ВСЕМИРНАЯ
ОРГАНИЗАЦИЯ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
ПРОФИЛАКТИКА И
КОНТРОЛЬ
ИНФЕКЦИЙ (ПКИ)
ПРИ ОКАЗАНИИ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ
ПРИ ПОДОЗРЕНИИ НА
COVID-19
ВРЕМЕННОЕ
РУКОВОДСТВО
19 марта 2020
года
(Обновление
руководства от 25 января 2020 г.)
Введение
Это
первое издание руководства по стратегиям профилактики и контроля инфекций (ПКИ)
для использования при подозрении на инфекцию COVID-19. Оно было адаптировано с
учетом документа ВОЗ по "Профилактике инфекций и борьбе с ними во время
оказания медицинской помощи в отношении вероятных или подтвержденных случаев
заражения коронавирусом Ближневосточного респираторного синдрома (MERS-CoV)
<1>, основываясь на текущих знаниях о ситуации и опыта борьбы с тяжелым
острым респираторным синдромом, (SARS) -CoV и MERS-CoV <2>.
ВОЗ обновит эти рекомендации по мере поступления новой информации.
Это руководство предназначено для работников здравоохранения
(медицинских работников), руководителей в области здравоохранения и групп по
обеспечению мер ПКИ на уровне учреждения, но также актуально для национального
и районного/провинциального уровней. Полное руководство доступно на сайте ВОЗ.
<2>
Принципы
стратегий ПКИ, связанных с медицинской помощью пациентам с подозрением на
COVID-19
Для
достижения наивысшего уровня эффективности в ответ на вспышку COVID-19 с
использованием стратегий и методов, рекомендованных в этом документе, должна
быть создана программа ПКИ с выделенной и обученной командой или, по крайней
мере, координатором по ПКИ, которая должна поддерживаться старшим руководством
на национальном и объектовом уровне. <3> В странах, где меры ПКИ
ограничены или отсутствуют, крайне важно начать с обеспечения того, чтобы как
минимум пороговые требования к ПКИ были выполнены как можно скорее, как на
национальном уровне, так и на уровне объекта, и постепенно развивались до
полного выполнения всех требований основных компонентов ПКИ в соответствии с
местными приоритетными планами. <4>
Стратегии ПКИ по предотвращению или ограничению передачи инфекции в
медицинских учреждениях включают следующее:
1. обеспечение сортировки пациентов, раннее распознавание, и контроль
источника (изоляция лиц с подозрением на инфекцию COVID-19);
2. применение стандартных мер предосторожности в отношении всех
пациентов;
3. внедрение эмпирических дополнительных мер предосторожности
(ассоциированных с генерацией аэрозоля, контактом с больными и там где это
применимо воздушно-капельной передачей) в отношении пациентов с подозрением на
COVID-19;
4. внедрение административного контроля;
5. использование экологического и инженерного контроля.
1.
Обеспечение сортировки пациентов, раннего выявления и контроля источника
инфекции
Клиническая
сортировка пациентов включает систему оценки всех пациентов при поступлении,
позволяющую осуществить раннее выявление возможного заражения вирусом COVID-19
и немедленную изоляцию пациентов с подозрением на инфекцию в отдельной от
других пациентов зоне (контроль источника). Чтобы облегчить раннее выявление
случаев с подозрением на инфекцию COVID-19, медицинские учреждения должны:
- побуждать медработников иметь высокий уровень медицинской
настороженности;
- установить хорошо оборудованную сортировочную станцию на входе в
медицинское учреждение при поддержке обученного персонала;
- внедрить использование скрининговых вопросников в соответствии с обновленным
определением случая заражения вирусом COVID-19 (Обратитесь к информации,
содержащейся в документе Global Surveillance for humaninfection with
coronavirus disease (COVID-19)) и
- размещать вывески в общественных местах, напоминающие пациентам с симптомами
о необходимости обращения за медицинской помощью
Соблюдение гигиены рук и дыхательной гигиены являются необходимой
профилактической мерой.
2.
Применение стандартных мер предосторожности в отношении всех пациентов
Стандартные
меры предосторожности включают в себя гигиену рук и респираторную гигиену,
использование соответствующих средств индивидуальной защиты (СИЗ) согласно
оценке риска, методы обеспечения безопасности при инъекциях, безопасное
обращение с отходами, надлежащее состояние постельного белья, обеззараживание
окружающей среды и стерилизацию оборудования для ухода за пациентами.
Убедитесь, что применяются следующие меры гигиены дыхания:
- убедитесь, что все пациенты при кашле или чихании прикрывают нос и
рот салфеткой или рукой;
- предлагайте медицинскую маску пациентам с подозрением на инфекцию
COVID-19, когда они находятся в зонах ожидания/общественных местах или в
комнатах для когортных пациентов;
- выполняйте гигиену рук после контакта с респираторными выделениями.
Медработники должны применять подход ВОЗ "Мои 5 действий для
гигиены рук" перед тем, как прикасаться к пациенту, перед выполнением
любых чистых или асептических процедур, после контакта с биологическими
жидкостями, после прикосновения к пациенту и после соприкосновения с окружающей
средой пациента <5>.
- гигиена рук включает в себя либо обработку рук с помощью
спиртосодержащих средств для рук, либо с мылом и водой;
- спиртосодержащие средства предпочтительнее, если руки не сильно
загрязнены;
- мытье рук с мылом и водой, когда они заметно загрязнены.
Рациональное, правильное и последовательное использование СИЗ также
помогает снизить распространение патогенных микроорганизмов. Эффективность
использования СИЗ в значительной степени зависит от адекватных и регулярных
поставок, адекватной подготовки персонала, надлежащей гигиены рук и надлежащего
поведения человека. <2>, <5>, <6>, <7>
Важно обеспечить, чтобы процедуры обработки и дезинфекции окружающей
среды выполнялись последовательно и правильно. Тщательная очистка поверхностей
водой и моющим средством и применение стандартно используемых дезинфицирующих
средств на уровне стационара (таких как гипохлорит натрия) являются
эффективными и достаточными процедурами. 8 Медицинские приборы и оборудование,
белье, кухонные принадлежности и медицинские отходы должны обрабатываться в
соответствии с правилами безопасности. <2>, <8>
3.
Реализация эмпирических дополнительных мер предосторожности
3.1 Меры
предосторожности при контактной и капельной передаче инфекции
- в
дополнение к стандартным мерам предосторожности все лица, включая членов семьи,
посетителей и медработников, должны использовать меры предосторожности при
контакте с больными и с каплями перед входом в комнату пациента с подозрением
на или с подтвержденным диагнозом COVID-19;
- пациентов следует размещать в хорошо проветриваемых одноместных
комнатах. Для комнат общего отделения с естественной вентиляцией, адекватная
считается вентиляция равная 60 л/с на пациента; <9>
- если нет отдельных комнат, пациенты, с подозрением на COVID-19,
должны быть сгруппированы вместе;
- кровати всех пациентов должны быть расставлены на расстоянии не менее
1 м друг от друга независимо от того, есть ли у них подозрение на инфекцию
COVID-19;
- по возможности, команда медработников должна назначаться для ухода
исключительно за пациентами с подозрением на COVID-19 или с больными с
подтвержденным диагнозом, чтобы снизить риск передачи;
- Медработники должны использовать медицинскую маску <а>
(технические характеристики см. в источнике 2);
--------------------------------
<а> Медицинские маски представляют собой хирургические или
процедурные маски, плоские или плиссированные (некоторые как чашки); они
крепятся к голове ремешками <2>.
-
Медработники должны носить средства защиты глаз (очки) или лицевую защиту (защитную
маску), чтобы избежать загрязнения слизистых оболочек;
- Медработники должны носить чистый, нестерильный халат с длинными
рукавами;
- Медработники должны также использовать перчатки;
- использование ботинок, комбинезона и фартука не требуется при обычном
уходе;
- после ухода за пациентом необходимо обеспечивать правильное снятие и
утилизацию всех СИЗ и средств гигиены рук. <5>, <6> Кроме того,
необходим новый набор СИЗ, когда уход предоставляется другому пациенту;
- оборудование должно быть либо одноразовым и утилизируемым, либо
специализированным (например, стетоскопы, манжеты для измерения кровяного
давления и термометры). Если оборудование необходимо распределить между
пациентами, обрабатывайте и дезинфицируйте его между использованиями для каждого
отдельного пациента (например, с использованием этилового спирта 70%);
<9>
- Медработники должны воздерживаться от прикосновения к глазам, носу
или рту потенциально загрязненными перчатками или голыми руками;
- избегайте перемещения и транспортировки пациентов из их комнаты или
зоны размещения, если этого не требуется по медицинским показаниям. Используйте
назначенное портативное рентгеновское оборудование и / или другое назначенное
диагностическое оборудование. Если требуется транспортировка, используйте
заранее определенные маршруты транспортировки, чтобы минимизировать воздействие
на персонал, на других пациентов и посетителей, и позаботьтесь, чтобы пациент
использовал медицинскую маску;
- обеспечьте, чтобы медработники, перевозящие пациентов, выполняли
гигиену рук и носили соответствующие СИЗ, как описано в этом разделе;
- уведомить учреждение, принимающее пациента, о любых необходимых мерах
предосторожности как можно раньше до прибытия пациента;
- регулярно чистите и дезинфицируйте поверхности, с которыми контактирует
пациент;
- ограничьте количество медработников, членов семьи и посетителей,
которые контактируют с лицами с подозрением на и подтвержденной инфекцией
COVID-19;
- вести учет всех лиц, входящих в палату пациента, включая всех
сотрудников и посетителей.
3.2 Меры
предосторожности для процедур связанных с генерацией аэрозоля
Некоторые
генерирующие аэрозоль процедуры были связаны с повышенным риском передачи
коронавирусов, такие как интубация трахеи, неинвазивная вентиляция,
трахеотомия, сердечно-легочная реанимация, ручная вентиляция перед интубацией и
бронхоскопия. <12>, <13>
Убедитесь, что медработники, выполняющие процедуры с генерацией
аэрозоля:
- выполняют процедуры в хорошо проветриваемом помещении, то есть с
естественной вентиляцией и со скоростью подачи воздуха не менее 160 л/с на
пациента или в помещениях с отрицательным давлением со скоростью как минимум 12
смен воздуха в час и контролируемым направлением потока воздуха при
использовании искусственной вентиляции; 9
- используют респиратор для твердых частиц, по крайней мере, в качестве
защитного средства, как, например, N 95, сертифицированный Национальным
институтом безопасности и гигиены труда США (NIOSH); стандартный FFP2
Европейского союза (ЕС) или эквивалентные респираторы <2>, <12>.
Всегда следует выполнять проверку герметичности респиратора. <13>
Обратите внимание, что если у пользователя есть волосы на лице (например,
борода), это может помешать правильной посадке респиратора; <13>
- используют защиту глаз (т.е. защитные очки или защитную маску);
- носят чистый, нестерильный халат с длинными рукавами и перчатки. Если
халаты не являются водостойкими, медработники должны использовать
водонепроницаемый фартук для процедур, в которых, как ожидается, будет большое
количество жидкости, которая может впитаться в халат;
- ограничить количество людей, присутствующих в комнате, до абсолютного
минимума, необходимого для ухода и поддержки пациента.
4.
Внедрение административного контроля
Административный
контроль <2> и политика по профилактике и контролю передачи инфекции
COVID-19 в медицинских учреждениях включают, но не ограничиваются: создание
устойчивых инфраструктур и мер ПКИ; обучение лиц, осуществляющих уход за
пациентами; разработку политики раннего выявления острой респираторной
инфекции, которая может быть вызвана вирусом COVID-19; обеспечение доступа к
оперативным лабораторным исследованиям для выявления этиологического агента;
предотвращение переполненности помещений, особенно в отделении неотложной
помощи; предоставление выделенных зон ожидания для пациентов с симптомами;
надлежащим образом проводимую изоляцию госпитализированных пациентов;
обеспечение адекватных поставок СИЗ; обеспечение соблюдения политики и процедур
ПКИ для всех аспектов здравоохранения.
4.1.
Административные меры, связанные с работниками здравоохранения
-
обеспечение адекватной подготовки медработников;
- обеспечение адекватного соотношения пациентов и персонала;
- организация процесса эпиднадзора за острыми респираторными
инфекциями, которые могут быть вызваны вирусом COVID-19 среди медработников;
- обеспечение того, чтобы медработники и общественность понимают
важность своевременного обращения за медицинской помощью;
- мониторинг выполнения медработниками стандартных мер предосторожности
и предоставление механизмов для улучшения работы по мере необходимости.
5.
Использование экологического и инженерного контроля
Эти
средства контроля относятся к базовой инфраструктуре медицинского учреждения
<14>. Эти средства управления направлены на обеспечение надлежащей
вентиляции <10> во всех помещениях медицинского учреждения, а также
адекватной очистки окружающей среды.
Кроме того, между всеми пациентами должна соблюдаться дистанция не
менее 1 метра. Как пространственное разделение, так и адекватная вентиляция
могут помочь уменьшить распространение многих патогенных микроорганизмов в
медицинских учреждениях. <15>
Убедитесь, что процедуры очистки и дезинфекции выполняются
последовательно и правильно. <9> Очистка поверхностей водой и моющим
средством и применение стандартно используемых в больнице дезинфицирующих
средств (таких как гипохлорит натрия) является эффективной и достаточной
процедурой. <8> Обращайтесь с бельем, кухонными принадлежностями и
медицинскими отходами в соответствии с безопасными рутинными процедурами.
Продолжительность
соблюдения мер предосторожности при передаче через контакт и респираторные
капли при уходе за пациентами с COVID-19
Стандартные
меры предосторожности должны применяться всегда. Дополнительные меры
предосторожности при контактной и капельной передаче должны сохраняться до тех
пор, пока пациент не станет бессимптомным. Для определения продолжительности
дополнительных мер предосторожности требуется более полная информация о способе
передачи COVID-19.
Сбор и
обработка лабораторных образцов от пациентов с подозрением на COVID-19
Все образцы, собранные для лабораторных исследований, должны
рассматриваться как потенциально инфекционные. Медработники, которые собирают,
обрабатывают или перевозят любые клинические образцы, должны строго
придерживаться следующих стандартных мер предосторожности и практики
обеспечения биобезопасности, чтобы свести к минимуму возможность воздействия
патогенов. <16>, <17>, <18>
- убедитесь, что медработники, которые осуществляют забор образцов,
используют соответствующие средства индивидуальной защиты (то есть защиту глаз,
медицинскую маску, халат с длинными рукавами, перчатки). Если образец
собирается с помощью процедуры с образованием аэрозоля, персонал должен носить
респиратор для твердых частиц, по крайней мере, такого же класса защиты, как N
95, сертифицированный NIOSH, стандарт FFP2 ЕС или эквивалентный ему;
- обеспечить, чтобы весь персонал, перевозящий образцы, был обучен
правилам безопасного обращения и процедурам обеззараживания разливов; <8>
- поместите образцы для транспортировки в герметичные пакеты для
образцов (например, вторичные контейнеры), которые имеют отдельный герметичный
карман для образца (т.е. пластиковый пакет для образцов, представляющих
биологическую опасность), с этикеткой на которой указаны данные пациента, на
контейнере для образца (то есть на первичном контейнере) и четко написанная
лабораторная форма запроса;
- обеспечить, чтобы лаборатории в медицинских учреждениях
придерживались надлежащих методов биобезопасности и транспортных требований в
соответствии с типом организма, с которым производятся манипуляции;
- доставлять все образцы вручную, когда это возможно. НЕ использовать
пневмотрубные системы для транспортировки образцов;
- четко запишите полное имя, дату рождения каждого пациента, поставьте
метку подозрение на COVID-19, на бланке лабораторного запроса. Как можно скорее
уведомите лабораторию о том, что образец транспортируется для исследования.
Рекомендации
по амбулаторному лечению
Основные
принципы ПКИ и стандартные меры предосторожности должны применяться во всех
медицинских учреждениях, включая амбулаторное лечение и первичную медицинскую
помощь. Для COVID-19 должны быть предприняты следующие меры:
- сортировка и раннее выявление больных;
- акцент на гигиену рук, респираторную гигиену и ношение медицинских
масок для пациентов с респираторными симптомами;
- надлежащее выполнение мер предосторожности в отношении контактной
передачи и передачи через респираторные капли для всех пациентов с подозрением
на COVID-19;
- расстановка приоритетов в отношении предоставления лечения для
пациентов с симптомами;
- когда пациентам с симптомами приходится ждать, убедитесь, что для них
имеется отдельная зона для ожидания;
- информировать пациентов и их семьи о раннем распознавании симптомов,
основных мерах предосторожности и о том, в какие медицинские учреждения они
должны обращаться.