Зарегистрировано в Минюсте России 14 февраля 2019 г. N 53779

 

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

 

ПРИКАЗ

от 22 января 2019 г. N 18н

 

ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФОРМЫ ЗАЯВКИ

НА ПОСТАВКУ ЛЕКАРСТВЕННЫХ ПРЕПАРАТОВ, ПРЕДНАЗНАЧЕННЫХ

ДЛЯ ОБЕСПЕЧЕНИЯ ЛИЦ, БОЛЬНЫХ ГЕМОФИЛИЕЙ, МУКОВИСЦИДОЗОМ,

ГИПОФИЗАРНЫМ НАНИЗМОМ, БОЛЕЗНЬЮ ГОШЕ, ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫМИ

НОВООБРАЗОВАНИЯМИ ЛИМФОИДНОЙ, КРОВЕТВОРНОЙ И РОДСТВЕННЫХ

ИМ ТКАНЕЙ, РАССЕЯННЫМ СКЛЕРОЗОМ, ГЕМОЛИТИКО-УРЕМИЧЕСКИМ

СИНДРОМОМ, ЮНОШЕСКИМ АРТРИТОМ С СИСТЕМНЫМ НАЧАЛОМ,

МУКОПОЛИСАХАРИДОЗОМ I, II И VI ТИПОВ, ЛИЦ

ПОСЛЕ ТРАНСПЛАНТАЦИИ ОРГАНОВ И (ИЛИ) ТКАНЕЙ

 

В соответствии с пунктом 5 Правил организации обеспечения лекарственными препаратами лиц, больных гемофилией, муковисцидозом, гипофизарным нанизмом, болезнью Гоше, злокачественными новообразованиями лимфоидной, кроветворной и родственных им тканей, рассеянным склерозом, гемолитико-уремическим синдромом, юношеским артритом с системным началом, мукополисахаридозом I, II и VI типов, лиц после трансплантации органов и (или) тканей, утвержденных постановлением Правительства Российской Федерации от 26 ноября 2018 г. N 1416 (Собрание законодательства Российской Федерации, 2018, N 49, ст. 7620) приказываю:

1. Утвердить форму заявки на поставку лекарственных препаратов, предназначенных для обеспечения лиц, больных гемофилией, муковисцидозом, гипофизарным нанизмом, болезнью Гоше, злокачественными новообразованиями лимфоидной, кроветворной и родственных им тканей, рассеянным склерозом, гемолитико-уремическим синдромом, юношеским артритом с системным началом, мукополисахаридозом I, II и VI типов, лиц после трансплантации органов и (или) тканей (далее - заявка), согласно приложению.

2. Признать утратившим силу приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 3 августа 2016 г. N 574н "О форме заявки на поставку лекарственных препаратов, предназначенных для обеспечения лиц, больных гемофилией, муковисцидозом, гипофизарным нанизмом, болезнью Гоше, злокачественными новообразованиями лимфоидной, кроветворной и родственных им тканей, рассеянным склерозом, лиц после трансплантации органов и (или) тканей" (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 23 августа 2016 г., регистрационный N 43362).

 

Министр

В.И.СКВОРЦОВА

 

 

 

 

 

Приложение

к приказу Министерства здравоохранения

Российской Федерации

от 22 января 2019 г. N 18н

 

Форма

 

                                  Заявка

           на поставку лекарственных препаратов, предназначенных

         для обеспечения лиц, больных гемофилией, муковисцидозом,

          гипофизарным нанизмом, болезнью Гоше, злокачественными

         новообразованиями лимфоидной, кроветворной и родственных

          им тканей, рассеянным склерозом, гемолитико-уремическим

            синдромом, юношеским артритом с системным началом,

                 мукополисахаридозом I, II и VI типов, лиц

                после трансплантации органов и (или) тканей

 

    Заявка   на    поставку   лекарственных   препаратов,   предназначенных

для лечения лиц, больных __________________________________________________

                                      (заболевание, состояние)

___________________________________________________ на период с ___________

   (наименование субъекта Российской Федерации)                   (месяц)

по ___________ 20__ года

     (месяц)

 

N п/п	Международное непатентованное наименование, лекарственная форма, дозировка	Единица измерения	Численность лиц, нуждающихся в лекарственном препарате (из числа включенных в Федеральный регистр лиц, больных гемофилией, муковисцидозом, гипофизарным нанизмом, болезнью Гоше, злокачественными новообразованиями лимфоидной, кроветворной и родственных им тканей, рассеянным склерозом, гемолитико-уремическим синдромом, юношеским артритом с системным началом, мукополисахаридозом I, II и VI типов, лиц после трансплантации органов и (или) тканей) по состоянию на "__" ______ 20__ г.	Планируемый остаток лекарственного препарата на 1 января следующего календарного года	Планируемая потребность в лекарственном препарате на следующий календарный год и I квартал следующего за ним календарного года	Итоговая потребность в лекарственном препарате на 1 января следующего календарного года без учета планируемого остатка лекарственного препарата
1	2	3	4	5	6	7

 

Руководитель органа государственной

власти субъекта Российской Федерации

в сфере охраны здоровья                   _________ _______________________

                                          (подпись)  (расшифровка подписи)

                                      МП

 

Исполнитель       ___________  ___________  _______________________

                  (должность)   (подпись)    (расшифровка подписи)

 

Дата составления заявки: "__" ____________ 20__ г.