Зарегистрировано в Минюсте
России 23 августа 2016 г. N 43362
МИНИСТЕРСТВО
ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
ПРИКАЗ
от 3 августа 2016
г. N 574н
О ФОРМЕ ЗАЯВКИ
НА ПОСТАВКУ
ЛЕКАРСТВЕННЫХ ПРЕПАРАТОВ, ПРЕДНАЗНАЧЕННЫХ
ДЛЯ ОБЕСПЕЧЕНИЯ
ЛИЦ, БОЛЬНЫХ ГЕМОФИЛИЕЙ, МУКОВИСЦИДОЗОМ,
ГИПОФИЗАРНЫМ
НАНИЗМОМ, БОЛЕЗНЬЮ ГОШЕ, ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫМИ
НОВООБРАЗОВАНИЯМИ
ЛИМФОИДНОЙ, КРОВЕТВОРНОЙ И РОДСТВЕННЫХ
ИМ ТКАНЕЙ,
РАССЕЯННЫМ СКЛЕРОЗОМ, ЛИЦ ПОСЛЕ ТРАНСПЛАНТАЦИИ
ОРГАНОВ И (ИЛИ)
ТКАНЕЙ
В соответствии с пунктом 3 Положения о закупках лекарственных
препаратов, предназначенных для обеспечения лиц, больных гемофилией, муковисцидозом, гипофизарным нанизмом, болезнью Гоше,
злокачественными новообразованиями лимфоидной, кроветворной и родственных им
тканей, рассеянным склерозом, лиц после трансплантации органов и (или) тканей,
утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 26 декабря
2011 г. N 1155 (Собрание законодательства Российской Федерации, 2012, N 1, ст.
186; N 37, ст. 5002; 2015, N 18, ст. 2709),
приказываю:
1. Утвердить форму заявки на поставку лекарственных препаратов,
предназначенных для обеспечения лиц, больных гемофилией, муковисцидозом,
гипофизарным нанизмом, болезнью Гоше, злокачественными новообразованиями
лимфоидной, кроветворной и родственных им тканей, рассеянным склерозом, лиц
после трансплантации органов и (или) тканей (далее - заявка), согласно приложению.
2.
Установить, что заявки по каждому заболеванию, состоянию представляются
органами исполнительной власти субъектов Российской Федерации в Министерство
здравоохранения Российской Федерации в срок до 1 декабря текущего года.
3. Признать утратившим силу приказ Министерства здравоохранения
Российской Федерации от 29 апреля 2015 г. N 213н "О форме заявки на поставку
лекарственных препаратов, предназначенных для обеспечения лиц, больных
гемофилией, муковисцидозом, гипофизарным нанизмом,
болезнью Гоше, злокачественными новообразованиями лимфоидной, кроветворной и
родственных им тканей, рассеянным склерозом, лиц после трансплантации органов и
(или) тканей" (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации
21 мая 2015 г., регистрационный N 37358).
Врио Министра
Д.В.КОСТЕННИКОВ
Приложение
к приказу
Министерства здравоохранения
Российской
Федерации
от 3 августа 2016
г. N 574н
ФОРМА
ЗАЯВКИ
НА ПОСТАВКУ
ЛЕКАРСТВЕННЫХ ПРЕПАРАТОВ, ПРЕДНАЗНАЧЕННЫХ
ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ ЛИЦ,
БОЛЬНЫХ ГЕМОФИЛИЕЙ, МУКОВИСЦИДОЗОМ,
ГИПОФИЗАРНЫМ
НАНИЗМОМ, БОЛЕЗНЬЮ ГОШЕ, ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫМИ
НОВООБРАЗОВАНИЯМИ
ЛИМФОИДНОЙ, КРОВЕТВОРНОЙ И РОДСТВЕННЫХ
ИМ ТКАНЕЙ,
РАССЕЯННЫМ СКЛЕРОЗОМ, ЛИЦ ПОСЛЕ ТРАНСПЛАНТАЦИИ
ОРГАНОВ И (ИЛИ)
ТКАНЕЙ
Заявка на поставку лекарственных
препаратов, предназначенных
для лечения лиц, больных
_________________________________
(заболевание, состояние)
__________________________________________________________
(наименование субъекта
Российской Федерации)
на период с _____________ по
_____________ 20__ года
(месяц) (месяц)
|
N п/п
|
Международное
непатентованное наименование, лекарственная форма, дозировка
|
Единица
измерения
|
Численность
лиц, нуждающихся в лекарственном препарате (из числа включенных в Федеральный
регистр лиц, больных гемофилией, муковисцидозом,
гипофизарным нанизмом, болезнью Гоше, злокачественными новообразованиями
лимфоидной, кроветворной и родственных им тканей, рассеянным склерозом, лиц
после трансплантации органов и (или) тканей) по состоянию на "__"
______ 20__ г.
|
Потребность в
лекарственном препарате
|
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
|
|
|
|
|
|
Руководитель органа
исполнительной власти
субъекта Российской
Федерации _________ _____________________
(подпись) (расшифровка подписи)
МП
Исполнитель _______________ _________
_____________________
(должность) (подпись)
(расшифровка подписи)
Руководитель
территориального органа
Федеральной службы по
надзору в сфере
здравоохранения _________ _____________________
(подпись) (расшифровка подписи)
МП
Дата составления заявки:
"__" _______________ 20__ г.