других местах, и способность повторно ввести меры общественного
здравоохранения и социальные меры, если это необходимо. Национальная оценка
риска должна поддерживаться и осуществляться посредством оценки риска на
субнациональном или даже общинном уровне, поскольку передача COVID-19 обычно не
является однородной в пределах страны.
Оценка риска должна опираться на ответы на
следующие вопросы:
1. Каковы вероятные последствия
корректировки мер общественного здравоохранения и социальных мер с точки зрения
риска возобновления болезни?
2. Способна ли система общественного
здравоохранения выявлять, изолировать и заботиться о пациентах и контактных
лицах, помещенных в карантин?
3. Способна ли система общественного
здравоохранения быстро выявлять повторное возникновение случаев?
4. Может ли система здравоохранения
справиться с дополнительной нагрузкой и оказать медицинскую помощь в случае
рецидива?
Оценка риска должна основываться на
следующих показателях:
1. Эпидемиологические факторы: частота
подтвержденных и вероятных случаев COVID-19; частота госпитализаций и
госпитализации в ОИТ; количество смертей; процент положительных тестов среди
проверенных на COVID-19 лиц; результаты серологического тестирования (при
наличии достоверных анализов). <а>
--------------------------------
<а> ВОЗ работает с глобальными
партнерами, чтобы понять сероэпидемиологию COVID-19 и выявить уровень иммунной
прослойки населения для выработки конкретных стратегий. Знание доли
потенциально иммунных людей по возрастной группе может помочь оценить риск
возникновения новых случаев после смягчения мер и помочь решить, какие меры
являются наиболее подходящими в зависимости от наиболее затронутой возрастной
группы.
https://www.who.int/emergencies/diseases/novel-coronavirus-2019/technical-guidance/early-investigations
2. Возможности здравоохранения: функции и возможности
системы здравоохранения (больничные и внебольничные) (прием и выписка),
медицинские работники, коечных фонд в отделениях интенсивной терапии и в других
отделениях, сортировка в медицинских учреждениях, запасы средств индивидуальной
защиты, лечение больных COVID-19 и другими болезнями, не связанными с COVID-19,
в соответствии с национальными стандартами и кризисными стандартами медицинской
помощи; медицинский персонал.
3. Возможности общественного здравоохранения:
скорость выявления и тестирования новых случаев с подозрением на наличие
COVID-19, изоляция новых подтвержденных случаев, идентификация и карантин
контактов, количество групп быстрого реагирования общественного здравоохранения
для расследования случаев с подозрением и кластеров случаев.
4. Доступность эффективных фармацевтических
вмешательств. В настоящее время нет конкретных препаратов или вакцин против
COVID-19. ВОЗ в сотрудничестве с международными партнерами внедряет протоколы
клинических испытаний для разработки конкретных методов лечения и вакцин <6> для COVID-19.
Наличие безопасных и эффективных фармацевтических средств в будущем будет иметь
важное значение при принятии решения о внедрении или отмене PHSM.
Руководящие принципы при рассмотрении корректировки мер
общественного здравоохранения и социальных мер
Решение о том, какие меры и в каком порядке могут быть
отменены, должно основываться на ряде соображений:
- Корректировка мер не должна
осуществляться сразу, а должна рассматриваться на субнациональном уровне,
начиная с районов с самой низкой заболеваемостью. Основные индивидуальные меры
(например, изоляция и уход за лицами с подозрением на COVID-19 и
подтвержденными случаями, карантин контактов, гигиена рук и дыхательный этикет)
должны быть сохранены.
- В принципе и когда это возможно, меры
следует отменять контролируемым, медленным и поэтапным образом, например, с
использованием двухнедельных интервалов (один инкубационный период) для
выявления любых побочных эффектов. Временной интервал между ослаблением двух
ограничительных мер во многом зависит от качества системы наблюдения и
способности измерять эффект.
- В отсутствие научных данных об
относительной и независимой эффективности каждой отдельной меры и, как общий
принцип, меры с наивысшим уровнем приемлемости и выполнимости и наименьшим
количеством отрицательных последствий могут быть введены первыми и сняты
последними.
- Защита уязвимых групп населения должна
занимать центральное место в решении сохранить или отменить меру.
- Некоторые меры (например, закрытие
бизнеса) могут быть отменены в первую очередь, если плотность населения или
индивидуальная плотность ниже (сельская местность по сравнению с городской,
маленькие / средние по сравнению с крупными городами, небольшие магазины по
сравнению с торговыми центрами) и может быть отменена для части рабочей силы,
прежде чем разрешить выход на работу 100% сотрудников.
Осуществление корректировки мер общественного
здравоохранения и социальных мер
Корректировка PHSM, включая широкомасштабные ограничения на
перемещения, должна минимизировать риск повторного возникновения случаев
COVID-19:
1. Передача COVID-19 контролируется и
находится на уровне спорадических случаев и кластеров случаев, все эти случаи
из известных контактов или завозные; как минимум, новые случаи будут сокращены
до уровня, с которым система здравоохранения может справиться на основе
потенциала здравоохранения.
Передача может контролироваться с помощью
двух взаимодополняющих подходов: (i) разрыв цепей передачи путем выявления,
тестирования, изоляции и лечения случаев заболевания и карантина контактов и
(ii) мониторинга горячих точек циркуляции болезни через скрининг респираторных
заболеваний или гриппоподобных заболеваний, в сочетании с серологическими
исследованиями.
2. Имеются достаточные кадровые ресурсы
общественного здравоохранения и системы здравоохранения, чтобы осуществить
переход от выявления и лечения в основном серьезных случаев к выявлению и
изоляции всех случаев, независимо от степени тяжести и от того, происходит ли
местная передача или завоз:
- Убедитесь в наличии систем для выявления
и разрыва цепей передачи путем выявления, тестирования, изоляции и лечения всех
случаев болезни. Должна быть достаточная и подготовленная рабочая сила для
обнаружения случаев, тестирования больных и ухода за пациентами в медицинских
учреждениях (ВОЗ рекомендует изолировать больных либо в специальных отделениях
медицинских учреждений, в специальных перепрофилированных под COVID-19
учреждениях, <7> или дома при
адекватной поддержке). <8>
- Для каждого случая заболевания необходимо
наличие достаточного количества рабочей силы для выявления и мониторинга
контактов, а также обеспечение возможностей для помещения в карантин всех
контактных лиц. <9> Мониторинг
контрактов можно осуществлять посредством ежедневных виртуальных визитов
общественных добровольцев, телефонных звонков или обмена сообщениями.
- Необходимо оценивать, и, возможно,
расширять кадровый потенциал здравоохранения и материально-технический
потенциал больниц, чтобы обеспечить готовность к возможному повторному
возникновению роста случаев заболевания. Работники здравоохранения должны быть
обучены и обеспечены соответствующими средствами индивидуальной защиты.
- Надежные информационные системы
необходимы для оценки риска, оценки эффективности реагирования и оценки
прогресса.
3. Риск вспышек в учреждениях с высоким
уровнем уязвимости сведен к минимуму, что требует определения всех основных
факторов или усилителей передачи COVID-19 с применением соответствующих мер для
максимального увеличения физического дистанцирования и минимизации риска новых
вспышек.
- Сокращение внутрибольничной передачи
(например, надлежащая профилактика инфекций и борьба с ними в медицинских
учреждениях <10>, включая
сортировку и скрининг тяжелых пациентов, надлежащие меры профилактики и
контроля инфекций в условиях стационарного ухода. <11>
- Предотвращение передачи в закрытых
помещениях, где есть препятствия для обеспечения достаточной физической
дистанции и ограничена вентиляция (например, кинотеатры, театры, ночные клубы,
бары, рестораны, спортивные залы).
- Увеличение физической дистанции в людных
общественных местах (например, в общественном транспорте, супермаркетах, на
рынках, в университетах и школах, местах поклонения, на массовых мероприятиях,
таких как спортивные мероприятия и т.д.). <12>
4. Профилактические меры реализуются на
рабочих местах, включая соответствующие директивы и возможности для поощрения и
применения стандартных мер профилактики COVID-19 с точки зрения физического
дистанцирования, мытья рук, дыхательного этикета и, возможно, температурного
мониторинга. Следует также поощрять дистанционную работу, смещенные смены и
другие приемы, чтобы уменьшить скученность.
5. Управление риском экспорта и импорта
случаев из сообществ с высоким риском передачи. Это можно сделать с помощью
анализа вероятного происхождения и маршрутов ввоза, эпидемиологической ситуации
в районах происхождения и назначения, а также мер по быстрому обнаружению и
тактике в отношении случаев с подозрением на наличие COVID-19 среди
путешественников как при отправлении, так и по прибытии <14>. Это включает в
себя скрининг на въезде и выезде и возможности для изоляции больных
путешественников, а также возможность помещать в карантин лиц, прибывающих из
районов с передачей в сообществе. Также важно рассмотреть, посредством
многосекторальных взаимодействий, меры, которые могут быть приняты в аэропортах
или пунктах въезда для снижения риска для путешественников, такие как
управление пассажирами и объектами, а также операции в воздушной зоне и
безопасность <15>.
6. Сообщества полностью вовлечены <16> и понимают, что
переход от масштабных ограничений на передвижение и PHSM, от выявления и
лечения серьезных случаев к выявлению и изоляции всех случаев, является
"новой нормальностью", в которой будут поддерживаться
профилактические меры, и что все люди играют ключевую роль в предотвращении
возникновения большего количества случаев.
- Общественность должна регулярно
информироваться о том, когда и как PHSM будет внедряться или отменяться.
- Общественность должна быть включена в
процесс принятия решений, и в некоторых случаях это будет иметь решающее
значение для реализации PHSM, а также для содействия смягчению социального и
экономического воздействия определенных мер (например, цепочки общественного
питания).
- Инфодемией, связанной с каждой эпидемией,
необходимо управлять на всех этапах ответных действий. Важно предоставлять
правильную информацию в нужное время нужным людям через надежные каналы
(например, лидеры сообщества, семейные врачи, социальные авторитеты).
Информация должна объяснять ситуацию, вмешательства и план реагирования с
указанием продолжительности принятых мер. Это сообщение важно не только для
соблюдения мер общественного здравоохранения, но и для разработки адаптивных
социальных мер.
ВОЗ продолжает внимательно следить за
ситуацией на предмет любых изменений, которые могут повлиять на это временное
руководство. В случае изменения каких-либо факторов ВОЗ выпустит дополнительную
обновленную информацию. В противном случае срок действия этого временного
руководства истекает через 2 года после даты публикации.
Литература
1. Strategic
preparedness and response plan for the new coronavirus.
https://www.who.int/publications-detail/covid-19-strategy-update-13-april-2020
2. Critical
preparedness, readiness and response actions for COVID-19
https://www.who.int/publications-detail/critical-preparedness-readiness-and-response-actions-for-covid-19
3. Considerations in the
investigation of cases and clusters of COVID-19
https://www.who.int/who-documents-detail/considerations-in-the-investigation-of-cases-and-clusters-of-covid-19
4. Advice on the use of
masks in the context of COVID-19 https://www.who.int/publications-detail/advice-on-the-use-of-masks-in-the-community-during-home-care-and-in-healthcare-settings-in-the-context-of-the-novel-coronavirus-(2019-ncov)-outbreak
5. Rapid risk assessment
of acute public health events https://www.who.int/csr/resources/publications/HSE_GAR_ARO_2012_1/en/
6. Coronavirus disease
(COVID-2019) R&D
https://www.who.int/blueprint/priority-diseases/key-action/novel-coronavirus/en/
7. Operational
considerations for case management of COVID-19 in health facility and community
https://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/331492/WHO-2019-nCoV-HCF_operations-2020.1-eng.pdf
8. Home care for
patients with COVID-19 presenting with mild symptoms and management of their
contacts
https://www.who.int/publications-detail/home-care-for-patients-with-suspected-novel-coronavirus-(ncov)-infection-presenting-with-mild-symptoms-and-management-of-contacts
9. Considerations for
quarantine of individuals in the context of containment for coronavirus disease
(COVID-19)
https://www.who.int/publications-detail/considerations-for-quarantine-of-individuals-in-the-context-of-containment-for-coronavirus-disease-(covid-19)
10. Infection
prevention and control during health care when COVID-19is suspected
https://www.who.int/publications-detail/infection-prevention-and-control-during-health-care-when-novel
coronavirus-(ncov)-infection-is-suspected-20200125
11. Infection
Prevention and Control guidance for long-term care facilities in the context of
COVID-19
https://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/331508/WHO-2019-nCoV-IPC_long_term_care-2020.1-eng.pdf
12. Key planning
recommendations for Mass Gatherings in the context of the current COVID-19
outbreak
https://web-prod.who.int/publications-detail/key-planning-recommendations-for-mass-gatherings-in-the-context-of-the-current-covid-19-outbreak
13. Getting your workplace ready for
COVID-19 https://www.who.int/docs/default-source/coronaviruse/advice-for-workplace-clean-19-03-2020.pdf
14. Management of ill
travellers at Points of Entry (international airports, seaports, and ground
crossings) in the context of COVID-19
https://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/331512/WHO-2019-nCoV-POEmgmt-2020.2-eng.pdf
15. Airport Council
International. Airport operational practice. Examples for managing COVID-19.
ACI, 2020.
https://store.aci.aero/wp-content/uploads/2020/04/Airport-Operational-Practice-Examples-for-Managing-COVID19.pdf
16. Risk Communication
and Community Engagement (RCCE) Action Plan Guidance COVID-19 Preparedness and
Response
https://www.who.int/publications-detail/risk-communication-and-community-engagement-(rcce)-action-plan-guidance