МИНИСТЕРСТВО
ТРУДА И СОЦИАЛЬНОЙ ЗАЩИТЫ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
ФЕДЕРАЛЬНОЕ
ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ
ФЕДЕРАЛЬНОЕ БЮРО
МЕДИКО-СОЦИАЛЬНОЙ ЭКСПЕРТИЗЫ
МИНИСТЕРСТВА
ТРУДА И СОЦИАЛЬНОЙ ЗАЩИТЫ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
ПИСЬМО
от 17 февраля
2020 г. N 6401.ФБ.77/2020
Федеральное государственное бюджетное учреждение
"Федеральное бюро медико-социальной экспертизы" Министерства труда и
социальной защиты Российской Федерации доводит до Вашего сведения
информационное письмо по вопросам организации и проведения медико-социальной
экспертизы лицам со злокачественными новообразованиями.
По результатам проведенного мониторинга за
применением в федеральных учреждениях медико-социальной экспертизы по субъектам
Российской Федерации приказа Минтруда России от 27.08.2019 N 585н "О
классификациях и критериях, используемых при осуществлении медико-социальной
экспертизы граждан федеральными государственными учреждениями медико-социальной
экспертизы" (далее - Классификации и критерии, приказ Минтруда России N
585н), используемых при осуществлении медико-социальной экспертизы граждан, и в
связи с сообщениями в прессе об опасениях, что после вступления в силу новых
критериев пациентам с онкологическими заболеваниями будет сложнее получить
инвалидность, разъясняем.
Инвалидность в соответствии с
законодательством устанавливается в том случае, если имеющиеся нарушения
здоровья, которые, конечно, связаны с имеющимся у человека диагнозом, по
степени выраженности приводят к социальным ограничениям и необходимости
предоставления мер социальной защиты, включая реабилитацию.
Методология освидетельствования в
учреждениях медико-социальной экспертизы основана на классификации тяжести
основных нарушений функций организма и ограничений жизнедеятельности, к которым
привело то или иное заболевание.
Именно поэтому при установлении
инвалидности особое значение имеют клинико-функциональные данные и все аспекты
диагноза заболевания: стадия, тяжесть течения, осложнения, степень и тяжесть
поражения тех или иных органов или систем и функций всего организма,
обусловленные заболеванием.
Вступившие в силу с 1 января 2020 года
Классификации и критерии сохраняют все подходы, действовавшие ранее.
Больные со злокачественными
новообразованиями представляют неоднородную группу по клиническим проявлениям и
прогнозу. Прогноз определяется с учетом множества факторов: локальные факторы
прогноза, степень злокачественности опухоли; индекс клеточной пролиферации;
плоидности опухолевой клетки и др., поэтому период наблюдения в учреждениях МСЭ
больных со злокачественными онкологическими заболеваниями, как и ранее, должен
составлять 5 лет.
В частности, что касается сроков, на
которые устанавливается инвалидность, то в новых Классификациях и критериях они
отсутствуют, так как это не является предметом регулирования этого документа.
Сроки инвалидности определяются в соответствии с Правилами признания лица
инвалидом, утвержденными постановлением Правительства Российской Федерации от
20 февраля 2006 года N 95.
Так, группа инвалидности может быть
установлена без указания срока переосвидетельствования не позднее 2-х лет после
первичного признания гражданина инвалидом с злокачественным онкологическим
заболеванием, с учетом прогрессирования основного заболевания, результатов
проведенного лечения: - при наличии метастазов и рецидивов после радикального
лечения; наличия метастазов без выявленного первичного очага при
неэффективности лечения; тяжелом общем состоянии после паллиативного лечения;
инкурабельности заболевания; при отсутствии гортани после ее оперативного
удаления; неустранимых каловых, мочевых свищах, стомах.
Установление группы инвалидности без
указания срока переосвидетельствования может быть осуществлено при первичном
признании гражданина инвалидом и при отсутствии положительных результатов
реабилитационных или абилитационных мероприятий, проведенных гражданину до его
направления на медико-социальную экспертизу. При этом необходимо, чтобы в
направлении на медико-социальную экспертизу, выданном гражданину медицинской
организацией, оказывающей ему медицинскую помощь и направившей его на
медико-социальную экспертизу, содержались данные об отсутствии положительных
результатов таких реабилитационных или абилитационных мероприятий.
Категория "ребенок-инвалид"
сроком на 5 лет устанавливается при первичном освидетельствовании детей в
случае выявления злокачественного новообразования, в том числе при любой форме
острого или хронического лейкоза.
Освидетельствование должно быть проведено
заочно в случае направления на медико-социальную экспертизу граждан со
злокачественными новообразованиями (с метастазами, рецидивами после проведения
комбинированного или комплексного лечения; метастазами без выявленного
первичного очага при неэффективности лечения; тяжелом общем состоянии); при
злокачественных новообразованиях лимфоидной, кроветворной и родственных им
тканей с выраженными явлениями интоксикации и тяжелым общим состоянием.
Количественная оценка степени выраженности
стойких нарушений функций организма основана на клинико-функциональных
характеристиках, как и в предыдущем документе.
Выделяются 4 степени выраженности стойких
нарушений функций организма человека, обусловленных заболеваниями,
последствиями травм или дефектами:
I степень - стойкие незначительные
нарушения функций организма человека, обусловленные заболеваниями,
последствиями травм или дефектами, в диапазоне от 10 до 30 процентов;
II степень - стойкие умеренные нарушения
функций организма человека, обусловленные заболеваниями, последствиями травм
или дефектами, в диапазоне от 40 до 60 процентов;
III степень - стойкие выраженные нарушения
функций организма человека, обусловленные заболеваниями, последствиями травм
или дефектами, в диапазоне от 70 до 80 процентов;
IV степень - стойкие значительно выраженные
нарушения функций организма человека, обусловленные заболеваниями,
последствиями травм или дефектами, в диапазоне от 90 до 100 процентов.
Таким образом, степени выраженности стойких
нарушений функций организма человека, обусловленные заболеваниями,
последствиями травм или дефектами, оцениваются в процентах и устанавливаются в
диапазоне от 10 до 100% с шагом в 10%, как и ранее, но стойкие незначительные
нарушения в диапазоне от 10 до 30 процентов в Приложении не всегда были
выделены отдельно. Поскольку приказ Минтруда России N 585н более подробный, то
сейчас эта оценка детализирована в приложении.
Учитывая, что на начальных стадиях
злокачественного процесса лечение носит, как правило, характер
органосохраняющих и функционально-щадящих вмешательств. Применяется
малоинвазивная хирургия.
В целом в Приложениях сохранена
преемственность в оценке клинико-функциональных характеристик, основанная на
объективных методиках и результатах обследования (функциональные,
инструментальные, лабораторные методы исследования) из предыдущего приказа.
Направляем для использования в работе
детализированные клинико-функциональные характеристики при отдельных
нозологических формах.
Рак полости рта и глотки I, II стадии
(T1,2N0,1M0) после радикального лечения, без местных и/или общих осложнений.
Устранимой трахеостоме применяется пункт 2.1.2.2, что соответствует
количественной оценке 40 - 60.
Рак пищевода I стадии (T1,2N0M0) после
радикального лечения (при хирургическом лечении, сочетании хирургического
лечения с лекарственной и лучевой терапией (предоперационная химиотерапия,
предоперационная химиолучевая терапия, самостоятельная химиолучевая терапия)
без местных и/или общих осложнений применяется пункт 2.1.3.2, что соответствует
количественной оценке 40 - 60.
Рак пищевода II, III стадии
(T1,2,3N1,2,3M0) после радикального лечения при наличии местных и/или общих
осложнений. Гастростоме, наличие эзофагогастрального зонда применяется пункт
2.1.3.3, что соответствует количественной оценке 70 - 80.
Рак желудка I, II стадии (T1N0M0) после
радикального лечения (при выполнении эндоскопической резекции) применяется
пункт 2.1.4.1, что соответствует количественной оценке 10 - 30.
Рак желудка I, II стадии (T1.2N0M0) после
радикального лечения (при хирургическом лечении рака желудка) без местных и/или
общих осложнений - применяется пункт 2.1.4.2, что соответствует количественной
оценке 40 - 60.
Рак кишечника I, II стадии (T1N1M0) после
радикального лечения (при применении органосохранных и функционально-щадящих
способов лечения (эндоскопическая резекция слизистой) применяется пункт
2.1.5.1, что соответствует количественной оценке 10 - 30.
Рак кишечника I, II стадии (T1,2N1M0) после
радикального лечения без местных и/или общих осложнений применяется пункт
2.1.5.2, что соответствует количественной оценке 40 - 60.
Рак прямой кишки I, II стадии (T1,2N0M0)
после радикального лечения (при выполнении хирургического лечения методом
трансанального полнослойного эндоскопического удаления опухоли) применяется
пункт 2.1.6.1, что соответствует количественной оценке 10 - 30.
Рак печени и внутрипеченочных желчных
протоков I, II стадии (T1,2N0,1M0) после радикального лечения (резекции печени)
без местных и общих осложнений (у больных без сопутствующего цирроза печени
(при сохранной функции печени, нормальном уровне билирубина, без портальной
гипертензии) с учетом объективной оценки функциональной состоятельности
остающейся части печени) применяется пункт 2.1.7.1, что соответствует
количественной оценке 40 - 60.
Рак желчного пузыря или желчевыводящих
путей II, III стадии (T1,2N0,1M0) после радикального лечения без местных и/или
общих осложнений применяется пункт 2.1.8.1, что соответствует количественной
оценке 40 - 60.
Рак желчного пузыря или желчевыводящих
путей I, II стадии (T1,2,3N1,2,3M0) после радикального лечения (в том числе при
выполнении расширенной холецистэктомии с резекцией S IV - V сегментов печени в
объеме R0 единым блоком с клетчаткой и лимфоузлами (ворот печени,
гастропеченочной связки, ретродуоденальных) с или без резекции желчных
протоков) с общими и/или местными осложнениями применяется пункт 2.1.8.2, что
соответствует количественной оценке 70 - 80.
Рак гортани I, II стадии (T1N0M0G1) после
радикального удаления опухоли (хордэктомия) применяется пункт 2.1.10.1, что
соответствует количественной оценке 10 - 30.
Рак гортани I, II стадии (T1,2,3N1M0) после
радикального удаления опухоли (резекция гортани) и/или лучевая терапия по
радикальной программе без местных и/или общих осложнений применяется пункт
2.1.10.2, что соответствует количественной оценке 40 - 60.
Рак бронхов и легкого I, II стадии
(Tis,1,2N0,1M0) после радикального лечения без местных и/или общих осложнений
(при проведении торакоскопической лобэктомии и билобэктомии с медиастинальной
лимфодиссекцией). Пульмонэктомии применяется пункт 2.1.11.2, что соответствует
количественной оценке 40 - 60.
Рак легкого II, III стадии
(T1,2,3,4N1,2,3M04) после радикального лечения с местными и/или общими
осложнениями. После радикальной лучевой терапии больным I - II стадиями при
функциональной неоперабельности, высоком риске хирургических осложнений и
отказе пациента.
При II стадии заболевания в случае
невозможности хирургического лечения после проведения химиолучевой терапии, или
ЛТ, или химиотерапии. При проведении лечения МРЛ независимо от стадии
заболевания применяется пункт 2.1.11.3, что соответствует количественной оценке
70 - 80.
Меланома кожи I стадии (T1aN0M0) после
радикального удаления без местных и/или общих осложнений применяется пункт
2.1.13.1, что соответствует количественной оценке 10 - 30.
Меланома кожи I, II стадии (T1a,bN0,1M0)
после радикального удаления без местных и/или общих осложнений применяется
пункт 2.1.13.2, что соответствует количественной оценке 40 - 60.
Меланома кожи II, III стадии
(T1,2,3,4N1,2,3M0) после радикального лечения с местными и/или общими
осложнениями. В случае невозможности выполнения хирургического иссечения
первичной опухоли из-за наличия выраженных сопутствующих заболеваний
рекомендуется проведение локальной лучевой терапии. Наличие местного рецидива
на фоне проводимой терапии применяется пункт 2.1.13.3, что соответствует
количественной оценке 70 - 80.
Рак молочной железы I стадии (Tis,1N0M0)
после радикального лечения органосохраняющее хирургическое вмешательство
(секторальная резекция, лампэктомия) без местных и/или общих осложнений
применяется пункт 2.1.17.1, что соответствует количественной оценке 10 - 30.
Рак молочной железы I, II стадии (T1N0M0)
после двусторонней мастэктомии. Рак молочной железы I, II стадии (T1,2N1M0)
после радикального лечения (мастэктомия) без местных и/или общих осложнений
применяется пункт 2.1.17.2, что соответствует количественной оценке 40 - 60.
Рак молочной железы I, II, III стадии
(T1,2,3N0,1M0) после двусторонней мастэктомии.
Рак молочной железы II, III стадии
(T2,3,4N0,1M0) после радикального лечения (мастэктомия), наличие местных и/или
общих осложнений.
Проведение адъювантной лекарственной
терапии в дополнение к хирургическому и лучевому методам лечения.
Рак молочной железы после паллиативного
лечения с удалением единичного метастаза со стабилизацией опухолевого процесса
- применяется пункт 2.1.17.3, что соответствует количественной оценке 70 - 80.
Рак шейки или тела матки I, II стадии
(T1N0M0) после радикального лечения (конизация шейки матки с последующим
выскабливанием оставшейся части цервикального канала и по показаниям, полости
матки - применяется пункт 2.1.19.1, что соответствует количественной оценке 10
- 30.
Рак шейки или тела матки I, II стадии
(T1,2aN0,1M0) после радикального лечения (выполнение модифицированной
расширенной экстирпации матки, ЛТ/химиолучевая терапия по радикальной
программе) без местных и/или общих осложнений применяется пункт 2.1.19.2, что
соответствует количественной оценке 40 - 60.
Рак шейки или тела матки II, III стадии
(T1,2a,b,N1,2,3M0) после радикального лечения (комбинированного или
комплексного лечения в сочетании ХТ и ЛТ) с наличием местных и/или общих
осложнений (неустранимые урогенитальный, ректовагинальный свищи) применяется
пункт 2.1.19.3, что соответствует количественной оценке 70 - 80.
Рак почки (T1,2,3,4N0M0) Рак почечной
лоханки (T1,2N0M0) после радикального лечения (после лапароскопического
лечения) при удовлетворительной функции второй почки применяется пункт
2.1.24.13, что соответствует количественной оценке 10 - 30.
Рак щитовидной железы (T1,2,3N0M0) после
радикального лечения без местных и/или общих осложнений применяется пункт
2.1.27.1, что соответствует количественной оценке 10 - 30.
Лимфома Ходжкина I, II стадии после курса
лечения при достижении полной клинико-гематологической ремиссии.
Лимфома Ходжкина I, II стадии после курса
лечения при достижении неполной клинико-гематологической ремиссии с умеренными
нарушениями функций организма
Обращаем внимание, что количественная
оценка степени выраженности стойких нарушений функций организма граждан при
злокачественных новообразованиях зависит от клинико-морфологических факторов
прогноза, локализации и размера опухоли, анатомической формы роста, темпа роста
опухоли и распространения опухоли, наличия и характера поражения лимфатических
узлов, наличия или отсутствия отдаленных метастазов, гистологического строения,
степени дифференцировки и злокачественности опухоли. Учитывается также вид и
объем лечения: радикальное, комбинированное, комплексное и паллиативное
(хирургическое, лучевая терапия, химиотерапевтическое, гормональное лечения);
наличия осложнений, проводимого лечения.
Необходимо помнить, что обширные
хирургические вмешательства часто приводят к значительным анатомическим и
функциональным нарушениям. Лучевая и химиотерапия нередко снижают компенсаторные
и защитные силы организма. После комбинированного либо сочетанного лечения
восстановление физических и функциональных возможностей, а также эмоционального
состояния требует продолжительных сроков, должно учитываться общее состояние
организма человека после перенесенного лечения, а также наличие сопутствующей
патологии. Все это является основанием для индивидуального подхода к каждому
онкологическому больному при определении группы инвалидности.
Руководителям - главным экспертам по
медико-социальной экспертизе по субъектам Российской Федерации под личную
ответственность организовать работу по изучению приказа Минтруда России N 585н,
а также обеспечить его своевременное, корректное применение.
Заместитель
руководителя
С.И.КОЗЛОВ