Зарегистрировано в Минюсте РФ 3 декабря 2007 г. N 10606
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ
РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
ФЕДЕРАЛЬНАЯ СЛУЖБА ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ
ПРИКАЗ
от 6 ноября 2007 г. N 3542-Пр/07
Об утверждении форм документов, используемых Федеральной службой
по надзору в сфере здравоохранения и
социального развития в процессе лицензирования деятельности по изготовлению
протезно-ортопедических изделий по заказам граждан
(в ред. Приказа Росздравнадзора
от 06.06.2008 N 4355-Пр/08)
Во исполнение п. 3 Постановления
Правительства Российской Федерации от 11.04.2006 N 208 "Об утверждении
формы документа, подтверждающего наличие лицензии" (Собрание
законодательства Российской Федерации, 2006, N 16, ст. 1746) и в соответствии с
Постановлением Правительства Российской Федерации от 26.01.2006 N 45 "Об
организации лицензирования отдельных видов деятельности" (Собрание
законодательства Российской Федерации, 2006, N 6, ст. 700) и Положением о
Федеральной службе по надзору в сфере здравоохранения и социального
развития, утвержденным Постановлением Правительства Российской Федерации от
30.06.2004 N 323 (Собрание законодательства Российской Федерации, 2004, N 28,
ст. 2900; N 33, ст. 3499), и Постановлением Правительства
Российской Федерации от 04.11.2006 N 647 "Об утверждении Положения о
лицензировании деятельности по изготовлению протезно-ортопедических изделий по
заказам граждан" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2006, N
46, ст. 4797) приказываю:
1. Утвердить формы документов, используемых
Федеральной службой по надзору в сфере здравоохранения и социального развития в
процессе лицензирования деятельности по изготовлению протезно-ортопедических
изделий по заказам граждан:
1.1. Заявление о предоставлении лицензии
(Приложение N 1).
1.2. Заявление о переоформлении документа,
подтверждающего наличие лицензии (Приложение N 2).
1.3. Уведомление о предоставлении лицензии
(Приложение N 3).
1.4. Уведомление об отказе в предоставлении
лицензии (Приложение N 4).
1.5. Уведомление о переоформлении документа,
подтверждающего наличие лицензии (Приложение N 5).
1.6. Уведомление об отказе в переоформлении
документа, подтверждающего наличие лицензии (Приложение N 6).
1.7. Заявление о выдаче выписки из реестра
лицензий (Приложение N 7).
1.8. Заявление о выдаче дубликата документа,
подтверждающего наличие лицензии (копии документа, подтверждающего наличие
лицензии) (Приложение N 8).
1.9. Заявление о продлении в порядке
переоформления документа, подтверждающего наличие лицензии (Приложение N 9).
(пп. 1.9 введен
Приказом Росздравнадзора от 06.06.2008 N 4355-Пр/08)
1.10. Уведомление о продлении в порядке
переоформления документа, подтверждающего наличие лицензии (Приложение N 10).
(пп. 1.10 введен
Приказом Росздравнадзора от 06.06.2008 N 4355-Пр/08)
1.11. Уведомление об отказе в продлении в порядке
переоформления документа, подтверждающего наличие лицензии (Приложение N 11).
(пп. 1.11 введен
Приказом Росздравнадзора от 06.06.2008 N 4355-Пр/08)
2. Организацию работы по лицензированию
деятельности по изготовлению протезно-ортопедических изделий по заказам граждан
возложить на Управление лицензирования в сфере здравоохранения и социального
развития (А.А. Корсунский).
3. Контроль за
исполнением настоящего Приказа возложить на заместителя руководителя
Федеральной службой по надзору в сфере здравоохранения и социального развития
И.Ф. Серегину.
Руководитель
Н.В.ЮРГЕЛЬ
Приложение N 1
к Приказу Федеральной службы
по надзору в сфере
здравоохранения
и социального развития
от 06.11.2007 N 3542-Пр/07
Регистрационный
номер: ___________________________ от ____________
(заполняется
лицензирующим органом)
Штамп учреждения В ФЕДЕРАЛЬНУЮ СЛУЖБУ ПО
НАДЗОРУ
В СФЕРЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
И
СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ
ЗАЯВЛЕНИЕ
(для
юридического лица
или индивидуального
предпринимателя)
┌─┐
│
│ О предоставлении лицензии на
осуществление деятельности по
└─┘
изготовлению
протезно-ортопедических
изделий по заказам
граждан
┌─┐
│
│ Об
оформлении приложения к
лицензии на осуществление
└─┘
деятельности по изготовлению протезно-ортопедических изделий
по заказам
граждан N ____________, предоставленной
_______________
_____________________
на срок действия с ___________ по __________
(наименование
лицензирующего
органа)
┌───┬───────────────────────────────┬────────────────────────────┐
│
1.│Организационно-правовая форма и│ │
│ │полное
наименование │ │
│ │юридического
лица/ │ │
│ │Фамилия,
имя, отчество (в │ │
│ │случае,
если имеется), данные │ │
│ │документа,
удостоверяющего │ │
│ │личность индивидуального
│
│
│ │предпринимателя │ │
├───┼───────────────────────────────┼────────────────────────────┤
│
2.│Сокращенное наименование <*>
│
│
│ │(если
имеется) │ │
├───┼───────────────────────────────┼────────────────────────────┤
│
3.│Фирменное наименование <*>
│
│
├───┼───────────────────────────────┼────────────────────────────┤
│
4.│Место нахождения юридического
│
│
│ │лица; │ │
│ │Место
жительства │ │
│ │индивидуального
предпринимателя│ │
│ │(с
указанием почтового индекса)│ │
├───┼───────────────────────────────┼────────────────────────────┤
│
5.│Почтовый адрес
│
│
│ │лицензиата/соискателя
лицензии │
│
│ │(с
указанием почтового индекса)│ │
├───┼───────────────────────────────┼────────────────────────────┤
│
6.│Адреса мест осуществления
│1.
│
│ │деятельности,
телефон (с │2. │
│ │указанием
почтового индекса) │ │
├───┼───────────────────────────────┼────────────────────────────┤
│
7.│Основной государственный
│
│
│ │регистрационный
номер записи о │ │
│ │государственной
регистрации │ │
│ │(для
индивидуального │ │
│ │предпринимателя), │ │
│ │Государственный
регистрационный│ │
│ │номер (для
юридического лица) │ │
├───┼───────────────────────────────┼────────────────────────────┤
│
8.│Данные документа, │Выдан │
│ │подтверждающего
факт внесения
│____________________________│
│ │сведений о
юридическом лице в │ орган, выдавший документ │
│ │Единый
государственный реестр │Дата выдачи __________ │
│ │юридических
лиц или │Бланк:
серия _______ N _____│
│ │индивидуальном
предпринимателе │ │
│ │в Единый
государственный реестр│ │
│ │индивидуальных
предпринимателей│ │
├───┼───────────────────────────────┼────────────────────────────┤
│
9.│Идентификационный номер
│ │
│ │налогоплательщика │ │
├───┼───────────────────────────────┼────────────────────────────┤
│10.│Наименование,
код │Код
подразделения │
│ │подразделения,
адрес налоговой │____________________________│
│ │инспекции │Адрес
налоговой инспекции │
│ │(с
указанием почтового индекса)│____________________________│
│ │
│____________________________│
│ │ │ │
│ │ │ │
│ │ │ │
│ │ │ │
│ │ │ │
├───┼───────────────────────────────┼────────────────────────────┤
│11.│Данные
документа о постановке │Выдан
______________________│
│ │соискателя
лицензии
│____________________________│
│ │(лицензиата)
на учет в │ орган, выдавший документ │
│ │налоговом органе │Дата выдачи ______________ │
│ │ │Бланк: серия ________ N ___ │
├───┼───────────────────────────────┼────────────────────────────┤
│12.│Контактный
телефон, факс │ │
│ │соискателя
лицензии/лицензиата │ │
├───┼───────────────────────────────┼────────────────────────────┤
│13.│Адрес
электронной почты │ │
│ │(если
имеется) │ │
└───┴───────────────────────────────┴────────────────────────────┘
--------------------------------
<*> Нужное указать.
в лице
__________________________________________________________,
Фамилия, имя, отчество, должность
руководителя
юридического лица или индивидуального
предпринимателя
действующего на основании
_______________________________________,
(документ, подтверждающий
полномочия)
просит
предоставить лицензию на осуществление деятельности по
изготовлению протезно-ортопедических изделий по заказам граждан/
оформить приложение
к лицензии на осуществление деятельности по
изготовлению протезно-ортопедических изделий
по заказам граждан
(нужное
подчеркнуть).
Достоверность представленных документов
подтверждаю.
Руководитель
организации-заявителя _________________________
ФИО,
подпись
М.П.
"__"
___________ 200_ г.
Опись документов
Настоящим
удостоверяется, что _____________________, представитель
ФИО
соискателя
лицензии (лицензиата) _____________________ представил,
наименование
соискателя
лицензии
(лицензиата)
а лицензирующий
орган _______________________ принял от соискателя
наименование
лицензирующего органа
лицензии
(лицензиата) "__" ______ 200_ г. за N _____ нижеследующие
документы для предоставления лицензии
(приложения к лицензии,
переоформления) на
осуществление деятельности по
изготовлению
протезно-ортопедических
изделий по заказам граждан
|
N
п/п
|
Наименование
документа
|
Кол-во
листов
|
Дополнительно
представлено
|
|
1.
|
Заявление
о предоставлении лицензии
(приложения к лицензии)
|
|
|
|
2.
|
<*>
Копии учредительных документов
|
|
|
|
3.
|
Документ,
подтверждающий уплату
государственной пошлины за
рассмотрение лицензирующим органом
заявления о предоставлении лицензии
(переоформление лицензии)
|
|
|
|
4.
|
<*>
Копии документов, подтверждающих
право собственности или иное законное
основание использования помещений для
осуществления лицензируемой
деятельности
|
|
|
|
5.
|
<*>
Копии документов, подтверждающих
право собственности или иное законное
основание использования оборудования
для осуществления лицензируемой
деятельности
|
|
|
|
6.
|
<*>
Копии документов,
свидетельствующих о поверке и (или)
калибровке средств измерений
|
|
|
|
7.
|
<*>
Копии технических условий на
протезно-ортопедические изделия
|
|
|
|
8.
|
<*>
Копии документов о высшем или
среднем профессиональном (техническом)
образовании, о высшем медицинском
образовании и стаже работы
специалистов, ответственных за
изготовление и качество протезно-
ортопедических изделий
|
|
|
|
9.
|
Доверенность
на лицо, представляющее
документы на лицензирование
|
|
|
--------------------------------
<*>
С представлением оригиналов в случае, если верность копий
не засвидетельствована в нотариальном порядке.
Документы сдал:
_____________ Документы принял:
________________
_____________________________ __________________________________
ФИО, должность, подпись ФИО, должность, подпись
М.П.
Приложение N 2
к Приказу Федеральной службы
по надзору в сфере
здравоохранения
и социального развития
от 06.11.2007 N 3542-Пр/07
Регистрационный номер: _________________________ от ____________
(заполняется
лицензирующим органом)
В
ФЕДЕРАЛЬНУЮ СЛУЖБУ
ПО
НАДЗОРУ В СФЕРЕ
ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО
РАЗВИТИЯ
ЗАЯВЛЕНИЕ
(для юридического лица
или индивидуального предпринимателя)
О
переоформлении документа, подтверждающего наличие
лицензии на деятельность по
изготовлению
протезно-ортопедических изделий
по заказам граждан
регистрационный N __________,
выданного___________________________
(наименование
лицензирующего органа)
на
срок с ___________ по _____________
в связи с:
_________ <*>
реорганизацией
юридического лица в
форме
преобразования
_________ <*> изменением наименования юридического лица или имени
индивидуального предпринимателя
_________ <*> изменением места
нахождения юридического лица или
места жительства индивидуального предпринимателя
_________ <*> изменением адресов мест
осуществления лицензируемого
вида деятельности юридическим лицом
или индивидуальным
предпринимателем
_________ <*> реорганизацией юридических лиц в
форме слияния
--------------------------------
<*>
Нужное указать.
┌───┬───────────────────────────────┬─────────────────────┬──────────────────────┐
│ │ Сведения
о заявителе │Сведения
о лицензиате│ Сведения о │
│ │ │
│
правопреемнике │
├───┼───────────────────────────────┼─────────────────────┼──────────────────────┤
│ 1.│Организационно-правовая форма и│
│ │
│ │полное наименование │ │ │
│ │юридического лица/Фамилия, имя,│ │ │
│ │отчество (в
случае, если │ │ │
│ │имеется), данные документа, │ │ │
│ │удостоверяющего
личность │ │ │
│ │индивидуального предпринимателя│ │ │
├───┼───────────────────────────────┼─────────────────────┼──────────────────────┤
│ 2.│Сокращенное наименование
<*> │ │ │
│ │(если имеется) │ │ │
├───┼───────────────────────────────┼─────────────────────┼──────────────────────┤
│ 3.│Фирменное наименование <*> │ │ │
├───┼───────────────────────────────┼─────────────────────┼──────────────────────┤
│ 4.│Место нахождения юридического │ │ │
│ │лица; Место жительства │ │ │
│ │индивидуального предпринимателя│ │ │
│ │(с указанием почтового индекса)│ │ │
├───┼───────────────────────────────┼─────────────────────┼──────────────────────┤
│ 5.│Адреса мест осуществления │1. Адрес: │1. Адрес:
____________│
│ │лицензируемого вида │____________________
│2. Адрес: ____________│
│ │деятельности
(с указанием │2. Адрес:
│Основание изменения: │
│ │почтового индекса) │____________________
│______________________│
│ │(с
указанием оснований │ │ │
│ │изменения адресов мест │ │ │
│ │осуществления деятельности). ├───┬─────────────────┴───────┬──────────────┤
│ │Перечень протезно- │ N │ Наименование │ Обозначение │
│ │ортопедических изделий, │п/п│ изделия │ нормативного │
│ │производство которых │ │ │ документа
│
│ │осуществляется, с указанием
├───┼─────────────────────────┼──────────────┤
│ │обозначений нормативных │1. │ │ │
│ │документов. │2. │ │ │
├───┼───────────────────────────────┼───┴─────────────────┬───────┴──────────────┤
│ 6.│Почтовый адрес лицензиата/ │ │ │
│ │соискателя лицензии │ │ │
│ │(с указанием почтового индекса)│ │ │
├───┼───────────────────────────────┼─────────────────────┼──────────────────────┤
│ 7.│Основной государственный │ │ │
│ │регистрационный номер записи о │ │ │
│ │государственной регистрации │ │ │
│ │(для
индивидуального │ │ │
│ │предпринимателя), │ │ │
│ │Государственный регистрационный│ │ │
│ │номер (для юридического лица) │ │ │
├───┼───────────────────────────────┼─────────────────────┼──────────────────────┤
│ 8.│Данные документа, │Выдан
______________ │Выдан
________________│
│ │подтверждающего │____________________
│______________________│
│ │факт
внесения сведений о │ (орган, выдавший │
(орган, выдавший │
│ │юридическом
лице в Единый │ документ) │ документ)
│
│ │государственный реестр │Дата
выдачи │Дата
выдачи │
│ │юридических лиц или │____________________
│______________________│
│ │индивидуальном предпринимателе
│Бланк: серия _______ │Бланк:
серия _________│
│ │в Единый государственный реестр│N
__________________ │N ____________________│
│ │индивидуальных предпринимателей│ │ │
├───┼───────────────────────────────┼─────────────────────┼──────────────────────┤
│ 9.│Идентификационный номер │ │ │
│ │налогоплательщика │ │ │
├───┼───────────────────────────────┼─────────────────────┼──────────────────────┤
│10.│Наименование, код │Код
подразделения __ │Код подразделения ____│
│ │подразделения, адрес налоговой
│____________________ │______________________│
│ │инспекции │Адрес
налоговой │Адрес
налоговой │
│ │(с указанием почтового индекса)│инспекции │инспекции
│
│ │ │____________________
│______________________│
│ │ │____________________
│______________________│
├───┼───────────────────────────────┼─────────────────────┼──────────────────────┤
│11.│Данные документа о постановке │Выдан ______________
│Выдан
________________│
│ │лицензиата на учет в налоговом
│____________________ │______________________│
│ │органе │ (орган, выдавший │
(орган, выдавший │
│ │ │ документ) │ документ) │
│ │ │Дата выдачи
│Дата выдачи │
│ │ │____________________
│______________________│
│ │ │Бланк: серия _______ │Бланк:
серия _________│
│ │ │N
__________________ │N ____________________│
├───┼───────────────────────────────┼─────────────────────┴──────────────────────┤
│12.│Данные документа, │Выдан ______________________________________│
│ │подтверждающего факт внесения │ (орган, выдавший документ) │
│ │изменений в сведения о │Дата выдачи _________________________ │
│ │юридическом лице в
Единый │Бланк:
серия __________ N ___________
│
│ │государственный реестр │ │
│ │юридических лиц или │ │
│ │индивидуальном предпринимателе
│
│
│ │в Единый государственный реестр│
│
│ │индивидуальных предпринимателей│
│
├───┼───────────────────────────────┼────────────────────────────────────────────┤
│13.│Контактный телефон, факс │ │
│ │лицензиата │ │
├───┼───────────────────────────────┼────────────────────────────────────────────┤
│14.│Адрес электронной почты │ │
│ │(если имеется) │ │
└───┴───────────────────────────────┴────────────────────────────────────────────┘
--------------------------------
<*>
Нужное указать.
в лице
__________________________________________________________,
ФИО,
должность руководителя юридического лица
или индивидуального предпринимателя
действующего на основании ___________________, просит переоформить
(документ,
подтверждающий
полномочия)
документ,
подтверждающий наличие лицензии
на осуществление
деятельности
по изготовлению протезно-ортопедических изделий по
заказам граждан.
Копию платежного
поручения с оригинальной отметкой банка о
принятии к
исполнению платежа (государственной пошлины в размере
100
рублей) за рассмотрение заявления о переоформлении документа,
подтверждающего наличие лицензии, прилагаю.
Достоверность
представленных сведений подтверждаю.
"__" ___________ 200_ г. Руководитель
организации-заявителя ______________
ФИО,
должность,
подпись
М.П.
Приложение N 3
к Приказу Федеральной службы
по надзору в сфере
здравоохранения
и социального развития
от 06.11.2007 N 3542-Пр/07
┌ ┐
Герб РФ │ИФНС/лицензиату│
Министерство
здравоохранения
и социального развития
Российской Федерации
ФЕДЕРАЛЬНАЯ СЛУЖБА
ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ
ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И
СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ
109074, Москва,
Славянская пл.,
д. 4, стр. 1
тел. 298 46 28, 298 46 11
┌ ┐
│Выписка из Приказа Росздравнадзора│
от _____________ N _______________
В
соответствии со ст. 9 Федерального закона от 08.08.2001 N
128-ФЗ "О
лицензировании отдельных видов деятельности", Положением
о Федеральной
службе по надзору
в сфере здравоохранения и
социального развития,
утвержденным Постановлением
Правительства
Российской Федерации
от 30.06.2004 N
323, Положением о
лицензировании
деятельности по изготовлению
протезно-ортопедических изделий
по заказам граждан, утвержденным
Постановлением Правительства Российской Федерации от
04.11.2006 N
647:
1.xx.
предоставить лицензию N __________________ на
осуществление
деятельности по
изготовлению
протезно-ортопедических изделий по
заказам граждан
сроком на 5 лет с _____________ по _______________
наименование
юридического лица/индивидуального предпринимателя:
__________________________________________________________________
юридический
адрес/ФИО, место жительства ИП:
ИНН
______________________________________
ГРН/ОГРН
_________________________________
адреса места
осуществления лицензируемого вида деятельности:
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Выписка верна.
Заместитель
Руководителя
Федеральной
службы ______________ _______________
(подпись) (ФИО)
Исполнитель
ФИО, телефон
Приложение N 4
к Приказу Федеральной службы
по надзору в сфере
здравоохранения
и социального развития
от 06.11.2007 N 3542-Пр/07
┌ ┐
Герб РФ │соискателю
лицензии/лицензиату│
Министерство
здравоохранения
и социального развития
Российской Федерации
ФЕДЕРАЛЬНАЯ СЛУЖБА
ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ
ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И
СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ
109074, Москва,
Славянская пл.,
д. 4, стр. 1
тел. 298 46 28, 298 46 11
┌ ┐
│Выписка из Приказа Росздравнадзора│
от _____________ N _______________
В
соответствии со ст. 9 Федерального закона от 08.08.2001 N
128-ФЗ "О
лицензировании отдельных видов деятельности", Положением
о Федеральной
службе по надзору
в сфере здравоохранения и
социального развития,
утвержденным Постановлением
Правительства
Российской Федерации
от 30.06.2004 N
323, Положением о
лицензировании
деятельности по изготовлению
протезно-ортопедических изделий
по заказам граждан, утвержденным
Постановлением Правительства Российской Федерации от
04.11.2006 N
647:
1.xx. отказать
в предоставлении лицензии
на осуществление
деятельности по
изготовлению
протезно-ортопедических изделий по
заказам граждан
наименование
юридического лица/индивидуального предпринимателя:
__________________________________________________________________
юридический
адрес/ФИО, место жительства ИП: ______________________
ИНН
______________________________________
ГРН/ОГРН _________________________________
адреса места
осуществления лицензируемого вида деятельности:
__________________________________________________________________
Причины отказа:
- нарушение ст.
______________ Федерального закона
от 08.08.2001
N 128-ФЗ "О
лицензировании отдельных видов деятельности".
- нарушение
пунктов _________________ Положения
о лицензировании
деятельности по
изготовлению
протезно-ортопедических изделий по
заказам граждан,
утвержденным Постановлением Правительства
Российской Федерации от 04.11.2006 N 647 (акт проверки возможности
выполнения соискателем лицензии лицензионных требований
и условий
от ______).
Выписка верна.
Заместитель
Руководителя
Федеральной
службы ______________ _______________
(подпись) (ФИО)
Исполнитель
ФИО, телефон
Приложение N 5
к Приказу Федеральной службы
по надзору в сфере
здравоохранения
и социального развития
от 06.11.2007 N 3542-Пр/07
┌ ┐
Герб РФ │ИФНС/лицензиату│
Министерство
здравоохранения
и социального развития
Российской Федерации
ФЕДЕРАЛЬНАЯ СЛУЖБА
ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ
ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И
СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ
109074, Москва,
Славянская пл.,
д. 4, стр. 1
тел. 298 46 28, 298 46 11
┌ ┐
│Выписка из Приказа Росздравнадзора│
от _____________ N _______________
В
соответствии со ст. 11
Федерального закона от 08.08.2001 N
128-ФЗ "О лицензировании
отдельных видов деятельности", Положением
о Федеральной
службе по надзору
в сфере здравоохранения и
социального развития,
утвержденным Постановлением
Правительства
Российской Федерации
от 30.06.2004 N
323, Положением о
лицензировании
деятельности по изготовлению
протезно-ортопедических изделий
по заказам граждан, утвержденным
Постановлением Правительства
Российской Федерации от
04.11.2006
N 647:
1.xx.
переоформить документ, подтверждающий наличие
лицензии
на осуществление деятельности по
изготовлению
протезно-ортопедических
изделий по заказам граждан N ______ сроком
действия с _____
по _____, предоставленную _______________________
(наименование
лицензирующего
органа)
на N ______
сроком действия с ________ до
окончания срока действия
лицензии наименование юридического лица/индивидуального
предпринимателя:
__________________________________________________________________
юридический
адрес/ФИО, место жительства ИП: ______________________
ИНН
______________________________________
ГРН/ОГРН
_________________________________
адрес места
осуществления лицензируемого вида деятельности:
__________________________________________________________________
Выписка верна.
Заместитель
Руководителя
Федеральной
службы ______________ _______________
(подпись) (ФИО)
Исполнитель
ФИО, телефон
Приложение N 6
к Приказу Федеральной службы
по надзору в сфере
здравоохранения
и социального развития
от 06.11.2007 N 3542-Пр/07
┌ ┐
Герб РФ │ лицензиату
│
Министерство
здравоохранения
и социального развития
Российской Федерации
ФЕДЕРАЛЬНАЯ СЛУЖБА
ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ
ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И
СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ
109074, Москва,
Славянская пл.,
д. 4, стр. 1
тел. 298 46 28, 298 46 11
┌ ┐
│Выписка из Приказа Росздравнадзора│
от _____________ N _______________
В
соответствии со ст. 11
Федерального закона от 08.08.2001 N
128-ФЗ "О
лицензировании отдельных видов деятельности", Положением
о Федеральной
службе по надзору
в сфере здравоохранения и
социального развития,
утвержденным Постановлением
Правительства
Российской Федерации
от 30.06.2004 N
323, Положением о
лицензировании
деятельности по изготовлению
протезно-ортопедических изделий
по заказам граждан, утвержденным
Постановлением Правительства
Российской Федерации от
04.11.2006
N 647:
1.xx. отказать
в переоформлении документа,
подтверждающего
наличие лицензии
на осуществление деятельности по изготовлению
протезно-ортопедических изделий по заказам граждан N _____ сроком
действия с
______ по ______, предоставленную
_____________________
(наименование
лицензирующего
органа)
наименование
юридического лица/индивидуального предпринимателя:
__________________________________________________________________
юридический
адрес/ФИО, место жительства ИП: ______________________
ИНН
______________________________________
ГРН/ОГРН
_________________________________
адрес места
осуществления лицензируемого вида деятельности:
__________________________________________________________________
Причины отказа:
- нарушение ст.
_______ Федерального закона от 08.08.2001 N 128-ФЗ
"О
лицензировании отдельных видов деятельности",
- нарушение
пунктов ______ Положения о лицензировании деятельности
по изготовлению протезно-ортопедических изделий
по заказам
граждан, утвержденного
Постановлением Правительства Российской
Федерации от
04.11.2006 N 647.
Выписка верна.
Заместитель
Руководителя
Федеральной
службы ______________ _______________
(подпись) (ФИО)
Исполнитель
ФИО, телефон
Приложение N 7
к Приказу Федеральной службы
по надзору в сфере
здравоохранения
и социального развития
от 06.11.2007 N 3542-Пр/07
В ФЕДЕРАЛЬНУЮ СЛУЖБУ ПО
НАДЗОРУ
В СФЕРЕ
ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
И
СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ
исх. N
___________________
от
"__" __________ 200_ г.
ЗАЯВЛЕНИЕ
(для
юридического лица
или индивидуального
предпринимателя)
о предоставлении выписки из реестра
лицензий
на осуществление деятельности по
изготовлению
протезно-ортопедических изделий по
заказам граждан
|
1.
|
Организационно-правовая
форма и
полное наименование
юридического лица/
Фамилия, имя, отчество (в
случае, если имеется), данные
документа, удостоверяющего
личность индивидуального
предпринимателя
|
|
|
2.
|
Место
нахождения юридического
лица; Место жительства
индивидуального предпринимателя
(с указанием почтового индекса)
|
|
|
3.
|
Почтовый
адрес
лицензиата/соискателя лицензии
(с указанием почтового индекса)
|
|
|
4.
|
Адреса
мест осуществления
деятельности
(с указанием почтового индекса)
|
|
|
5.
|
Контактный
телефон, факс
|
|
в лице
__________________________________________________________,
Фамилия, имя, отчество, должность руководителя
юридического лица или индивидуального
предпринимателя
действующего на основании
_______________________________________,
(документ,
подтверждающий полномочия)
просит предоставить
выписку из реестра лицензий на осуществление
деятельности по
изготовлению
протезно-ортопедических изделий по
заказам граждан.
--------------------------------
<*>
Заявитель прилагает к
заявлению платежный документ,
подтверждающий оплату
10 рублей в соответствии с пунктом 2 статьи
14 Федерального
закона от 8
августа 2001 г.
N 128-ФЗ "О
лицензировании отдельных видов деятельности".
Руководитель
организации-заявителя _______________________________
ФИО,
должность, подпись
"__"
__________ 200_ г.
М.П.
Приложение N 8
к Приказу Федеральной службы
по надзору в сфере
здравоохранения
и социального развития
от 06.11.2007 N 3542-Пр/07
В
ФЕДЕРАЛЬНУЮ СЛУЖБУ ПО НАДЗОРУ
В СФЕРЕ
ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
И
СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ
исх. N
___________________
от
"__" __________ 200_ г.
ЗАЯВЛЕНИЕ
(для
юридического лица
или индивидуального
предпринимателя)
о предоставлении
дубликата/копии
документа, подтверждающего наличие
лицензии
на осуществление деятельности по
изготовлению
протезно-ортопедических изделий по
заказам граждан
|
1.
|
Организационно-правовая
форма и
полное наименование
юридического лица/
Фамилия, имя, отчество (в
случае, если имеется), данные
документа, удостоверяющего
личность индивидуального
предпринимателя
|
|
|
2.
|
Место
нахождения юридического
лица; Место жительства
индивидуального предпринимателя
(с указанием почтового индекса)
|
|
|
3.
|
Основной
государственный
регистрационный номер записи о
государственной регистрации
(для индивидуального
предпринимателя),
Государственный регистрационный
номер
(для юридического лица)
|
|
|
4.
|
Идентификационный
номер
налогоплательщика
|
|
|
5.
|
Почтовый
адрес
лицензиата/соискателя лицензии
(с указанием почтового индекса)
|
|
|
6.
|
Адреса
мест осуществления
деятельности (с указанием
почтового индекса)
|
|
|
7.
|
Контактный
телефон, факс
|
|
в лице
__________________________________________________________,
Фамилия, имя, отчество, должность
руководителя
юридического лица или индивидуального
предпринимателя
действующего на основании
_______________________________________,
(документ,
подтверждающий полномочия)
просит предоставить дубликат
документа, подтверждающего
наличие
лицензии/копию документа, подтверждающего наличие лицензии
на осуществление деятельности по
изготовлению
протезно-ортопедических
изделий по заказам граждан.
--------------------------------
<*>
Лицензиат прилагает к
заявлению платежный документ,
подтверждающий оплату
10 рублей в соответствии с пунктом 2 статьи
9 Федерального закона
от 8 августа
2001 г. N 128-ФЗ "О
лицензировании отдельных видов деятельности".
Руководитель
организации-заявителя _______________________________
ФИО,
должность, подпись
"__"
__________ 200_ г.
М.П.
Приложение N 9
к Приказу
Федеральной службы по надзору
в сфере здравоохранения
и социального развития
от 06.11.2007 N 3542-Пр/07
(введено Приказом Росздравнадзора
от 06.06.2008 N 4355-Пр/08)
Регистрационный номер: ________________________ от ____________
(заполняется
лицензирующим органом)
В
ФЕДЕРАЛЬНУЮ СЛУЖБУ
ПО НАДЗОРУ В
СФЕРЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
И СОЦИАЛЬНОГО
РАЗВИТИЯ
ЗАЯВЛЕНИЕ
(для юридического лица
или индивидуального предпринимателя)
О
продлении в порядке переоформлении документа,
подтверждающего наличие лицензии на осуществление
деятельности по изготовлению протезно-ортопедических
изделий по заказам граждан
регистрационный N __________,
выданного___________________________
(наименование
лицензирующего
органа)
на
срок с ___________ по _____________
в
связи с окончанием срока действия лицензии
┌───┬───────────────────────────────┬─────────────────────┬──────────────────────┐
│ │ Сведения о заявителе │Сведения
о лицензиате│ Сведения о │
│ │ │
│
правопреемнике │
├───┼───────────────────────────────┼─────────────────────┼──────────────────────┤
│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │
├───┼───────────────────────────────┼─────────────────────┼──────────────────────┤
│ 1.│Организационно-правовая форма │ │ │
│ │и полное наименование │ │ │
│ │юридического лица/Фамилия, имя,│ │ │
│ │отчество (в
случае, если │ │ │
│ │имеется), данные документа, │ │ │
│ │удостоверяющего
личность │ │ │
│ │индивидуального предпринимателя│ │ │
├───┼───────────────────────────────┼─────────────────────┼──────────────────────┤
│ 2.│Сокращенное наименование
<*> │ │ │
│ │(если имеется) │ │ │
├───┼───────────────────────────────┼─────────────────────┼──────────────────────┤
│ 3.│Фирменное наименование <*> │ │ │
├───┼───────────────────────────────┼─────────────────────┼──────────────────────┤
│ 4.│Место нахождения юридического │ │ │
│ │лица; │ │ │
│ │Место жительства │ │ │
│ │индивидуального предпринимателя│ │ │
│ │(с указанием почтового индекса)│ │ │
├───┼───────────────────────────────┼─────────────────────┼──────────────────────┤
│ 5.│Адреса мест осуществления │1. Адрес: │1. Адрес:
____________│
│ │лицензируемого вида │____________________
│2. Адрес: ____________│
│ │деятельности
(с указанием │2. Адрес:
│Основание изменения: │
│ │почтового индекса) │____________________
│______________________│
│ │(с
указанием оснований │ │ │
│ │изменения адресов мест │ │ │
│ │осуществления деятельности). │ │ │
│
├───────────────────────────────┼───┬─────────────────┴───────┬──────────────┤
│ │Перечень протезно- │ N │ Наименование │ Обозначение │
│ │ортопедических изделий, │п/п│ изделия │ нормативного │
│ │указанных в лицензии, │ │ │ документа
│
│ │с обозначением нормативных
├───┼─────────────────────────┼──────────────┤
│ │документов │1. │ │ │
│ │ │2.
│ │ │
├───┼───────────────────────────────┼───┴─────────────────┬───────┴──────────────┤
│ 6.│Почтовый адрес лицензиата │ │ │
│ │(с указанием почтового индекса)│ │ │
├───┼───────────────────────────────┼─────────────────────┼──────────────────────┤
│ 7.│Основной государственный │ │ │
│ │регистрационный номер записи о │ │ │
│ │государственной регистрации │ │ │
│ │(для
индивидуального │ │ │
│ │предпринимателя), │ │ │
│ │Государственный регистрационный│ │ │
│ │номер (для юридического лица) │ │ │
│ │ │
│ │
├───┼───────────────────────────────┼─────────────────────┼──────────────────────┤
│ 8.│Данные документа, │Выдан
______________ │Выдан
________________│
│ │подтверждающего факт внесения │____________________
│______________________│
│ │сведений о
юридическом лице │ (орган, выдавший │
(орган, выдавший │
│ │в Единый
государственный │ документ) │ документ) │
│ │реестр юридических лиц или │Дата
выдачи │Дата
выдачи │
│ │индивидуальном предпринимателе
│____________________ │______________________│
│ │в Единый государственный реестр│Бланк:
серия _______ │Бланк: серия _________│
│ │индивидуальных предпринимателей│N
__________________ │N ____________________│
├───┼───────────────────────────────┼─────────────────────┼──────────────────────┤
│ 9.│Идентификационный номер │ │ │
│ │налогоплательщика │ │ │
├───┼───────────────────────────────┼─────────────────────┼──────────────────────┤
│10.│Наименование, код │Код
подразделения __ │Код подразделения ____│
│ │подразделения, адрес налоговой
│____________________ │______________________│
│ │инспекции │Адрес
налоговой │Адрес
налоговой │
│ │(с указанием почтового индекса)│инспекции │инспекции
│
│ │ │____________________ │______________________│
│ │ │____________________
│______________________│
├───┼───────────────────────────────┼─────────────────────┼──────────────────────┤
│11.│Данные документа о постановке │Выдан
______________ │Выдан
________________│
│ │лицензиата на учет в налоговом
│____________________ │______________________│
│ │органе │ (орган, выдавший │
(орган, выдавший │
│ │ │
документ) │ документ) │
│ │ │Дата
выдачи │Дата
выдачи │
│ │ │____________________
│______________________│
│ │ │Бланк: серия _______ │Бланк:
серия _________│
│ │ │N __________________
│N ____________________│
├───┼───────────────────────────────┼─────────────────────┴──────────────────────┤
│12.│Данные документа, │Выдан ______________________________________│
│ │подтверждающего факт внесения │ (орган, выдавший документ) │
│ │изменений в сведения о │Дата выдачи _________________________ │
│ │юридическом лице в
Единый │Бланк:
серия __________ N ___________
│
│ │государственный реестр │ │
│ │юридических лиц или │ │
│ │индивидуальном предпринимателе
│ │
│ │в Единый государственный реестр│
│
│ │индивидуальных предпринимателей│
│
├───┼───────────────────────────────┼────────────────────────────────────────────┤
│13.│Контактный телефон, факс │ │
│ │лицензиата │ │
├───┼───────────────────────────────┼────────────────────────────────────────────┤
│14.│Адрес электронной почты │ │
│ │(если имеется) │ │
└───┴───────────────────────────────┴────────────────────────────────────────────┘
--------------------------------
<*>
Нужное указать.
в лице
__________________________________________________________,
ФИО,
должность руководителя юридического лица
или индивидуального предпринимателя
действующего на основании _______________________, просит продлить
(документ,
подтверждающий
полномочия)
документ,
подтверждающий наличие лицензии
на осуществление
деятельности
по изготовлению протезно-ортопедических изделий по
заказам граждан.
Копию платежного
поручения с оригинальной отметкой банка о
принятии к
исполнению платежа (государственной пошлины в размере
100
рублей) за рассмотрение заявления о
продлении в порядке
переоформления
документа, подтверждающего наличие
лицензии на
осуществление деятельности по изготовлению протезно-ортопедических
изделий по заказам граждан, прилагаю.
Достоверность
представленных сведений подтверждаю.
"__" ___________ 200_ г. Руководитель
организации-заявителя
______________
ФИО,
должность,
подпись
М.П.
Приложение N 10
к Приказу
Федеральной службы по надзору
в сфере здравоохранения
и социального развития
от 06.11.2007 N 3542-Пр/07
(введено Приказом Росздравнадзора
от 06.06.2008 N 4355-Пр/08)
Герб РФ
┌ ┐
Министерство здравоохранения │ ИФНС/лицензиату │
и социального развития
Российской Федерации
ФЕДЕРАЛЬНАЯ СЛУЖБА
ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ
ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И
СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ
109074, Москва,
Славянская пл., д. 4, стр. 1
тел. 698 46 28, 698 46 11
┌ ┐
│
Выписка из Приказа Росздравнадзора │
от _____________ N _______________
В соответствии со ст. 8 и 11 Федерального
закона от 08.08.2001
N 128-ФЗ
"О лицензировании отдельных
видов деятельности",
Положением о
Федеральной службе по надзору в сфере здравоохранения
и социального развития, утвержденным
Постановлением Правительства
Российской Федерации
от 30.06.2004 N
323, Положением о
лицензировании
деятельности по изготовлению
протезно-ортопедических изделий
по заказам граждан, утвержденным
Постановлением Правительства Российской Федерации от 04.11.2006
N 647:
1.xx. продлить
в порядке переоформления документ,
подтверждающий
наличие лицензии на осуществление
деятельности по
изготовлению протезно-ортопедических изделий по заказам граждан,
N ____ сроком
действия с
_____________ по ________________,
предоставленный
__________________________________________________
(наименование
лицензирующего органа)
на N ___ сроком
действия с __ до окончания
срока действия лицензии
наименование
юридического лица/индивидуального предпринимателя:
__________________________________________________________________
юридический
адрес/ФИО, место жительства ИП: ______________________
ИНН
__________________________________
ГРН/ОГРН
_____________________________
адрес места
осуществления лицензируемого вида деятельности:
__________________________________________________________________
Выписка верна.
Заместитель
Руководителя
Федеральной
службы
_____________ ___________
(подпись) (ФИО)
Исполнитель
ФИО, телефон
Приложение N 11
к Приказу
Федеральной службы по надзору
в сфере здравоохранения
и социального развития
от 06.11.2007 N 3542-Пр/07
(введено Приказом Росздравнадзора
от 06.06.2008 N 4355-Пр/08)
Герб России
┌ ┐
Министерство здравоохранения │ лицензиату │
и социального развития
Российской Федерации
ФЕДЕРАЛЬНАЯ СЛУЖБА
ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ
ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И
СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ
109074, Москва,
Славянская пл., д. 4, стр. 1
тел. 698 46 28, 698 46 11
┌ ┐
│
Выписка из Приказа Росздравнадзора │
от _____________ N _______________
В соответствии со ст. 8 и 11 Федерального
закона от 08.08.2001
N 128-ФЗ
"О лицензировании отдельных
видов деятельности",
Положением о
Федеральной службе по надзору в сфере здравоохранения
и социального развития, утвержденным
Постановлением Правительства
Российской Федерации
от 30.06.2004 N
323, Положением о
лицензировании
деятельности по изготовлению
протезно-ортопедических изделий
по заказам граждан, утвержденным
Постановлением Правительства
Российской Федерации от
04.11.2006
N 647:
1.xx. отказать в
продлении в порядке
переоформления документа,
подтверждающего
наличие лицензии на осуществление деятельности по
изготовлению
протезно-ортопедических изделий по заказам граждан,
N ______
сроком действия с ___________ по ________________,
предоставленного
_________________________________________________
(наименование
лицензирующего органа)
наименование
юридического лица/индивидуального предпринимателя:
__________________________________________________________________
юридический
адрес/ФИО, место жительства ИП: ______________________
ИНН
________________________________________
ГРН/ОГРН
___________________________________
адрес места
осуществления лицензируемого вида деятельности:
__________________________________________________________________
Причины отказа:
- нарушение
ст. ____________ Федерального
закона от 08.08.2001
N 128-ФЗ "О
лицензировании отдельных видов деятельности",
- нарушение
пунктов _________________ Положения
о лицензировании
деятельности по
изготовлению
протезно-ортопедических изделий по
заказам граждан,
утвержденного
Постановлением Правительства
Российской
Федерации от 04.11.2006 N 647.
Выписка верна.
Заместитель
Руководителя
Федеральной
службы
_____________ ___________
(подпись) (ФИО)
Исполнитель
ФИО, телефон