Зарегистрировано в Минюсте
России 27 июля 2015 г. N 38182
ФЕДЕРАЛЬНЫЙ ФОНД
ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ
ПРИКАЗ
от 21 июля 2015
г. N 130
О ВНЕСЕНИИ
ИЗМЕНЕНИЙ
В ПОРЯДОК
ОРГАНИЗАЦИИ И ПРОВЕДЕНИЯ КОНТРОЛЯ ОБЪЕМОВ,
СРОКОВ, КАЧЕСТВА
И УСЛОВИЙ ПРЕДОСТАВЛЕНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ
ПОМОЩИ ПО
ОБЯЗАТЕЛЬНОМУ МЕДИЦИНСКОМУ СТРАХОВАНИЮ,
УТВЕРЖДЕННЫЙ ПРИКАЗОМ ФЕДЕРАЛЬНОГО ФОНДА ОБЯЗАТЕЛЬНОГО
МЕДИЦИНСКОГО
СТРАХОВАНИЯ ОТ 1 ДЕКАБРЯ 2010 Г. N 230
В
соответствии с главой 9 Федерального закона от 29 ноября 2010 г. N 326-ФЗ
"Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации"
(Собрание законодательства Российской Федерации, 2010, N 49, ст. 6422; 2011, N
49, ст. 7047; 2012, N 49, ст. 6758; 2013, N 27, ст. 3477; N
48, ст. 6165) и в целях совершенствования организации и проведения контроля
объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по
обязательному медицинскому страхованию приказываю:
Внести изменения в Порядок организации и проведения контроля
объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по
обязательному медицинскому страхованию, утвержденный приказом Федерального
фонда обязательного медицинского страхования от 1 декабря 2010 г. N 230
(зарегистрирован в Министерстве юстиции Российской Федерации от 28 января 2011
г., регистрационный N 19614) с изменениями, внесенными приказом Федерального
фонда обязательного медицинского страхования от 16 августа 2011 г. N 144) (зарегистрирован в Министерстве юстиции Российской
Федерации от 9 декабря 2011 г., регистрационный N 22523) согласно приложению к настоящему приказу.
Председатель
Н.Н.СТАДЧЕНКО
Приложение
к приказу ФОМС
от 21 июля 2015 г.
N 130
ИЗМЕНЕНИЯ,
ВНОСИМЫЕ В
ПОРЯДОК ОРГАНИЗАЦИИ И ПРОВЕДЕНИЯ КОНТРОЛЯ
ОБЪЕМОВ, СРОКОВ,
КАЧЕСТВА И УСЛОВИЙ ПРЕДОСТАВЛЕНИЯ
МЕДИЦИНСКОЙ
ПОМОЩИ ПО ОБЯЗАТЕЛЬНОМУ МЕДИЦИНСКОМУ
СТРАХОВАНИЮ, УТВЕРЖДЕННЫЙ ПРИКАЗОМ ФЕДЕРАЛЬНОГО ФОНДА
ОБЯЗАТЕЛЬНОГО
МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ
ОТ 1 ДЕКАБРЯ
2010 Г. N 230
1. В пункте 1 слова "Федеральным законом от 29 ноября 2010 года N
326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской
Федерации" (Собрание законодательства Российской Федерации, 06.12.2010, N
49, ст. 6422)" заменить словами "главой 9 Федерального закона от 29
ноября 2010 г. N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в
Российской Федерации" (Собрание законодательства Российской Федерации,
2010, N 49, ст. 6422; 2011, N 49 (ч. I), ст. 7047; 2012, N 49, ст. 6758;
2013, N 27, ст. 3477; N 48, ст. 6165)".
2. В
пунктах 5.3, 21, абзаце третьем пункта 36, подпункте "а" пункта 80
после слов "стандарты медицинской помощи," в
соответствующих падежах дополнить словами "клинические рекомендации
(протоколы лечения) по вопросам оказания медицинской помощи," в
соответствующих падежах.
3. Пункт
14 дополнить следующими новыми абзацами:
"Целевая
медико-экономическая экспертиза проводится в течение месяца после
предоставления реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи за
оказанную медицинскую помощь застрахованным лицам, за исключением случаев,
предусмотренных законодательством Российской Федерации.
При
проведении целевой медико-экономической экспертизы по случаям повторного
обращения (госпитализации) по поводу одного и того же заболевания установленные
сроки исчисляются с момента предоставления к оплате счета, содержащего
информацию о повторном обращении (госпитализации).".
Проведение
целевой медико-экономической экспертизы в случае поступления жалоб
застрахованных лиц или их представителей не зависит от времени, прошедшего с
момента оказания медицинской помощи.
4. Пункт
15 изложить в следующей редакции:
"15.
Плановая медико-экономическая экспертиза осуществляется по счетам,
предоставленным к оплате в течение месяца после оказания застрахованному лицу
медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.".
5. Пункт
17 изложить в следующей редакции:
"17.
Объем ежемесячных медико-экономических экспертиз от числа законченных случаев
лечения определяется планом проверок страховыми медицинскими организациями
медицинских организаций, согласованным территориальным фондом обязательного
медицинского страхования в соответствии с пунктом 51 раздела VII настоящего
Порядка, и составляет не менее:
при
оказании медицинской помощи стационарно - 8%;
при
оказании медицинской помощи в дневном стационаре - 8%;
при
оказании медицинской помощи амбулаторно - 0,8%.
При
оказании медицинской помощи вне медицинской организации - 3% от числа поданных
на оплату случаев.
В случае если в течение месяца количество дефектов медицинской
помощи и/или нарушений при оказании медицинской помощи превышает 30 процентов
от числа случаев оказания медицинской помощи, по которым была проведена
медико-экономическая экспертиза, в следующем месяце объем проверок от числа
принятых к оплате счетов по случаям оказания медицинской помощи должен быть
увеличен не менее чем в 2 раза по сравнению с предыдущим месяцем.".
6. Пункт
18 после слов "плановая тематическая медико-экономическая экспертиза"
дополнить словами ", для которой отбор случаев осуществляется в пределах
одного года с даты предоставления счетов и реестров
счетов к оплате".
7. В
пункте 19 слова "(приложение 3 к настоящему Порядку)" заменить
словами "(приложение 3 (в случае проведения целевой медико-экономической
экспертизы), приложение 10 (в случае проведения плановой медико-экономической
экспертизы) к настоящему Порядку)".
8. Пункт
20 изложить в следующей редакции:
"20.
В соответствии с частью 6 статьи 40 Федерального закона экспертиза качества
медицинской помощи - выявление нарушений при оказании медицинской помощи, в том
числе оценка своевременности ее оказания, правильности выбора методов
профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, степени достижения
запланированного результата.".
9. Пункт
24 изложить в следующей редакции:
"24.
Целевая экспертиза качества медицинской помощи проводится в течение месяца
после предоставления реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи за
оказанную медицинскую помощь застрахованным лицам, за исключением случаев,
установленных законодательством Российской Федерации, и случаев, указанных в
подпункте "д" пункта 25 настоящего раздела.
В случае
необходимости получения результатов патологоанатомического вскрытия при
летальном случае, результатов расследования Роспотребнадзора
при внутрибольничном инфицировании и иных случаях в соответствии с
законодательством Российской Федерации и нормативными правовыми актами
федеральных органов исполнительной власти, срок проведения экспертизы качества
медицинской помощи продлевается.
Организационные
экспертные мероприятия (например, запрос материалов, необходимых для проведения
экспертизы качества медицинской помощи и их анализ, переговоры с экспертом
качества необходимой специальности) осуществляются в течение месяца после
предоставления реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи за
оказанную медицинскую помощь застрахованным лицам.".
10. Абзац
третий пункта 26 изложить в следующей редакции:
"При выявлении страховой медицинской организацией (по
результатам жалобы, по результатам внутреннего контроля, по запросам органов
прокуратуры Российской Федерации, Росздравнадзора, иных государственных органов
и организаций, юридических лиц и индивидуальных предпринимателей) случаев
летальных исходов, внутрибольничного инфицирования и осложнений заболеваний,
первичного выхода на инвалидность лиц трудоспособного возраста и детей целевая
экспертиза качества медицинской помощи проводится не зависимо от времени,
прошедшего с момента оказания медицинской помощи.".
11. Пункт
30 изложить в следующей редакции:
"30.
Объем ежемесячных экспертиз качества медицинской помощи определяется планом проверок
страховыми медицинскими организациями медицинских организаций, согласованным
территориальным фондом обязательного медицинского страхования в соответствии с
пунктом 51 раздела VII настоящего Порядка, и составляет от числа законченных
случаев лечения не менее:
при
оказании медицинской помощи стационарно - 5%;
при
оказании медицинской помощи в дневном стационаре - 3%;
при
оказании медицинской помощи амбулаторно - 0,5%.
При
оказании медицинской помощи вне медицинской организации - 1,5% от числа поданных
на оплату случаев.".
12. В
абзаце третьем пункта 46 слова "или признает" заменить словами
"и признает".
13. Пункт
67 дополнить новыми абзацами следующего содержания:
"Дефекты
медицинской помощи и/или нарушения при оказании медицинской помощи:
дефекты, связанные с нарушением условий оказания медицинской
помощи, предоставляемой в плановом порядке застрахованным лицам (выявляются
страховыми медицинскими организациями в случае несоблюдения медицинскими
организациями положений законодательства Российской Федерации, порядков
оказания медицинской помощи, договора на оказание и оплату медицинской помощи,
регламентирующих данные условия (в том числе сроки и доступность плановой
помощи, маршрутизации при наличии показаний к госпитализации));
дефекты, связанные с причинением вреда здоровью застрахованным
лицам (при ухудшении состояния здоровья, выражающемся в телесных повреждениях,
заболеваниях, патологических состояниях, возникших в результате действия
механических, физических, химических, биологических, психических и иных
факторов внешней среды, а также бездействии в том случае, если оно повлекло
ухудшение состояния здоровья);
доказанные в установленном законодательством Российской Федерации
порядке случаи нарушения врачебной этики и деонтологии работниками медицинской
организации при несоблюдении ими принятых этических норм и принципов поведения
медицинских работников при выполнении своих профессиональных обязанностей;
невыполнение, несвоевременное или ненадлежащее выполнение
необходимых или выполнение непоказанных, неоправданных с клинической точки
зрения, пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий, оперативных
вмешательств в соответствии с порядками оказания медицинской помощи,
стандартами медицинской помощи и (или) клиническими рекомендациями (протоколами
лечения) по вопросам оказания медицинской помощи или преждевременным с
клинической точки зрения прекращением проведения лечебных мероприятий при
отсутствии клинического эффекта, устанавливается при полном или частичном несоответствии (как в сторону уменьшения, так и
превышения) оказанной застрахованному лицу медицинской помощи обязательным
требованиям, предусмотренным законодательством Российской Федерации,
нормативными правовыми актами федеральных органов исполнительной власти, а
также произведенные без учета состояния здоровья пациента (информации о наличии
противопоказаний или индивидуальных показаний, данных анамнеза);
нарушение по вине медицинской организации преемственности в
лечении, необоснованная или непрофильная госпитализация застрахованного лица
(выявляется страховой медицинской организацией при нарушении медицинской
организацией порядков оказания медицинской помощи и установленных критериев
госпитализации, включая отсутствие медицинских показаний для пребывания
пациента в условиях круглосуточного стационара для проведения лечебных и
диагностических мероприятий или госпитализация в медицинскую организацию или
отделение, не имеющие соответствующей лицензии на оказание данного вида
помощи (выполнение технологии));
развитие
ятрогенного заболевания (выявляется при ухудшении состояния здоровья человека
или возникновении нового заболевания, обусловленном неблагоприятными
последствиями любых медицинских воздействий);
отсутствие объективных причин непредставления первичной медицинской
документации, подтверждающей факт оказания застрахованному лицу медицинской
помощи в медицинской организации (за исключением: изъятия документации
уполномоченными органами, наличия официального запроса от застрахованного лица
(представителя), оформленного в установленном законодательством Российской
Федерации порядке);
дефекты
оформления первичной медицинской документации, затрудняющие работу с
документацией, препятствующие проведению экспертизы качества медицинской помощи
и создающие невозможность оценить динамику состояния здоровья застрахованного
лица, объем, характер и условия предоставления медицинской помощи (выявляется
страховой медицинской организацией при нарушении медицинской организацией
правил оформления медицинской документации).".
14. В
приложении 3 к Порядку:
а) слова
"Акт медико-экономической экспертизы страхового случая" заменить
словами "Акт медико-экономической экспертизы страхового случая
(целевой)";
б) после
слов: "Специалист - эксперт" текст изложить в следующей редакции:
"Руководитель СМО/ТФОМС:
_______________ Руководитель МО: ______________".
М.П. подпись, М.П. подпись,
Ф.И.О., дата Ф.И.О., дата
подписания подписания
15. В
приложении 5 к Порядку:
а) после
слов "Ф.И.О. эксперта" добавить слова "или идентификационный
номер";
б) после
слов "По итогам проверки проведен разбор данного случая с руководством
медицинской организации" текст изложить в следующей редакции:
"Эксперт качества медицинской помощи:
__________________________________
Специалист-эксперт:
_______________________________________________________
Руководитель СМО/ТФОМС:
________________ Руководитель МО: _________________".
М.П. подпись, Ф.И.О., М.П. подпись, Ф.И.О.,
дата подписания дата подписания
16. В
Приложении 6 после слова: "Специалист - эксперт" текст изложить в
следующей редакции:
"Руководитель СМО/ТФОМС:
________________ Руководитель МО: _____________".
М.П. подпись, Ф.И.О., М.П. подпись,
дата
подписания Ф.И.О., дата
подписания
17. В
приложении 8 к Порядку:
а) пункты
3.9, 4.6.1 и 4.6.2 признать утратившими силу;
б) пункты
1.3.2, 1.4 и 1.5 изложить в следующей редакции:
"1.3.2.
Повлекший за собой причинение вреда здоровью, в том числе
приведший к инвалидизации, либо создавший риск
прогрессирования имеющегося заболевания, либо создавший риск возникновения
нового заболевания (за исключением случаев отказа застрахованного лица,
оформленного в установленном порядке).
1.4.
Взимание платы с застрахованных лиц за оказанную медицинскую помощь,
предусмотренную территориальной программой обязательного медицинского
страхования.
1.5. Приобретение пациентом или лицом, действовавшим в интересах
пациента, лекарственных препаратов и/или медицинских изделий в период
пребывания в стационаре по назначению врача, включенных в "Перечень
жизненно необходимых и важнейших лекарственных средств", согласованного и
утвержденного в установленном порядке; на основании стандартов медицинской
помощи и (или) клинических рекомендаций (протоколов лечения) по вопросам
оказания медицинской помощи.".
в) пункт
3.2 изложить в следующей редакции:
"3.2.
Невыполнение, несвоевременное или ненадлежащее выполнение необходимых пациенту
диагностических и (или) лечебных мероприятий, оперативных вмешательств в
соответствии с порядками оказания медицинской помощи, стандартами медицинской
помощи и (или) клиническими рекомендациями (протоколами лечения) по вопросам
оказания медицинской помощи:".
г) пункт
3.3 изложить в следующей редакции:
"3.3.
Выполнение непоказанных, неоправданных с клинической точки зрения, не
регламентированных порядками оказания медицинской помощи, стандартами
медицинской помощи и (или) клиническими рекомендациями (протоколами лечения) по
вопросам оказания медицинской помощи мероприятий:".
д) пункт
4.6 изложить в следующей редакции:
"4.6.
Несоответствие данных первичной медицинской документации данным реестра счетов.".
18. В
приложении 10 к Порядку:
а) слова
"Акт медико-экономической экспертизы" заменить словами "Акт
медико-экономической экспертизы (плановой)";
б) после
слова "ИТОГО:" текст изложить в следующей
редакции:
"Всего проверено случаев
__________________.
Признаны содержащими
дефекты/нарушения ______ случаев на сумму ____ рублей.
Не предъявлено для
медико-экономической экспертизы _______________________.
Подлежат
неоплате/уменьшению оплаты _______ случаев на сумму ______ рублей.
Штраф по ________ случаям
на сумму _________ рублей.
Специалист-эксперт
________________________________________________________
Руководитель СМО/ТФОМС:
________________ Руководитель МО: _________________".
М.П. подпись, Ф.И.О., М.П. подпись, Ф.И.О.,
дата подписания дата подписания