Зарегистрировано в Минюсте
России 4 мая 2016 г. N 42006
МИНИСТЕРСТВО
ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
ПРИКАЗ
от 7 апреля 2016
г. N 216н
ОБ УТВЕРЖДЕНИИ
ФОРМЫ
ИНФОРМИРОВАННОГО
ДОБРОВОЛЬНОГО СОГЛАСИЯ НА ПРОВЕДЕНИЕ
ИСКУССТВЕННОГО
ПРЕРЫВАНИЯ БЕРЕМЕННОСТИ ПО ЖЕЛАНИЮ ЖЕНЩИНЫ
В соответствии со статьями 20 и 56 Федерального закона от 21 ноября
2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской
Федерации" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, N 48,
ст. 6724; 2012, N 26, ст. 3442, 3446; 2013, N 27, ст. 3459, 3477; N 30, ст.
4038; N 39, ст. 4883; N 48, ст. 6165; N 52, ст. 6951;
2014, N 23, ст. 2930; N 30, ст. 4106, 4244, 4247, 4257; N 43, ст. 5798; N 49,
ст. 6927, 6928; 2015, N 1, ст. 72, 85; N 10, ст. 1403, 1425; N 14, ст. 2018; N
27, ст. 3951; N 29, ст. 4339, 4356, 4359, 4397; N 51,
ст. 7245; 2016, N 1, ст. 9, 28) приказываю:
1.
Утвердить форму информированного добровольного согласия на проведение
искусственного прерывания беременности по желанию женщины согласно приложению.
2. Признать утратившим силу приказ Министерства здравоохранения и
социального развития Российской Федерации от 17 мая 2007 г. N 335 "О
рекомендуемом образце информированного добровольного согласия на проведение
искусственного прерывания беременности при сроке до 12 недель"
(зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 11 октября 2007 г.,
регистрационный N 10308).
Министр
В.И.СКВОРЦОВА
Приложение
к приказу
Министерства здравоохранения
Российской
Федерации
от 7 апреля 2016
г. N 216н
Форма
Информированное добровольное
согласие
на проведение искусственного
прерывания беременности
по желанию женщины
Я, нижеподписавшаяся,
________________________________________________,
____ года рождения в
соответствии со статьями 20 и 56
Федерального закона
от 21
ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны
здоровья граждан в
Российской
Федерации" настоящим подтверждаю свое согласие на проведение мне
искусственного прерывания
беременности (нужное подчеркнуть):
медикаментозным методом;
путем
хирургической операции с разрушением и удалением плодного яйца
(эмбриона человека), которая проводится под обезболиванием.
1.
Перед направлением на
искусственное прерывание
беременности мне
предоставлено время
для обдумывания и принятия окончательного решения в
течение (нужное
подчеркнуть):
48 часов;
7 дней <1>.
В течение указанного периода:
я
проинформирована о сроке
моей беременности, об отсутствии
у меня
медицинских противопоказаний к вынашиванию данной беременности и рождению
ребенка;
мне проведено/не
проведено (нужное подчеркнуть) ультразвуковое
исследование (далее
- УЗИ) органов
малого таза, в
процессе которого
продемонстрировано изображение
эмбриона и его сердцебиение (при наличии
сердцебиения) <2>: "__" _______ 20__ г. (указать дату
проведения согласно
отметке в
медицинской документации или
дату отказа от медицинского
вмешательства,
оформленного в установленном порядке);
я проконсультирована психологом (медицинским психологом,
специалистом
по социальной работе) по
вопросам психологической и социальной поддержки.
2. Я проинформирована
врачом-акушером-гинекологом:
о том, что имею право не делать
искусственное прерывание беременности и
не прерывать
беременность;
о том, что
при условии строжайшего
соблюдения правил проведения
искусственного прерывания
беременности могут возникнуть
следующие
осложнения:
после
проведения искусственного прерывания беременности, в том числе в
качестве
отдаленных последствий:
бесплодие;
хронические
воспалительные процессы матки
и (или) придатков матки;
нарушение функции
яичников; тазовые боли;
внематочная беременность;
невынашивание беременности; различные
осложнения при вынашивании
последующей беременности
и в родах
- преждевременные роды, различные
осложнения родовой деятельности, кровотечение в родах и
(или) послеродовом
периоде;
психические расстройства; опухолевые процессы матки;
скопление крови в полости матки; остатки
плодного яйца в полости матки,
острый и
(или) подострый воспалительный процесс матки и (или)
придатков
матки, вплоть
до перитонита, что
потребует повторного оперативного
вмешательства, не
исключая удаления придатков матки и матки;
во время проведения искусственного
прерывания беременности:
осложнения анестезиологического пособия;
травма
и прободение матки
с возможным ранением внутренних органов и
кровеносных сосудов;
кровотечение, что
может потребовать расширения объема операции вплоть
до чревосечения и
удаления матки, хирургического вмешательства
на
внутренних органах.
3. Мне даны разъяснения
врачом-акушером-гинекологом о:
механизме
действия назначаемых мне
перед проведением и
во время
проведения искусственного прерывания беременности
лекарственных препаратов
для медицинского
применения и возможных осложнениях при их применении;
основных этапах
обезболивания;
необходимости прохождения
медицинского обследования для контроля за
состоянием моего
здоровья после проведения
искусственного прерывания
беременности;
необходимости приема
лекарственных препаратов для медицинского
применения в соответствии
с назначениями лечащего врача;
режиме поведения,
в том числе половой жизни, гигиенических мероприятиях
после проведения
искусственного прерывания беременности
и возможных
последствиях
в случае несоблюдения рекомендаций;
методах
предупреждения нежелательной беременности;
сроках
контрольного осмотра врачом-акушером-гинекологом.
4. Я имела возможность задавать любые
вопросы и на все вопросы получила
исчерпывающие ответы.
Мне разъяснены возможность
не прибегать к
искусственному прерыванию
беременности и предпочтительность
сохранения и
вынашивания беременности
и рождения ребенка.
5. ЗАКЛЮЧЕНИЕ.
Получив
полную информацию о
возможных последствиях и
осложнениях в
связи с проведением искусственного прерывания
беременности, я подтверждаю,
что мне
понятен смысл всех терминов, на
меня не оказывалось давление и я
осознанно принимаю
решение о проведении
мне искусственного прерывания
беременности.
Пациент
________________________________________ ______________________
(фамилия, имя,
отчество) (подпись)
Дата "__" ___________ 20__ г.
6.
Я свидетельствую, что
разъяснил пациентке суть, ход
выполнения,
негативные последствия
проведения искусственного прерывания беременности,
возможность не
прибегать к нему
и предпочтительность вынашивания
беременности и рождения
ребенка, дал ответы на все вопросы.
7.
Подтверждаю, что рекомендовал
пациентке проведение УЗИ органов
малого таза
для демонстрации изображения эмбриона и его сердцебиения (при
наличии
сердцебиения).
Врач-акушер-гинеколог
________________________________ ________________
(имя, отчество,
фамилия) (подпись)
Дата "__" __________ 20__ г.
--------------------------------
<1> Часть 3 статьи 56 Федерального закона от 21 ноября
2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской
Федерации".
<2> Пункт 106 Порядка оказания
медицинской помощи по профилю "акушерство и гинекология (за исключением
использования вспомогательных репродуктивных технологий)", утвержденного
приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 1 ноября 2012 г.
N 572н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 2 апреля
2013 г., регистрационный N 27960), с изменениями, внесенными приказами
Министерства здравоохранения Российской Федерации от 17 января 2014 г. N 25н
(зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 19 марта
2014 г., регистрационный N 31644), от 11 июня 2015 г. N 333н (зарегистрирован
Министерством юстиции Российской Федерации 10 июля 2015 г., регистрационный N
37983) и от 12 января 2016 г. N 5н (зарегистрирован Министерством юстиции
Российской Федерации 10 февраля 2016 г., регистрационный N 41053).