Зарегистрировано в Минюсте РФ 14 ноября 2007
г. N 10480
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ
РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
ФЕДЕРАЛЬНАЯ СЛУЖБА ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ
ПРИКАЗ
от 9 октября 2007 г. N 3063-Пр/07
Об утверждении форм документов, используемых Росздравнадзором при
лицензировании медицинской деятельности
Во исполнение п. 3 Постановления
Правительства Российской Федерации от 11.04.2006 N 208 "Об утверждении
формы документа, подтверждающего наличие лицензии" (Собрание
законодательства Российской Федерации, 2006, N 16, ст. 1746) и в соответствии с
Постановлением Правительства Российской Федерации от 26.01.2006 N 45 "Об
организации лицензирования отдельных видов деятельности" (Собрание законодательства
Российской Федерации, 2006, N 6, ст. 700), Положением о Федеральной службе по
надзору в сфере здравоохранения и социального развития, утвержденным
Постановлением Правительства Российской Федерации от 30.06.2004 N 323 (Собрание
законодательства Российской Федерации, 2004, N 28, ст. 2900), Положением о
лицензировании медицинской деятельности, утвержденным Постановлением
Правительства Российской Федерации от 22.01.2007 N 30 (Собрание
законодательства Российской Федерации, 2007, N 5, ст. 656), приказываю:
1. Утвердить формы документов, используемые при
лицензировании медицинской деятельности:
заявление о предоставлении лицензии на медицинскую
деятельность согласно приложению N 1;
заявление о переоформлении документа,
подтверждающего наличие лицензии на медицинскую деятельность, согласно
приложению N 2;
заявление о предоставлении дубликата/копии
документа, подтверждающего наличие лицензии на медицинскую деятельность,
согласно приложению N 3;
уведомление о предоставлении дубликата/копии
документа, подтверждающего наличие лицензии на медицинскую деятельность,
согласно приложению N 4;
уведомление о предоставлении лицензии на
медицинскую деятельность согласно приложению N 5;
уведомление о переоформлении документа,
подтверждающего наличие лицензии на медицинскую деятельность, согласно
приложению N 6;
уведомление об отказе в предоставлении лицензии на
медицинскую деятельность согласно приложению N 7;
уведомление об отказе в переоформлении документа,
подтверждающего наличие лицензии на медицинскую деятельность, согласно приложению
N 8;
выписка из Приказа Росздравнадзора согласно
приложению N 9;
выписка из Приказа Росздравнадзора согласно
приложению N 10.
2. Контроль за
выполнением настоящего Приказа возложить на заместителя руководителя
Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения и социального развития
И.Ф. Серегину.
Руководитель
Н.В.ЮРГЕЛЬ
Приложение N 1
к Приказу Росздравнадзора
от 09.10.2007 N 3063-Пр/07
Регистрационный
номер: ______________________
(заполняется
лицензирующим органом)
В
ФЕДЕРАЛЬНУЮ СЛУЖБУ
ПО НАДЗОРУ
В СФЕРЕ
ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО
РАЗВИТИЯ
заявление
(для юридического лица или индивидуального
предпринимателя)
О предоставлении лицензии на медицинскую
деятельность
┌──┬─────────────────────────────────────┬───────────────────────┐
│1.│Организационно-правовая
форма и │ │
│ │полное наименование юридического │ │
│ │лица; │ │
│ │фамилия, имя
и (в случае, если │ │
│ │имеется) отчество, данные документа,
│ │
│ │удостоверяющего
личность │ │
│ │индивидуального предпринимателя │ │
├──┼─────────────────────────────────────┼───────────────────────┤
│2.│Сокращенное наименование (в случае,
│
│
│ │если имеется) │ │
├──┼─────────────────────────────────────┼───────────────────────┤
│3.│Фирменное
наименование │ │
├──┼─────────────────────────────────────┼───────────────────────┤
│4.│Место
нахождения юридического лица;
│
│
│ │место жительства индивидуального │ │
│
│предпринимателя (с указанием │ │
│ │почтового индекса) │ │
├──┼─────────────────────────────────────┼───────────────────────┤
│5.│Почтовый
адрес лицензиата/соискателя │ │
│ │лицензии, адреса мест осуществления │ │
│ │деятельности
(с указанием почтового │ │
│ │индекса) │ │
│
├─────────────────────────────────────┼───────────────────────┤
│ │Государственный регистрационный
номер│
│
│ │(для юридического лица) │ │
│ │Основной государственный │ │
│ │регистрационный номер записи о │ │
│ │государственной
регистрации (для │ │
│ │индивидуального предпринимателя) │ │
│
├─────────────────────────────────────┼───────────────────────┤
│ │Идентификационный номер │ │
│ │налогоплательщика │ │
│
├─────────────────────────────────────┼───────────────────────┤
│ │Данные документа, подтверждающего │Выдан
_________________│
│ │факт внесения
сведений о юридическом │
(орган, выдавший │
│ │лице в Единый
государственный реестр │
документ) │
│ │юридических лиц или индивидуальном │Дата выдачи ___________│
│ │предпринимателе
в Единый │Бланк: серия
__________│
│ │государственный реестр индивидуальных│N ______________ │
│ │предпринимателей │ │
│
├─────────────────────────────────────┼───────────────────────┤
│ │Наименование, код подразделения, │Код │
│ │адрес налоговой инспекции │подразделения _________│
│ │(с указанием почтового индекса) │Адрес налоговой │
│ │
│инспекции _____________│
│
├─────────────────────────────────────┼───────────────────────┤
│ │Данные документа о постановке │Выдан
_________________│
│ │соискателя
лицензии на учет в │ (орган, выдавший │
│ │налоговом органе │ документ) │
│ │
│Дата выдачи ___________│
│ │
│Бланк:
серия __________│
│ │ │N
______________ │
├──┼─────────────────────────────────────┼───────────────────────┤
│6.│Контактный
телефон, факс │ │
├──┼─────────────────────────────────────┼───────────────────────┤
│7.│Адрес
электронной почты (при наличии)│ │
└──┴─────────────────────────────────────┴───────────────────────┘
в лице
__________________________________________________________,
(ФИО, должность
руководителя юридического лица или
индивидуального
предпринимателя)
действующего на основании
_______________________________________,
(документ,
подтверждающий полномочия)
просит предоставить лицензию
на осуществление медицинской
деятельности
Достоверность представленных документов
подтверждаю
Руководитель
организации-заявителя,
индивидуальный предприниматель
__________________
ФИО, подпись
М.П.
"__"
_______ 200_ г.
Приложение N 1
к заявлению
В
ФЕДЕРАЛЬНУЮ СЛУЖБУ
ПО
НАДЗОРУ В СФЕРЕ
ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И
СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ
Перечень заявляемых работ (услуг) для
осуществления
медицинской
деятельности _________________________________________
__________________________________________________________________
Наименование юридического лица
или ФИО
индивидуального
предпринимателя
По адресам мест
осуществления медицинской деятельности: __________
__________________________________________________________________
(указываются для каждого
территориально обособленного объекта
отдельно)
|
N
п/п
|
Работы
(услуги)
|
Примечание
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Руководитель
учреждения
(Индивидуальный
предприниматель) _________________________________
ФИО, подпись
МП
"__" _____________ 200
г.
Приложение N 2
к заявлению
Регистрационный номер ___________________
заполняет
лицензирующий орган
Опись документов
Настоящим удостоверяется, что
________________________________
Наименование
юридического лица/
__________________________________________________________________
фамилия, имя и (в случае, если имеется)
отчество индивидуального
предпринимателя
в
лице представителя соискателя
лицензии (лицензиата)
______________________________
представил, а лицензирующий орган -
__________________________________________________________________
наименование лицензирующего
органа
принял от
соискателя лицензии (лицензиата) "__" __________ 200_ г.
за N _________
нижеследующие документы для предоставления лицензии
на медицинскую деятельность, переоформления документа,
подтверждающего наличие лицензии (нужное подчеркнуть).
┌───┬───────────────────────────────────────┬──────┬─────────────┐
│
N │ Наименование
документа
│Кол-во│Дополнительно│
│п/п│
│листов│представлено │
├───┼───────────────────────────────────────┼──────┼─────────────┤
│
1.│Заявление о предоставлении лицензии на
│ │ │
│ │медицинскую деятельность с
указанием │ │ │
│ │заявляемых работ (услуг). │ │ │
├───┼───────────────────────────────────────┼──────┼─────────────┤
│
2.│<*> Копии учредительных документов. │
│ │
├───┼───────────────────────────────────────┼──────┼─────────────┤
│
3.│<*> Копия платежного поручения с │ │ │
│ │оригинальной отметкой банка о
принятии │ │ │
│ │к исполнению
платежа (государственной │ │ │
│ │пошлины в размере 300 рублей) за │ │ │
│ │рассмотрение заявления о
предоставлении│ │ │
│ │лицензии;
платежа (государственной │ │ │
│ │пошлины в размере 100 рублей) за │ │ │
│ │рассмотрение заявления о
переоформлении│ │ │
│ │документа, подтверждающего
наличие │ │ │
│ │лицензии. │ │ │
├───┼───────────────────────────────────────┼──────┼─────────────┤
│
4.│<*> Копия выданного в
установленном │ │ │
│ │порядке санитарно-эпидемиологического │
│ │
│ │заключения о соответствии
соискателя │ │ │
│ │лицензии (лицензиата) санитарным
│ │ │
│ │правилам осуществляемой
медицинской │ │ │
│ │деятельности. │ │ │
├───┼───────────────────────────────────────┼──────┼─────────────┤
│
5.│<*> Копии документов об образовании │
│ │
│
│(послевузовском профессиональном │ │ │
│ │образовании,
повышении квалификации) и │
│ │
│ │документов, подтверждающих стаж
работы │ │ │
│ │руководителя юридического лица или
его │ │ │
│ │заместителя; │ │ │
│ │копии документов об образовании │
│ │
│
│(послевузовском, дополнительном │ │ │
│ │профессиональном образовании,
повышении│ │ │
│ │квалификации) специалистов, состоящих
в│
│ │
│ │штате
соискателя лицензии или
│ │ │
│ │привлекаемых
им на законном основании │ │ │
│ │для осуществления работ (услуг); │ │ │
│ │копии документов об образовании │ │ │
│
│(послевузовском, дополнительном │ │ │
│ │профессиональном образовании, │ │ │
│ │повышении
квалификации) и документов, │ │ │
│ │подтверждающих
стаж работы │ │ │
│ │индивидуального предпринимателя, │ │ │
│ │связанный с
выполнением работ (услуг). │
│ │
├───┼───────────────────────────────────────┼──────┼─────────────┤
│
6.│<*> Копии документов, подтверждающих │
│ │
│ │наличие у соискателя лицензии на
праве │ │ │
│ │собственности или ином законном │ │ │
│ │основании
зданий, помещений, │ │ │
│ │необходимых
для осуществления │ │ │
│ │медицинской деятельности. │ │ │
├───┼───────────────────────────────────────┼──────┼─────────────┤
│
7.│<*> Копии документов, подтверждающих │
│ │
│ │наличие у соискателя лицензии на праве
│ │ │
│ │собственности или ином законном │ │ │
│ │основании
оборудования и другого │ │ │
│ │материально-технического
оснащения, │ │ │
│ │необходимых
для осуществления │ │ │
│ │медицинской деятельности. │ │ │
├───┼───────────────────────────────────────┼──────┼─────────────┤
│
8.│<*> Копии регистрационных удостоверений│ │ │
│ │и сертификатов соответствия на
│ │ │
│ │используемую медицинскую
технику. │ │ │
├───┼───────────────────────────────────────┼──────┼─────────────┤
│
9.│<*> Копии документов об образовании и │
│ │
│
│квалификации работников
соискателя │ │ │
│ │лицензии, осуществляющих
техническое │ │ │
│ │обслуживание медицинской техники,
или │ │ │
│ │договора с организацией, имеющей │ │ │
│ │лицензию на осуществление этого
вида │ │ │
│ │деятельности. │ │ │
├───┼───────────────────────────────────────┼──────┼─────────────┤
│11.│Доверенность
на лицо, представляющее │ │ │
│ │документы на лицензирование. │ │ │
└───┴───────────────────────────────────────┴──────┴─────────────┘
--------------------------------
<*>
Копии документов, не
заверенные нотариусом,
предоставляются
с предъявлением оригинала.
Документы
принял: Документы сдал
соискатель лицензии
(лицензиат):
Должность Руководитель соискателя
лицензии
сотрудника (лицензиата) или индивидуальный
Росздравнадзора предприниматель
Представитель
соискателя лицензии
(лицензиата) по
доверенности
Фамилия N _________________
Имя от
"__" __________________
Отчество По
почте
Подпись
Подпись
М.П. М.П.
Лицензирующего
органа Заявителя
Приложение N 2
к Приказу Росздравнадзора
от 09.10.2007 N 3063-Пр/07
Регистрационный
номер: __________________________ от _____________
(заполняется
лицензирующим
органом)
В ФЕДЕРАЛЬНУЮ СЛУЖБУ
ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ
ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И
СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ
заявление
О переоформлении документа,
подтверждающего
наличие лицензии
на осуществление медицинской
деятельности
N ______________, выданной
___________________________________
______________________________________________________________
(наименование лицензирующего
органа)
на срок с
______________ по _________________
в связи с:
________ <*> реорганизацией юридического лица в
форме
преобразования
________ <*> изменением наименования
юридического лица
________ <*> изменением места
нахождения юридического лица
________ <*> изменением адресов мест
осуществления медицинской
деятельности юридическим лицом или
индивидуальным
предпринимателем
________ <*> реорганизацией юридических лиц в форме слияния
________ <*> изменением имени
или места жительства
индивидуального предпринимателя
--------------------------------
<*> Нужное подчеркнуть.
┌──┬───────────────────────────┬────────────────┬────────────────┐
│ │
Сведения о заявителе
│ Сведения о │
Сведения о │
│ │ │ лицензиате │ правопреемнике │
├──┼───────────────────────────┼────────────────┼────────────────┤
│1
│Организационно-правовая
│
│ │
│ │форма и полное
наименование│
│ │
│ │юридического лица; │ │ │
│ │фамилия, имя
и (в случае, │ │ │
│ │если имеется) отчество, │ │ │
│ │данные документа, │ │ │
│ │удостоверяющего
личность │ │ │
│ │индивидуального │ │ │
│ │предпринимателя │ │ │
├──┼───────────────────────────┼────────────────┼────────────────┤
│2 │Сокращенное наименование (в│ │ │
│ │случае, если
имеется) │ │ │
├──┼───────────────────────────┼────────────────┼────────────────┤
│3
│Фирменное наименование
│
│ │
├──┼───────────────────────────┼────────────────┼────────────────┤
│4
│Место нахождения │ │ │
│ │юридического лица, место │ │ │
│ │жительства индивидуального
│ │ │
│
│предпринимателя (с
│
│ │
│ │указанием почтового │ │ │
│ │индекса) │ │ │
├──┼───────────────────────────┼────────────────┼────────────────┤
│5
│Адрес (адреса) мест
│
│ │
│ │осуществления медицинской │ │ │
│ │деятельности │ │ │
│ │(адреса
территориально │ │ │
│ │обособленных объектов) │ │ │
├──┼───────────────────────────┼────────────────┼────────────────┤
│6
│Почтовый адрес лицензиата
│
│ │
│ │(с указанием
почтового │ │ │
│ │индекса) │ │ │
├──┼───────────────────────────┼────────────────┼────────────────┤
│7
│Государственный
│
│ │
│
│регистрационный номер (для │ │ │
│ │юридического лица), │ │ │
│ │основной государственный │ │ │
│ │регистрационный номер │ │ │
│ │записи о
государственной │ │ │
│ │регистрации
(для │ │ │
│ │индивидуального │ │ │
│ │предпринимателя) │ │ │
├──┼───────────────────────────┼────────────────┼────────────────┤
│8
│Данные документа,
│Выдан │Выдан
│
│ │подтверждающего
факт
│________________│________________│
│ │внесения сведений о
│________________│________________│
│ │юридическом
лице в Единый │(орган,
выдавший│(орган, выдавший│
│
│государственный реестр
│ документ) │
документ) │
│ │юридических лиц или │Дата выдачи │Дата выдачи │
│ │индивидуальном │_______________
│_______________ │
│ │предпринимателе
в Единый │Бланк: серия │Бланк: серия │
│ │государственный реестр │_____________ N
│_____________ N │
│ │индивидуальных │_______________
│_______________ │
│ │предпринимателей │ │ │
├──┼───────────────────────────┼────────────────┼────────────────┤
│9
│Идентификационный номер
│
│ │
│ │налогоплательщика │ │ │
├──┼───────────────────────────┼────────────────┼────────────────┤
│10│Наименование,
код │Код │Код │
│ │подразделения, адрес │подразделения │подразделения │
│ │налоговой инспекции
│________________│________________│
│ │(с указанием
почтового │________________│________________│
│ │индекса) │Адрес налоговой │Адрес налоговой │
│ │
│инспекции │инспекции
│
│ │
│________________│________________│
├──┼───────────────────────────┼────────────────┼────────────────┤
│11│Данные
документа о │Выдан │Выдан │
│ │постановке лицензиата на
│________________│________________│
│ │учет в
налоговом органе │(орган,
выдавший│(орган, выдавший│
│ │ │ документ)
│ документ) │
│ │ │Дата
выдачи │Дата выдачи │
│ │
│_______________ │_______________ │
│ │ │Бланк:
серия │Бланк: серия │
│
│ │_____________
N │_____________ N │
│ │
│_______________ │_______________ │
├──┼───────────────────────────┼────────────────┴────────────────┤
│12│Данные
документа, │Выдан
│
│ │подтверждающего
факт
│_________________________________│
│ │внесения изменений в
│_________________________________│
│ │сведения о юридическом
лице│ (орган, выдавший
документ) │
│ │в Единый государственный │_________________________________│
│ │реестр юридических лиц или │Дата
выдачи │
│ │индивидуальном
│_________________________________│
│ │предпринимателе
в Единый │Бланк: серия
_______________ │
│ │государственный реестр │N ____________________ │
│ │индивидуальных │ │
│ │предпринимателей │ │
│ │ │ │
│ │ │ │
├──┼───────────────────────────┼─────────────────────────────────┤
│13│Данные
документа, │Вид документа,
название, дата │
│ │являющегося
основанием для │издания и номер │
│ │переоформления документа, │ │
│ │подтверждающего
наличие │ │
│ │лицензии │ │
├──┼───────────────────────────┼─────────────────────────────────┤
│14│Контактный
телефон/факс │ │
│ │лицензиата │ │
├──┼───────────────────────────┼─────────────────────────────────┤
│15│Адрес
электронной почты │ │
│ │лицензиата (при наличии) │ │
└──┴───────────────────────────┴─────────────────────────────────┘
в лице
______________________________________________________,
(Ф.И.О., должность
руководителя юридического лица или
фамилия, имя и (в случае,
если имеется)
отчество индивидуального
предпринимателя)
действующего на
основании ___________________________________,
(документ, подтверждающий
полномочия)
просит
переоформить документ, подтверждающий наличие лицензии
на медицинскую
деятельность.
Копию
платежного поручения с
оригинальной отметкой банка о
принятии к исполнению платежа (государственной пошлины в
размере
100 рублей) за рассмотрение
заявления о переоформлении документа,
подтверждающего наличие лицензии, прилагаю.
Достоверность представленных документов
подтверждаю.
Руководитель организации-заявителя
(индивидуальный
предприниматель)
__________________________________
(Ф.И.О., подпись)
МП "__"
_______________ 200 г.
Приложение N 3
к Приказу Росздравнадзора
от 09.10.2007 N 3063-Пр/07
Штамп
лицензирующего органа
В
Федеральную службу по надзору
в сфере
здравоохранения
и социального
развития
Полное
наименование лицензиата
Исх. N _________
от
"__" ________
ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении дубликата/копии документа,
подтверждающего
наличие лицензии,
в соответствии с Постановлением
Правительства
Российской Федерации от 22.01.2007 N 30 "Об
утверждении Положения
о лицензировании
медицинской деятельности"
__________________________________________________________________
(полное наименование юридического лица, фамилия, имя и (в случае,
если имеется) отчество
индивидуального предпринимателя)
__________________________________________________________________
(место нахождения
юридического лица, место жительства
индивидуального предпринимателя)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
основной государственный
регистрационный номер -
для индивидуального предпринимателя/государственный
регистрационный номер - для
юридического лица
__________________________________________________________________
(идентификационный номер
налогоплательщика)
просит
выдать дубликат/копию документа, подтверждающего наличие
лицензии
__________________________________________________________________
(нужное подчеркнуть)
Руководитель
организации-заявителя
(индивидуальный
предприниматель)
__________________
_________________
(подпись) (Ф.И.О.)
М.П.
--------------------------------
<*> Лицензиат прилагает к заявлению
платежный документ, подтверждающий оплату 10 рублей в соответствии с пунктом 2
статьи 9 Федерального закона от 08.08.2001 N 128-ФЗ "О лицензировании
отдельных видов деятельности".
Приложение N 4
к Приказу Росздравнадзора
от 09.10.2007 N 3063-Пр/07
Штамп
лицензирующего органа
Лицензиату
___________________________
Почтовый адрес: ___________
___________________________
УВЕДОМЛЕНИЕ
Федеральная
служба по надзору
в сфере здравоохранения и
социального развития
сообщает о предоставлении дубликата/копии
документа, подтверждающего наличие
лицензии N [N
лицензии]
[наименование
юридического лица или
индивидуального
предпринимателя] сроком действия с [дата начала действия лицензии]
по [дата окончания действия лицензии] на объекте по адресу: [адрес
места осуществления деятельности], на
заявленные виды работ
(услуг).
Приказ Федеральной службы по надзору в
сфере здравоохранения и
социального
развития от [дата приказа] N
[N приказа].
Для
получения лицензии необходимо
предоставить документ,
удостоверяющий
личность гражданина, и
доверенность на право
получения
лицензии.
Заместитель
руководителя
________________
Приложение N 5
к Приказу Росздравнадзора
от 09.10.2007 N 3063-Пр/07
Штамп
лицензирующего органа
Лицензиату
___________________________
Почтовый
адрес: ___________
___________________________
УВЕДОМЛЕНИЕ
Федеральная
служба по надзору
в сфере здравоохранения и
социального развития
сообщает о предоставлении лицензии
на
медицинскую деятельность N [N лицензии] [наименование юридического
лица или индивидуального предпринимателя] сроком
действия с [дата
начала действия лицензии] по [дата окончания действия лицензии] на
объекте по
адресу: [адрес места
осуществления деятельности], на
заявленные виды
работ (услуг).
Приказ Федеральной службы по надзору в
сфере здравоохранения и
социального
развития от [дата приказа] N
[N приказа].
Отказано в части заявленных работ (услуг):
[перечень работ
(услуг)], приказ Федеральной службы по надзору
в
сфере здравоохранения
и социального развития от [дата
приказа] N
[N приказа] в
связи ______________________________________________
_________________________________________________________________.
В соответствии с Федеральным законом от
08.08.2001 N 128-ФЗ "О
лицензировании
отдельных видов деятельности" лицензия
будет
предоставлена в течение 3-х дней после предъявления квитанции
об
оплате государственной пошлины
в размере 1000
руб. за
предоставление
лицензии.
Заместитель
руководителя ______________
Приложение N 6
к Приказу Росздравнадзора
от 09.10.2007 N 3063-Пр/07
Штамп
лицензирующего органа
Лицензиату
___________________________
Почтовый
адрес: ___________
___________________________
УВЕДОМЛЕНИЕ
Федеральная
служба по надзору
в сфере здравоохранения и
социального развития сообщает
о переоформлении [наименование
юридического лица или
индивидуального предпринимателя] документа,
подтверждающего наличие
лицензии на медицинскую деятельность N [N
лицензии] на объекте (объектах) по адресу (адресам):
Приказ Росздравнадзора от
[дата приказа] N [N приказа]
- [адрес места осуществления деятельности].
Для
получения лицензии необходимо
предоставить документ,
удостоверяющий
личность гражданина, и
доверенность на право
получения
лицензии.
Заместитель
руководителя
_________________
Приложение N 7
к Приказу Росздравнадзора
от 09.10.2007 N 3063-Пр/07
Штамп
лицензирующего органа
Соискателю лицензии/
лицензиату
___________________________
Почтовый
адрес: ___________
___________________________
Выписка из
приказа Росздравнадзора
от
"__" _________ 200 г. ________
В
соответствии со ст. 9 Федерального закона от 8 августа 2001
г. N
128-ФЗ "О лицензировании отдельных
видов деятельности",
Постановлениями
Правительства Российской Федерации от 30 июня 2004
г. N 323
"Об утверждении Положения о Федеральной службе по надзору
в сфере
здравоохранения и социального развития", от 22 января 2007
г. N
30 "Об утверждении Положения о лицензировании медицинской
деятельности":
1.хх.
отказать в предоставлении лицензии
на осуществление
медицинской
деятельности
наименование юридического
лица/фамилия, имя и (в случае, если
имеется)
отчество индивидуального предпринимателя:
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
юридический адрес,
фамилия, имя и (в случае,
если имеется)
отчество индивидуального предпринимателя, место
жительства
индивидуального
предпринимателя: _________________________________
ИНН: _______; ГРН/ОГРН: ______;
__________________________________________________________________
Адрес (адреса)
места осуществления лицензируемого вида
деятельности:
____________________________________________________
Причины отказа:
- нарушения ст.
_________ Федерального закона от 8 августа 2001 г.
N 128-ФЗ "О
лицензировании отдельных видов деятельности";
- нарушения
пунктов _______ Положения о лицензировании медицинской
деятельности, утвержденного Постановлением Правительства
Российской Федерации от 22.01.2007 N 30 (Акт проверки возможности
выполнения соискателем лицензии лицензионных требований
и условий
от
_____________).
Выписка верна.
Заместитель
руководителя
______________
Приложение N 8
к Приказу Росздравнадзора
от 09.10.2007 N 3063-Пр/07
Штамп
лицензирующего органа
Лицензиату
___________________________
Почтовый
адрес: ___________
___________________________
Выписка из
приказа Росздравнадзора
от
"__" _________ 200 г. ________
В соответствии со ст. 11 Федерального
закона от 8 августа 2001
г. N
128-ФЗ "О лицензировании отдельных
видов деятельности",
Постановлениями
Правительства Российской Федерации от 30 июня 2004
г. N 323
"Об утверждении Положения о Федеральной службе по надзору
в сфере
здравоохранения и социального развития", от 22 января 2007
г. N
30 "Об утверждении Положения о лицензировании медицинской
деятельности":
1.xx. отказать в
переоформлении документа, подтверждающего наличие
лицензии на
осуществление медицинской деятельности N _____________
сроком действия
с ____________ по _______________, предоставленную
__________________________________________________________________
(наименование лицензирующего
органа)
наименование
юридического лица/фамилия, имя
и (в случае,
если имеется)
отчество индивидуального предпринимателя:
__________________________________________________________________
юридический адрес,
фамилия, имя и (в случае,
если имеется)
отчество индивидуального предпринимателя, место
жительства
индивидуального
предпринимателя: _________________________________
ИНН: _______; ГРН/ОГРН: ______;
__________________________________________________________________
Адрес (адреса)
места осуществления лицензируемого вида
деятельности:
____________________________________________________
Причины отказа:
- нарушения ст.
_________ Федерального закона от 8 августа 2001 г.
N 128-ФЗ "О
лицензировании отдельных видов деятельности";
- нарушения
пунктов _______ Положения о лицензировании медицинской
деятельности, утвержденного Постановлением Правительства
Российской
Федерации от 22.01.2007 N 30.
Выписка верна.
Заместитель
руководителя
__________________
Приложение N 9
к Приказу Росздравнадзора
от 09.10.2007 N 3063-Пр/07
Штамп
лицензирующего органа
ИФНС
___________________________.
Почтовый
адрес ИФНС:
___________________________.
Выписка из
приказа Росздравнадзора
от
"__" _________ 200 г. ________
В
соответствии со ст. 9 Федерального закона от 8 августа 2001
г. N
128-ФЗ "О лицензировании отдельных
видов деятельности",
Постановлениями
Правительства Российской Федерации от 30 июня 2004
г. N 323
"Об утверждении Положения о Федеральной службе по надзору
в сфере
здравоохранения и социального развития", от 22 января 2007
г. N
30 "Об утверждении Положения о лицензировании медицинской
деятельности":
1.xx.
предоставить лицензию на осуществление медицинской
деятельности N
__________ сроком на 5 лет с _________ по _________
наименование юридического лица/ фамилия, имя и (в случае,
если
имеется)
отчество индивидуального предпринимателя:
__________________________________________________________________
юридический адрес,
фамилия, имя и
(в случае, если имеется)
отчество индивидуального предпринимателя, место
жительства
индивидуального
предпринимателя: _________________________________
ИНН: _______; ГРН/ОГРН: ______;
__________________________________________________________________
Адрес (адреса)
места осуществления лицензируемого вида
деятельности:
____________________________________________________
Выписка верна.
Заместитель
руководителя
______________
Приложение N 10
к Приказу Росздравнадзора
от 09.10.2007 N 3063-Пр/07
Штамп
лицензирующего органа
ИФНС
___________________________.
Почтовый
адрес ИФНС:
___________________________.
Выписка из
приказа
Росздравнадзора
от
"__" ______ 200 г. _____
В соответствии со ст. 11 Федерального
закона от 8 августа 2001
г. N
128-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности",
Постановлениями
Правительства Российской Федерации от 30 июня 2004
г. N 323
"Об утверждении Положения о Федеральной службе по надзору
в сфере
здравоохранения и социального развития", от 22 января 2007
г. N
30 "Об утверждении Положения о лицензировании медицинской
деятельности":
1.xx.
переоформить документ, подтверждающий наличие
лицензии на
осуществление
медицинской деятельности N _________ сроком действия
с ______________
по _________________, предоставленную ___________
__________________________________________________________________
(наименование лицензирующего
органа)
на N ______,
сроком действия с _______ до
окончания срока действия
ранее выданной
лицензии на медицинскую деятельность.
Наименование юридического
лица/фамилия, имя и (в случае,
если
имеется)
отчество индивидуального предпринимателя:
__________________________________________________________________
юридический адрес,
фамилия, имя и (в случае,
если имеется)
отчество индивидуального предпринимателя, место
жительства
индивидуального
предпринимателя: _________________________________
ИНН: _______; ГРН/ОГРН: ______;
__________________________________________________________________
Адрес (адреса)
места осуществления лицензируемого вида
деятельности:
____________________________________________________
Выписка верна.
Заместитель
руководителя
_______________