Зарегистрировано в Минюсте РФ 23 июля 2008 г. N 12026
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ
РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
ФЕДЕРАЛЬНАЯ СЛУЖБА ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ
ПРИКАЗ
от 30 июня 2008 г. N 5001-Пр/08
О внесении изменений
в приказ Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения и
социального развития от 22 октября 2007 г.
N 3311-ПР/07 "Об утверждении форм документов, используемых Федеральной
службой по надзору в сфере здравоохранения и социального развития в процессе
лицензирования деятельности по производству медицинской техники"
Во исполнение п. 3 Постановления
Правительства Российской Федерации от 11 апреля 2006 г. N 208 "Об
утверждении формы документа, подтверждающего наличие лицензии" (Собрание
законодательства Российской Федерации, 2006, N 16, ст. 1746) и в соответствии с
Постановлением Правительства Российской Федерации от 26 января 2006 г. N 45
"Об организации лицензирования отдельных видов деятельности"
(Собрание законодательства Российской Федерации, 2006, N 6, ст. 700), и
Положением о Федеральной службе по надзору в сфере здравоохранения и
социального развития, утвержденным Постановлением Правительства Российской
Федерации от 30 июня 2004 г. N 323 (Собрание законодательства Российской
Федерации, 2004, N 28, ст. 2900; N 33, ст. 3499) и
Постановлением Правительства Российской Федерации от 22 января 2007 г. N 33
"Об утверждении Положения о лицензировании производства медицинской
техники" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2007, N 5, ст.
659), приказываю:
1. Внести изменения в пункт 1 Приказа Федеральной
службы по надзору в сфере здравоохранения и социального развития от 22 октября
2007 г. N 3311-Пр/07 "Об утверждении форм документов, используемых
Федеральной службой по надзору в сфере здравоохранения и социального развития в
процессе лицензирования деятельности по производству медицинской техники"
(зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 23 ноября 2007 г. N
10532), дополнив его новыми подпунктами следующего содержания:
"1.9. Заявление о продлении в порядке
переоформления документа, подтверждающего наличие лицензии (Приложение N 9).
1.10. Уведомление о продлении в порядке
переоформления документа, подтверждающего наличие лицензии (Приложение N 10).
1.11. Уведомление об отказе в продлении в порядке
переоформления документа, подтверждающего наличие лицензии (Приложение N
11)".
2. Контроль за
исполнением настоящего Приказа оставляю за собой.
Руководитель
Н.В.ЮРГЕЛЬ
Приложение N 9
к Приказу Федеральной службы
по надзору в сфере здравоохранения
и социального развития
от 30.06.2008 N 5001-Пр/08
Регистрационный
номер: __________________________ от _________
(заполняется
лицензирующим
органом)
В ФЕДЕРАЛЬНУЮ СЛУЖБУ
ПО
НАДЗОРУ В СФЕРЕ
ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО
РАЗВИТИЯ
ЗАЯВЛЕНИЕ
(для юридического лица или индивидуального
предпринимателя)
О продлении в порядке переоформления
документа,
подтверждающего
наличие лицензии, на осуществление
деятельности по производству
медицинской техники
регистрационный N ____, выданного
________________________
(наименование
лицензирующего органа)
на срок с
________________ по ___________________
в связи с окончанием срока действия
лицензии
┌───┬──────────────────────┬─────────────────┬───────────────────┐
│ │ Сведения о
заявителе │ Сведения о │
Сведения об
│
│ │ │ лицензиате │
организации- │
│ │ │ │ заявителе, │
│ │ │ │ подтверждающие │
│ │ │ │ произошедшие │
│ │ │ │ изменения │
├───┼──────────────────────┼─────────────────┼───────────────────┤
│
1 │ 2 │ 3
│ 4 │
├───┼──────────────────────┼─────────────────┼───────────────────┤
│
1.│Организационно-
│ │
│
│ │правовая
форма и │ │ │
│ │полное
наименование │ │ │
│ │юридического │ │ │
│ │лица/Фамилия,
имя, │ │ │
│ │отчество
(в случае, │ │ │
│ │если
имеется), данные │ │
│
│ │документа, │ │ │
│ │удостоверяющего │ │ │
│ │личность │ │ │
│ │индивидуального │ │ │
│ │предпринимателя │ │ │
├───┼──────────────────────┼─────────────────┼───────────────────┤
│
2.│Сокращенное
│ │
│
│ │наименование
<*> │ │ │
│ │(если
имеется) │ │ │
├───┼──────────────────────┼─────────────────┼───────────────────┤
│
3.│Фирменное наименование│ │ │
│ │<*> │ │ │
├───┼──────────────────────┼─────────────────┼───────────────────┤
│
4.│Место нахождения
│ │
│
│ │юридического
лица; │ │ │
│ │Место
жительства │ │ │
│ │индивидуального │ │ │
│ │предпринимателя │ │ │
│ │(с
указанием почтового│ │ │
│ │индекса) │ │ │
├───┼──────────────────────┼─────────────────┼───────────────────┤
│
5.│Почтовый адрес
│ │
│
│ │лицензиата │ │ │
│ │(с
указанием почтового│ │ │
│ │индекса) │ │ │
├───┼──────────────────────┼─────────────────┼───────────────────┤
│
6.│Адреса мест │1.
Адрес: │1. Адрес:
_________│
│ │осуществления │_________________│2.
Адрес: _________│
│ │лицензируемого
вида │2. Адрес: │Основание │
│ │деятельности │_________________│изменения: │
│ │(с
указанием │
│___________________│
│ │почтового
индекса) │ │ │
│ │(с
указанием оснований│ │ │
│ │изменения
адресов мест│ │ │
│ │осуществления │ │ │
│ │деятельности).
├───┬───────┬─────┴──────┬────────────┤
│ │Перечень
медицинской │ N │Наиме-
│ Сведения о │Обозначение │
│ │техники,
на │п/п│нование│регистрации
│нормативного│
│ │производство
которой │ │изделия│и
разрешении│ документа │
│ │выдана
лицензия, с
│ │ │к применению│ │
│ │указанием
сведений о
│ │ │
изделия в │ │
│ │регистрации
и │ │ │медицинской
│ │
│ │разрешении
к │ │ │ практике
│ │
│ │применению
изделий в
├───┼───────┼────────────┼────────────┤
│ │медицинской
практике, │1. │ │ │ │
│ │обозначений │2. │ │ │ │
│ │нормативных │3. │ │ │ │
│ │документов. │ │ │ │ │
├───┼──────────────────────┼───┴───────┴─────┬──────┴────────────┤
│
7.│Почтовый адрес
│ │
│
│ │лицензиата/соискателя
│ │
│
│ │лицензии │ │ │
│ │(с
указанием │ │ │
│ │почтового
индекса) │ │ │
├───┼──────────────────────┼─────────────────┼───────────────────┤
│
8.│Основной
│ │
│
│ │государственный │ │ │
│ │регистрационный
номер │ │
│
│ │записи
о │ │ │
│ │государственной │ │ │
│ │регистрации │ │ │
│ │(для
индивидуального │ │ │
│ │предпринимателя), │ │ │
│ │Государственный │ │ │
│ │регистрационный
номер │ │
│
│ │(для
юридического │ │ │
│ │лица) │ │ │
├───┼──────────────────────┼─────────────────┼───────────────────┤
│
9.│Данные документа, │Выдан ___________│Выдан _____________│
│ │подтверждающего
факт
│_________________│___________________│
│ │внесения
сведений о │(орган, выдавший
│ (орган, выдавший │
│ │юридическом
лице в │ документ)
│ документ) │
│ │Единый
государственный│Дата выдачи │Дата
выдачи │
│ │реестр
юридических лиц│_________________│___________________│
│ │или индивидуальном │Бланк:
│Бланк: │
│ │предпринимателе
в │серия
___________│серия
_____________│
│ │Единый государственный│N _______________│N
_________________│
│ │реестр индивидуальных │ │ │
│ │предпринимателей │ │ │
├───┼──────────────────────┼─────────────────┼───────────────────┤
│10.│Идентификационный │ │ │
│ │номер │ │ │
│ │налогоплательщика │ │ │
├───┼──────────────────────┼─────────────────┼───────────────────┤
│11.│Наименование,
код │Код
подразделения│Код подразделения │
│ │подразделения,
адрес
│_________________│___________________│
│ │налоговой
инспекции │Адрес
налоговой │Адрес
налоговой │
│ │(с
указанием почтового│инспекции │инспекции
│
│ │индекса)
│_________________│___________________│
│ │ │_________________│___________________│
├───┼──────────────────────┼─────────────────┼───────────────────┤
│12.│Данные
документа о │Выдан
___________│Выдан
_____________│
│ │постановке
лицензиата │_________________│___________________│
│ │на
учет в налоговом │(орган,
выдавший │ (орган, выдавший
│
│ │органе │ документ)
│ документ) │
│ │ │Дата
выдачи │Дата
выдачи │
│ │
│_________________│___________________│
│ │ │Бланк: │Бланк: │
│ │ │серия
___________│серия
_____________│
│ │ │N
_______________│N _________________│
├───┼──────────────────────┼─────────────────┴───────────────────┤
│13.│Данные
документа, │Выдан _______________________________│
│ │подтверждающего
факт │ (орган, выдавший документ) │
│ │внесения
изменений в │Дата выдачи
_________________________│
│ │сведения о юридическом│Бланк: серия
__________ N ___________│
│ │лице в Единый
│ │
│ │государственный
реестр│ │
│ │юридических
лиц или │ │
│ │индивидуальном │ │
│ │предпринимателе
в
│ │
│ │Единый государственный│ │
│ │реестр индивидуальных │ │
│
│предпринимателей │ │
├───┼──────────────────────┼─────────────────────────────────────┤
│14.│Контактный
телефон, │ │
│ │факс
лицензиата │ │
├───┼──────────────────────┼─────────────────────────────────────┤
│15.│Адрес
электронной
│ │
│ │почты │ │
│ │(если
имеется) │ │
└───┴──────────────────────┴─────────────────────────────────────┘
--------------------------------
<*> Нужное указать.
в лице
__________________________________________________________,
ФИО, должность руководителя
юридического лица или
индивидуального
предпринимателя
действующего на основании
_______________________________________,
(документ,
подтверждающий полномочия)
просит продлить
документ, подтверждающий наличие лицензии
на осуществление
деятельности по производству медицинской техники.
Копию
платежного поручения с
оригинальной отметкой банка о
принятии к исполнению платежа (государственной пошлины в
размере
100 рублей) за рассмотрение заявления о продлении в порядке
переоформления
документа, подтверждающего наличие лицензии на
осуществление деятельности по производству медицинской техники,
прилагаю.
Достоверность представленных сведений
подтверждаю.
"__"
_______ 200_ г. Руководитель
организации-заявителя
__________________
ФИО, должность,
подпись
М.П.
Приложение N 10
к Приказу Федеральной службы
по надзору в сфере здравоохранения
и социального развития
от 30.06.2008 N 5001-Пр/08
Герб России
Министерство
здравоохранения
┌─
─┐
и социального развития │ ИФНС/лицензиату │
Российской Федерации │ │
ФЕДЕРАЛЬНАЯ СЛУЖБА
ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ
ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ
109074, Москва,
Славянская пл.,
д. 4, стр. 1
тел. 298 46 28, 298 46 11
┌─
─┐
│
Выписка из Приказа Росздравнадзора │
от ___________ N __________
В соответствии со ст. 8 и 11 Федерального
закона от 08.08.2001
N 128-ФЗ "О
лицензировании отдельных видов
деятельности",
Положением о
Федеральной службе по
надзору в сфере
здравоохранения и
социального развития, утвержденным
Постановлением
Правительства Российской Федерации
от 30.06.2004
N 323, Положением о лицензировании производства
медицинской
техники, утвержденным Постановлением Правительства Российской
Федерации от
22.01.2007 N 33:
1.хх.
продлить в порядке переоформления документ,
подтверждающий
наличие
лицензии на осуществление деятельности по производству
медицинской техники N ___ сроком действия с _______ по ________,
предоставленный
______________________________________
(наименование лицензирующего
органа)
на N _____
сроком действия с _________ до
окончания срока действия
лицензии
наименование
юридического лица/индивидуального предпринимателя:
__________________________________________________________________
юридический
адрес/ФИО, место жительства ИП: ______________________
ИНН
___________________________
ГРН/ОГРН ______________________
адрес места
осуществления лицензируемого вида деятельности:
__________________________________________________________________
Выписка верна.
Заместитель
Руководителя
Федеральной
службы
_________ _________
(подпись) (ФИО)
Исполнитель
ФИО, телефон
Приложение N 11
к Приказу Федеральной службы
по надзору в сфере здравоохранения
и социального развития
от 30.06.2008 N 5001-Пр/08
Герб России
Министерство
здравоохранения
┌─
─┐
и социального развития │ лицензиату │
Российской Федерации │ │
ФЕДЕРАЛЬНАЯ СЛУЖБА
ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ
ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ
109074, Москва,
Славянская пл.,
д. 4, стр. 1
тел. 298 46 28, 298 46 11
┌─
─┐
│
Выписка из Приказа Росздравнадзора │
от ___________ N __________
В соответствии со ст. 8 и 11 Федерального
закона от 08.08.2001
N 128-ФЗ "О
лицензировании отдельных видов
деятельности",
Положением о
Федеральной службе по
надзору в сфере
здравоохранения и
социального развития, утвержденным
Постановлением
Правительства Российской Федерации
от 30.06.2004
N 323, Положением о лицензировании производства
медицинской
техники, утвержденным Постановлением Правительства Российской
Федерации от
22.01.2007 N 33:
1.хх.
отказать в продлении
в порядке переоформления документа,
подтверждающего наличие лицензии на
осуществление деятельности
по производству
медицинской техники N ___ сроком действия с ______
по ________,
предоставленного ____________________________________
(наименование лицензирующего органа)
наименование
юридического лица/индивидуального предпринимателя:
__________________________________________________________________
юридический
адрес/ФИО, место жительства ИП: ______________________
ИНН ___________________________
ГРН/ОГРН
______________________
адрес места
осуществления лицензируемого вида деятельности:
__________________________________________________________________
Причины отказа:
- нарушение ст.
_______ Федерального закона от 08.08.2001 N 128-ФЗ
"О
лицензировании отдельных видов деятельности",
- нарушение
пунктов ______ Положения о лицензировании производства
медицинской техники,
утвержденного Постановлением Правительства
Российской
Федерации от 22.01.2007 N 33.
Выписка верна.
Заместитель
Руководителя
Федеральной
службы
_________ _________
(подпись) (ФИО)
Исполнитель
ФИО, телефон