ÔÅÄÅÐÀËÜÍÛÉ ÔÎÍÄ ÎÁßÇÀÒÅËÜÍÎÃÎ ÌÅÄÈÖÈÍÑÊÎÃÎ
ÑÒÐÀÕÎÂÀÍÈß
ÏÈÑÜÌÎ
îò 23 èþëÿ 2012 ã. N 5409/91-è
Î áëàíêå
áóìàæíîãî ïîëèñà îáÿçàòåëüíîãî ìåäèöèíñêîãî
ñòðàõîâàíèÿ
 öåëÿõ
îáåñïå÷åíèÿ âîçìîæíîñòè äëÿ çàñòðàõîâàííûõ ëèö óäîáíîãî èñïîëüçîâàíèÿ áóìàæíîãî
ïîëèñà îáÿçàòåëüíîãî ìåäèöèíñêîãî ñòðàõîâàíèÿ, âêëþ÷àÿ âîçìîæíîñòü êîìïàêòíîãî
ñëîæåíèÿ åãî, ñ 1 àâãóñòà 2012 ãîäà ââîäèòñÿ â îáðàùåíèå óñîâåðøåíñòâîâàííûé
áëàíê áóìàæíîãî ïîëèñà îáÿçàòåëüíîãî ìåäèöèíñêîãî ñòðàõîâàíèÿ.
Ïðîøó
äîâåñòè óêàçàííóþ èíôîðìàöèþ äî ìåäèöèíñêèõ îðãàíèçàöèé è ñòðàõîâûõ ìåäèöèíñêèõ
îðãàíèçàöèé, îñóùåñòâëÿþùèõ äåÿòåëüíîñòü â ñôåðå îáÿçàòåëüíîãî ìåäèöèíñêîãî
ñòðàõîâàíèÿ.
Âðèî ïðåäñåäàòåëÿ
Ñ.À.ÊÀÐ×ÅÂÑÊÀß
Ïðèëîæåíèå
┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ ┌────────┐
│
│ │
Ãåðá │ ÏÎËÈÑ îáÿçàòåëüíîãî │
│ │ Ðîññèè │ ìåäèöèíñêîãî ñòðàõîâàíèÿ │
│ └────────┘
│
│
│
│ │
│
│
│ ôàìèëèÿ
│
│
│
│ èìÿ
│
│
│
│ îò÷åñòâî (ïðè íàëè÷èè) │
│
│
│ äàòà ðîæäåíèÿ, ïîë ñðîê äåéñòâèÿ <*> │
│
│
│ ïîäïèñü çàñòðàõîâàííîãî ëèöà │
│
│
│ (─┬─┬─)
│
│ │ │Î│ │ │
│ ├─┼─┼─┤
│
│ │Ï│
│Ì│
Ðèñóíîê │
│ ├─┼─┼─┤ íå
ïðèâîäèòñÿ │
│ │ │Ñ│ │
│
│ (─┴─┴─)
│
│
│
│ <*> Íå óêàçûâàåòñÿ äëÿ
çàñòðàõîâàííûõ ëèö, ïîñòîÿííî
ïðîæèâàþùèõ│
│â Ðîññèéñêîé
Ôåäåðàöèè.
│
└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ 1. "__" _____________ 20__ ã.
________________________________ │
│ íàçâàíèå ñòðàõîâîé ìåäèöèíñêîé
│
│
îðãàíèçàöèè (ôèëèàëà) │
│ ___________________________________________________________ │
àäðåñ è òåëåôîí
ñòðàõîâîé ìåäèöèíñêîé îðãàíèçàöèè (ôèëèàëà)
│
│ ______________________________________
/____________/ Ì.Ï. │
│ ô.è.î. ïðåäñòàâèòåëÿ ñòðàõîâîé ïîäïèñü │
│ ìåäèöèíñêîé îðãàíèçàöèè
(ôèëèàëà) │
│
│
│ 2. "__" _____________ 20__ ã.
________________________________ │
│ íàçâàíèå ñòðàõîâîé ìåäèöèíñêîé
│
│
îðãàíèçàöèè (ôèëèàëà) │
│
___________________________________________________________ │
│ àäðåñ è òåëåôîí ñòðàõîâîé ìåäèöèíñêîé
îðãàíèçàöèè (ôèëèàëà) │
│ ______________________________________
/____________/ Ì.Ï. │
│ ô.è.î. ïðåäñòàâèòåëÿ ñòðàõîâîé
ïîäïèñü │
│ ìåäèöèíñêîé îðãàíèçàöèè
(ôèëèàëà) │
│
│
│ 3. "__" _____________ 20__ ã.
________________________________ │
│ íàçâàíèå ñòðàõîâîé ìåäèöèíñêîé
│
│ îðãàíèçàöèè
(ôèëèàëà) │
│
___________________________________________________________ │
│ àäðåñ è òåëåôîí ñòðàõîâîé ìåäèöèíñêîé
îðãàíèçàöèè (ôèëèàëà) │
│ ______________________________________
/____________/ Ì.Ï. │
│ ô.è.î. ïðåäñòàâèòåëÿ ñòðàõîâîé
ïîäïèñü │
│ ìåäèöèíñêîé îðãàíèçàöèè
(ôèëèàëà) │
│
│
│ 4. "__" _____________ 20__ ã.
________________________________ │
│ íàçâàíèå ñòðàõîâîé ìåäèöèíñêîé
│
│
îðãàíèçàöèè (ôèëèàëà) │
│ ___________________________________________________________ │
│ àäðåñ è òåëåôîí ñòðàõîâîé ìåäèöèíñêîé
îðãàíèçàöèè (ôèëèàëà) │
│ ______________________________________
/____________/ Ì.Ï. │
│ ô.è.î. ïðåäñòàâèòåëÿ ñòðàõîâîé
ïîäïèñü │
│ ìåäèöèíñêîé îðãàíèçàöèè
(ôèëèàëà) │
│
│
│ 5. "__" _____________ 20__ ã.
________________________________ │
│ íàçâàíèå ñòðàõîâîé ìåäèöèíñêîé
│
│
îðãàíèçàöèè (ôèëèàëà) │
│
___________________________________________________________ │
│ àäðåñ è òåëåôîí ñòðàõîâîé ìåäèöèíñêîé
îðãàíèçàöèè (ôèëèàëà) │
│ ______________________________________
/____________/ Ì.Ï. │
│ ô.è.î. ïðåäñòàâèòåëÿ ñòðàõîâîé
ïîäïèñü │
│ ìåäèöèíñêîé îðãàíèçàöèè
(ôèëèàëà) │
│
│
│ 6. "__" _____________ 20__ ã.
________________________________ │
│ íàçâàíèå ñòðàõîâîé ìåäèöèíñêîé
│
│
îðãàíèçàöèè (ôèëèàëà) │
│
___________________________________________________________ │
│ àäðåñ è òåëåôîí ñòðàõîâîé ìåäèöèíñêîé
îðãàíèçàöèè (ôèëèàëà) │
│ ______________________________________
/____________/ Ì.Ï. │
│ ô.è.î. ïðåäñòàâèòåëÿ ñòðàõîâîé
ïîäïèñü │
│ ìåäèöèíñêîé îðãàíèçàöèè
(ôèëèàëà) │
│
│
│ 7. "__" _____________ 20__ ã.
________________________________ │
│ íàçâàíèå ñòðàõîâîé ìåäèöèíñêîé
│
│
îðãàíèçàöèè (ôèëèàëà) │
│ ___________________________________________________________ │
│ àäðåñ è òåëåôîí ñòðàõîâîé ìåäèöèíñêîé
îðãàíèçàöèè (ôèëèàëà) │
│ ______________________________________
/____________/ Ì.Ï. │
│ ô.è.î. ïðåäñòàâèòåëÿ ñòðàõîâîé
ïîäïèñü │
│ ìåäèöèíñêîé îðãàíèçàöèè
(ôèëèàëà) │
│
│
│ 8. "__" _____________ 20__ ã.
________________________________ │
│ íàçâàíèå ñòðàõîâîé ìåäèöèíñêîé
│
│
îðãàíèçàöèè (ôèëèàëà) │
│
___________________________________________________________ │
│ àäðåñ è òåëåôîí ñòðàõîâîé ìåäèöèíñêîé
îðãàíèçàöèè (ôèëèàëà)
│ ______________________________________
/____________/ Ì.Ï. │
│ ô.è.î. ïðåäñòàâèòåëÿ ñòðàõîâîé
ïîäïèñü │
│ ìåäèöèíñêîé îðãàíèçàöèè (ôèëèàëà) │
│
│
│ 9. "__" _____________ 20__ ã.
________________________________ │
│ íàçâàíèå ñòðàõîâîé ìåäèöèíñêîé
│
│
îðãàíèçàöèè (ôèëèàëà) │
│
___________________________________________________________ │
│ àäðåñ è òåëåôîí ñòðàõîâîé ìåäèöèíñêîé
îðãàíèçàöèè (ôèëèàëà) │
│ ______________________________________
/____________/ Ì.Ï. │
│ ô.è.î. ïðåäñòàâèòåëÿ ñòðàõîâîé
ïîäïèñü │
│ ìåäèöèíñêîé îðãàíèçàöèè
(ôèëèàëà) │
│
│
│ 10. "__" _____________ 20__ ã.
________________________________ │
│ íàçâàíèå ñòðàõîâîé ìåäèöèíñêîé
│
│
îðãàíèçàöèè (ôèëèàëà) │
│ ___________________________________________________________ │
│ àäðåñ è òåëåôîí ñòðàõîâîé ìåäèöèíñêîé
îðãàíèçàöèè (ôèëèàëà) │
│ ______________________________________
/____________/ Ì.Ï. │
│ ô.è.î. ïðåäñòàâèòåëÿ ñòðàõîâîé
ïîäïèñü │
│ ìåäèöèíñêîé îðãàíèçàöèè
(ôèëèàëà) │
│ ──────────────────────────────────────────────────────────── │
│
│
│ 00 00
0000000 │
└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘