Зарегистрировано в Минюсте РФ 20 августа 2007 г. N 10016
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ
РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
ФЕДЕРАЛЬНАЯ СЛУЖБА ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ
ПРИКАЗ
от 10 мая 2007 г. N 836-Пр/07
Об утверждении форм документов, используемых Федеральной службой
по надзору в сфере здравоохранения и социального развития в процессе
лицензирования фармацевтической деятельности
(в ред. Приказа Росздравнадзора
от 02.07.2008 N 5175-Пр/08)
В соответствии с п. 3
Постановления Правительства Российской Федерации от 11 апреля 2006 г. N 208
"Об утверждении формы документа, подтверждающего наличие лицензии"
(Собрание законодательства Российской Федерации, 2006, N 16, ст. 1746),
Постановлением Правительства Российской Федерации от 26 января 2006 г. N 45
"Об организации лицензирования отдельных видов деятельности"
(Собрание законодательства Российской Федерации, 2006, N 6, ст. 700),
Положением о Федеральной службе по надзору в сфере здравоохранения и
социального развития, утвержденным Постановлением Правительства Российской
Федерации от 23 июня 2004 г. N 323 (Собрание законодательства Российской
Федерации, 2004, N 28, ст. 2900; N 33, ст. 3499),
Постановлением Правительства Российской Федерации от 6 июля 2006 г. N 416
"Об утверждении Положения о лицензировании фармацевтической
деятельности" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2006, N 29,
ст. 3250) приказываю:
1. Утвердить используемые в процессе
лицензирования фармацевтической деятельности прилагаемые формы:
1.1. Заявление о предоставлении лицензии
(приложение N 1).
1.2. Заявление о переоформлении документа,
подтверждающего наличие лицензии (приложение N 2).
1.3. Уведомление о предоставлении лицензии
(приложение N 3).
1.4. Уведомление об отказе в предоставлении
лицензии (приложение N 4).
1.5. Уведомление о переоформлении документа,
подтверждающего наличие (или продлении срока действия) лицензии (приложение N
5).
1.6. Уведомление об отказе в переоформлении
документа, подтверждающего наличие лицензии (приложение N 6).
1.7. Заявление о выдаче выписки из реестра
лицензий (приложение N 7).
1.8. Заявление о выдаче
дубликата документа, подтверждающего наличие лицензии (копии документа,
подтверждающего наличие лицензии (приложение N 8).
2. Организацию работы по лицензированию
фармацевтической деятельности возложить на Управление лицензирования в сфере
здравоохранения и социального развития (А.А. Корсунский) и руководителей
управлений Росздравнадзора по субъектам Российской
Федерации.
3. Контроль за
исполнением настоящего Приказа оставляю за собой.
Руководитель Федеральной службы
Н.В.ЮРГЕЛЬ
Приложение N 1
к Приказу Росздравнадзора
от 10 мая 2007 г. N 836-Пр/07
(в ред. Приказа Росздравнадзора
от 02.07.2008 N 5175-Пр/08)
Регистрационный
номер: __________________________ от _________
(заполняется
лицензирующим
органом)
В
ФЕДЕРАЛЬНУЮ СЛУЖБУ
ПО
НАДЗОРУ В СФЕРЕ
ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО
РАЗВИТИЯ
ЗАЯВЛЕНИЕ
(для юридического лица или индивидуального
предпринимателя)
_________
<*> О предоставлении лицензии
на осуществление
фармацевтической
деятельности
_________
<*> Об оформлении приложения к лицензии на осуществление
фармацевтической
деятельности N ________, предоставленной ________
____________________________________
срок действия с _____________
(наименование
лицензирующего органа)
по
___________________
┌───┬───────────────────────┬────────────────────────────────────┐
│
1.│Организационно-правовая│ │
│ │форма и полное
│ │
│ │наименование │ │
│ │юридического │ │
│ │лица/Фамилия,
имя, │ │
│ │отчество
(в случае, │ │
│ │если
имеется), данные │ │
│ │документа, │ │
│ │удостоверяющего │ │
│ │личность │ │
│ │индивидуального │ │
│ │предпринимателя │ │
├───┼───────────────────────┼────────────────────────────────────┤
│
2.│Сокращенное
│ │
│ │наименование
<*> (если│ │
│ │имеется) │ │
├───┼───────────────────────┼────────────────────────────────────┤
│
3.│Фирменное наименование │ │
│ │<*> │ │
├───┼───────────────────────┼────────────────────────────────────┤
│
4.│Место нахождения
│ │
│ │юридического
лица; │ │
│ │Место
жительства │ │
│ │индивидуального │ │
│ │предпринимателя │ │
│ │(с
указанием почтового │ │
│ │индекса) │ │
├───┼───────────────────────┼────────────────────────────────────┤
│
5.│Почтовый адрес
│ │
│ │лицензиата/соискателя │ │
│ │лицензии
(с указанием │ │
│ │почтового
индекса) │ │
├───┼───────────────────────┴──────┬─────────────────────────────┤
│ │ │ │
├───┼───────────────────────┬──────┴────────┬────────────────────┤
│
6.│Вид обособленного │Адреса мест
│Виды работ, │
│ │объекта │осуществления │осуществляемые
на │
│ │ │деятельности │объекте │
│ │ │(с
указанием │ │
│ │ │почтового │ │
│ │ │индекса) │ │
│
├───────────────────────┼───────────────┼────────────────────┤
│ │_____
<*> Аптека │ │_____
<*> розничная │
│ │ │ │торговля │
│ │ │ │лекарственными │
│ │ │ │средствами │
│ │ │ │_____
<*> розничная │
│ │ │ │торговля │
│ │ │ │лекарственными │
│ │ │ │средствами │
│ │ │ │_____
<*> с правом │
│ │ │ │изготовления │
│ │ │ │лекарственных │
│ │ │ │средств │
│
├───────────────────────┼───────────────┼────────────────────┤
│ │____
<*> Аптечный пункт│ │_____ <*> розничная │
│ │ │ │торговля │
│ │ │ │лекарственными │
│ │ │ │средствами
с правом │
│ │ │ │изготовления │
│ │ │ │лекарственных │
│ │ │ │средств │
│ │ │ │_____
<*> розничная │
│ │ │ │торговля │
│ │ │ │лекарственными │
│ │ │ │средствами
без права│
│ │ │ │изготовления │
│ │ │ │лекарственных │
│ │ │ │средств │
│
├───────────────────────┼───────────────┼────────────────────┤
│ │______
<*> Аптека ЛПУ │ │_____
<*> с правом │
│ │ │ │изготовления │
│ │ │ │лекарственных │
│ │ │ │средств │
│ │ │ │_____
<*> с правом │
│ │ │ │изготовления │
│ │ │ │лекарственных │
│ │ │ │средств │
│ │ │ │_____
<*> без права │
│ │ │ │изготовления │
│ │ │ │лекарственных │
│ │ │ │средств │
│ │ │ │_____
<*> без права │
│ │ │ │изготовления │
│ │ │ │лекарственных │
│ │ │ │средств │
│ ├───────────────────────┼───────────────┼────────────────────┤
│ │____
<*> Аптечный киоск│ │______ розничная │
│ │____
<*> Аптечный
│ │торговля
│
│ │магазин │ │лекарственными
│
│ │____
<*> Аптечный склад│ │средствами │
│ │ │ │_____
<*> оптовая │
│ │ │ │торговля │
│ │ │ │лекарственными │
│ │ │ │средствами │
│ │ │ │_____
<*> оптовая │
│ │ │ │торговля │
│ │ │ │лекарственными │
│ │ │ │средствами │
├───┼───────────────────────┴──────┬────────┴────────────────────┤
│
7.│Основной
│
│
│ │государственный │ │
│ │регистрационный
номер │ │
│ │записи
о │ │
│ │государственной │ │
│ │регистрации
(для │ │
│ │индивидуального │ │
│ │предпринимателя), │ │
│ │Государственный │ │
│
│регистрационный
номер │ │
│ │(для
юридического │ │
│ │лица) │ │
├───┼──────────────────────────────┼─────────────────────────────┤
│
8.│Данные документа, │Выдан
_______________________│
│ │подтверждающего
факт │ (орган, выдавший │
│ │внесения
сведений о │ документ) │
│ │юридическом
лице в
│Дата выдачи __________ │
│ │Единый
государственный │Бланк: серия _____ N ________│
│ │реестр
юридических лиц │ │
│ │или
индивидуальном │ │
│ │предпринимателе
в │ │
│ │Единый
государственный │ │
│ │реестр индивидуальных
│
│
│ │предпринимателей │ │
├───┼──────────────────────────────┼─────────────────────────────┤
│
9.│Идентификационный
│
│
│ │номер │ │
│ │налогоплательщика │ │
├───┼──────────────────────────────┼─────────────────────────────┤
│10.│Наименование,
код
│_____________________________│
│ │подразделения,
адрес │Код
подразделения ___________│
│ │налоговой
инспекции (с │Адрес
налоговой инспекции ___│
│ │указанием почтового
│_____________________________│
│ │индекса) │ │
├───┼──────────────────────────────┼─────────────────────────────┤
│11.│Данные
документа о │Выдан _______________________│
│ │постановке
соискателя │ (орган, выдавший │
│ │лицензии на
учет в │ документ) │
│ │налоговом органе │Дата выдачи _________________│
│ │ │Бланк: серия __________ N ___│
├───┼──────────────────────────────┼─────────────────────────────┤
│12.│Контактный
телефон, │ │
│ │факс
соискателя │ │
│ │лицензии/лицензиата │ │
├───┼──────────────────────────────┼─────────────────────────────┤
│13.│Адрес
электронной
│
│
│ │почты (при
наличии) │ │
└───┴──────────────────────────────┴─────────────────────────────┘
--------------------------------
<*> Нужное указать.
в лице
__________________________________________________________,
ФИО, должность руководителя
юридического лица или
индивидуального предпринимателя
действующего на основании
_______________________________________,
(документ,
подтверждающий полномочия)
просит предоставить лицензию на осуществление фармацевтической
деятельности/оформить
приложение к лицензии на осуществление
фармацевтической
деятельности (нужное подчеркнуть).
Достоверность представленных документов
подтверждаю.
"__"
_______ 200_ г. Руководитель
организации-заявителя
__________________
ФИО, подпись
М.П.
Опись документов
Настоящим удостоверяется, что
_______________________________,
ФИО
представитель
соискателя лицензии (лицензиата) ___________________
__________________________________________________________________
наименование соискателя лицензии
(лицензиата)
______________________________________
представил, а лицензирующий
орган
____________________________________________________________
наименование лицензирующего
органа
принял
"__" ___________________ 200_ г. за N _____________________
нижеследующие документы для
предоставления лицензии на
осуществление
фармацевтической деятельности
|
N
п/п
|
Наименование
документа
|
Кол-во
листов
|
Дополнительно
представлено
|
|
1
|
Заявление
|
|
|
|
2
|
Копии
учредительных документов
|
|
|
|
3
|
Документ,
подтверждающий уплату
государственной пошлины за рассмотрение
лицензирующим органом заявления о
предоставлении лицензии
|
|
|
|
4
|
Копии
документов, подтверждающих право
собственности или иное законное
основание использования помещений для
осуществления лицензируемой
деятельности
|
|
|
|
5
|
Копии
документов, подтверждающих право
собственности или иное законное
основание использования оборудования
для осуществления лицензируемой
деятельности
|
|
|
|
6
|
Копия
выданного в установленном порядке
санитарно-эпидемиологического
заключения о соответствии помещений
требованиям санитарных правил
|
|
|
|
7
|
Копии
документов о высшем или среднем
фармацевтическом образовании, о стаже
работы по соответствующей специальности
и сертификата специалиста
|
|
|
|
8
|
Доверенность
на лицо, представляющее
документы на лицензирование
|
|
|
--------------------------------
<*>
Копии документов, не
заверенные нотариусом,
предоставляются
с предъявлением оригинала.
Документы сдал:
_____________ Документы принял:
______________
_____________________________ ________________________________
ФИО, должность, подпись ФИО, должность, подпись
М.П.
Приложение N 2
к Приказу Росздравнадзора
от 10 мая 2007 г. N 836-Пр/07
Регистрационный
номер: __________________________ от _________
(заполняется
лицензирующим
органом)
В
ФЕДЕРАЛЬНУЮ СЛУЖБУ
ПО
НАДЗОРУ В СФЕРЕ
ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО
РАЗВИТИЯ
ЗАЯВЛЕНИЕ
(для юридического лица или индивидуального
предпринимателя)
О переоформлении документа,
подтверждающего наличие
лицензии на фармацевтическую
деятельность
регистрационный
N __________, выданного __________________________
(наименование
лицензирующего органа)
__________________________________________________________________
на срок с ____________ по ______________
в связи с:
___
<*> реорганизацией юридического лица
в форме
преобразования
___
<*> изменением наименования юридического лица или имени
индивидуального предпринимателя
___
<*> изменением места
нахождения юридического лица или
места жительства индивидуального
предпринимателя
___
<*> изменением адресов мест
осуществления лицензируемого
вида
деятельности юридическим лицом
или индивидуальным
предпринимателем
___ <*> реорганизацией юридических
лиц в форме слияния
┌───┬──────────────────────┬─────────────────┬───────────────────┐
│ │ │ Сведения о
│ Сведения о │
│ │ │ лицензиате │
правопреемнике │
├───┼──────────────────────┼─────────────────┼───────────────────┤
│
1.│Организационно-
│ │
│
│ │правовая
форма и │ │ │
│ │полное
наименование │ │ │
│ │юридического │ │ │
│ │лица/Фамилия,
имя, │ │ │
│ │отчество
(в случае, │ │ │
│ │если
имеется), данные │ │
│
│ │документа, │ │ │
│ │удостоверяющего │ │ │
│ │личность │ │ │
│ │индивидуального │ │ │
│ │предпринимателя │ │ │
├───┼──────────────────────┼─────────────────┼───────────────────┤
│
2.│Сокращенное
│ │
│
│ │наименование
<*> │ │ │
│ │(если
имеется) │ │ │
├───┼──────────────────────┼─────────────────┼───────────────────┤
│
3.│Фирменное наименование│ │ │
│ │<*> │ │ │
├───┼──────────────────────┼─────────────────┼───────────────────┤
│ │ │ │ │
├───┼──────────────────────┼─────────────────┼───────────────────┤
│
4.│Место нахождения
│ │
│
│ │юридического
лица, │ │ │
│ │Место
жительства │ │ │
│ │индивидуального │ │ │
│ │предпринимателя
(с │ │ │
│ │указанием почтового
│ │ │
│ │индекса) │ │ │
├───┼──────────────────────┼─────────────────┼───────────────────┤
│
5.│Адреса мест │Адрес:
│1. Адрес: │
│ │осуществления │_________________│___________________│
│ │лицензируемого
вида │Основание │Основание
│
│ │деятельности
(с │использования │использования:
│
│ │указанием
оснований
│_________________│___________________│
│ │использования
│ │Основание │
│ │помещений и
оснований │ │изменения:
│
│ │изменения
адресов мест│_________________│___________________│
│ │осуществления │Вид обособленного│Вид обособленного │
│ │деятельности),
виды │объекта │объекта
│
│ │обособленных
объектов │_________________│___________________│
│ │с указанием
видов │ │ │
│ │осуществляемых
работ │ │ │
│ │на
объекте │ │ │
├───┼──────────────────────┼─────────────────┼───────────────────┤
│
6.│Почтовый адрес
│ │
│
│ │лицензиата
(с │ │ │
│ │указанием почтового
│ │
│
│ │индекса) │ │ │
├───┼──────────────────────┼─────────────────┼───────────────────┤
│
7.│Основной
│ │ │
│ │государственный │ │ │
│ │регистрационный
номер │ │
│
│ │записи
о │ │ │
│ │государственной │ │ │
│ │регистрации
(для │ │ │
│ │индивидуального │ │ │
│ │предпринимателя), │ │ │
│ │Государственный │ │ │
│ │регистрационный
номер │ │
│
│ │(для
юридического │ │ │
│ │лица) │ │ │
├───┼──────────────────────┼─────────────────┼───────────────────┤
│
8.│Данные документа, │Выдан
│Выдан │
│ │подтверждающего
факт
│_________________│___________________│
│ │внесения
сведений о
│_________________│___________________│
│ │юридическом
лице в │(орган, выдавший │
(орган, выдавший │
│ │Единый
государственный│ документ)
│ документ) │
│ │реестр
юридических лиц│Дата выдачи │Дата
выдачи │
│ │или
индивидуальном
│_________________│___________________│
│ │предпринимателе
в │Бланк:
серия │Бланк:
серия │
│ │Единый государственный│____________ N │____________ N │
│ │реестр индивидуальных
│_________________│___________________│
│ │предпринимателей │ │ │
├───┼──────────────────────┼─────────────────┼───────────────────┤
│
9.│Идентификационный
│ │
│
│ │номер │ │ │
│ │налогоплательщика │ │ │
├───┼──────────────────────┼─────────────────┼───────────────────┤
│10.│Наименование,
код │Код
подразделения│Код подразделения │
│ │подразделения,
адрес
│_________________│___________________│
│ │налоговой
инспекции │Адрес
налоговой │Адрес
налоговой │
│ │(с
указанием почтового│инспекции │инспекции
│
│ │индекса)
│_________________│___________________│
│ │
│_________________│___________________│
├───┼──────────────────────┼─────────────────┼───────────────────┤
│11.│Данные
документа о │Выдан │Выдан
│
│ │постановке
лицензиата │_________________│___________________│
│ │на учет в налоговом
│_________________│___________________│
│ │органе │(орган, выдавший │
(орган, выдавший │
│ │ │ документ)
│ документ) │
│ │ │Дата
выдачи │Дата
выдачи │
│ │ │_________________│___________________│
│ │ │Бланк:
серия │Бланк:
серия │
│ │ │______________
N │________________ N │
│ │
│_________________│___________________│
├───┼──────────────────────┼─────────────────┴───────────────────┤
│12.│Данные
документа, │Выдан │
│ │подтверждающего
факт
│_____________________________________│
│ │внесения
изменений в
│_____________________________________│
│ │сведения о юридическом│ (орган, выдавший документ) │
│ │лице в Единый │Дата выдачи │
│ │государственный
реестр│_____________________________________│
│ │юридических
лиц или │Бланк:
серия _______________ N │
│ │индивидуальном │_______________________ │
│ │предпринимателе
в
│ │
│ │Единый государственный│ │
│ │реестр индивидуальных │ │
│ │предпринимателей │ │
├───┼──────────────────────┼─────────────────────────────────────┤
│13.│Контактный
телефон, │ │
│ │факс
лицензиата │ │
├───┼──────────────────────┼─────────────────────────────────────┤
│14.│Адрес
электронной
│ │
│ │почты (при
наличии) │ │
└───┴──────────────────────┴─────────────────────────────────────┘
--------------------------------
<*> Нужное указать.
в лице
_________________________________________________________________,
ФИО, должность
руководителя юридического лица или индивидуального
предпринимателя
действующего на основании
________________________________________
(документ,
подтверждающий полномочия)
просит
переоформить документ, подтверждающий наличие лицензии на
осуществление
фармацевтической деятельности.
Копию
платежного поручения с
оригинальной отметкой банка о
принятии к исполнению платежа (государственной пошлины в
размере
100 рублей) за рассмотрение
заявления о переоформлении документа,
подтверждающего наличие лицензии, прилагаю.
Достоверность представленных сведений подтверждаю.
"__"
_______ 200_ г. Руководитель
организации-заявителя
__________________
ФИО, подпись
М.П.
Приложение N 3
к Приказу Росздравнадзора
от 10 мая 2007 г. N 836-Пр/07
Герб РФ
Министерство
здравоохранения
┌─
─┐
и социального развития │ ИФНС/лицензиату │
Российской Федерации
ФЕДЕРАЛЬНАЯ СЛУЖБА
ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ
ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ
109074, Москва,
Славянская пл.,
д. 4, стр. 1
тел.: 298 46 28, 298 46 11
______________ N
__________
На N ___________
от _______
┌─
─┐
│
Выписка из Приказа Росздравнадзора │
от
N
В
соответствии со ст. 9 Федерального закона от 8 августа 2001
г. N
128-ФЗ "О лицензировании отдельных
видов деятельности",
Постановлением Правительства
Российской Федерации от 6 июля 2006
г. N
416 "Об утверждении
Положения о лицензировании
фармацевтической деятельности", Постановлением Правительства
Российской Федерации
от 30 июня
2004 г. N 323 "Об утверждении
Положения о Федеральной службе по надзору в сфере
здравоохранения
и социального
развития":
1.xx.
предоставить лицензию N ___________________ на осуществление
фармацевтической
деятельности сроком на 5 лет с ______ по ________
наименование
юридического лица/индивидуального предпринимателя:
__________________________________________________________________
юридический
адрес/ФИО, место жительства ИП: ______________________
ИНН
______________________________________________________________
ГРН/ОГРН
_________________________________________________________
адрес места
осуществления лицензируемого вида деятельности: ______
__________________________________________________________________
Выписка верна.
Заместитель
Руководителя
Федеральной
службы/
Руководитель
Управления Росздравнадзора
по субъекту
Российской Федерации _____________
_____________
(подпись) (ФИО)
Исполнитель
(ФИО, телефон)
Приложение N 4
к Приказу Росздравнадзора
от 10 мая 2007 г. N 836-Пр/07
Герб РФ
Министерство
здравоохранения
┌─
─┐
и социального развития │ Соискателю
лицензии/ │
Российской Федерации лицензиату
ФЕДЕРАЛЬНАЯ СЛУЖБА
ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ
ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ
109074, Москва,
Славянская пл.,
д. 4, стр. 1
тел.: 298 46 28, 298 46 11
______________ N
__________
На N ___________
от _______
┌─
─┐
│
Выписка из Приказа Росздравнадзора │
от
N
В
соответствии со ст. 9 Федерального закона от 8 августа 2001
г. N
128-ФЗ "О лицензировании отдельных
видов деятельности",
Постановлением Правительства
Российской Федерации от 6 июля 2006
г. N
416 "Об утверждении
Положения о лицензировании
фармацевтической деятельности", Постановлением Правительства
Российской Федерации
от 30 июня
2004 г. N 323 "Об утверждении
Положения о Федеральной службе по надзору в сфере
здравоохранения
и социального развития":
1.xx.
отказать в предоставлении лицензии
на осуществление
фармацевтической
деятельности
наименование
юридического лица/индивидуального предпринимателя:
__________________________________________________________________
юридический
адрес/ФИО, место жительства ИП: ______________________
ИНН
______________________________________________________________
ГРН/ОГРН
__________________________________________________________________
адрес места
осуществления лицензируемого вида деятельности: ______
__________________________________________________________________
Причины отказа:
- нарушения
ст. _______________ Федерального закона от 8 августа
2001 г. N 128-ФЗ
"О лицензировании отдельных видов деятельности";
- нарушения
пунктов ___________________ Положения о лицензировании
фармацевтической деятельности, утвержденного Постановлением
Правительства
Российской Федерации от 6 июля
2006 г. N
416
(акт проверки возможности выполнения
соискателем лицензии
лицензионных
требований и условий от ______ N _____).
Выписка верна.
Заместитель
Руководителя
Федеральной
службы/
Руководитель
Управления Росздравнадзора
по субъекту
Российской Федерации _____________
_____________
(подпись) (ФИО)
Исполнитель
(ФИО, телефон)
Приложение N 5
к Приказу Росздравнадзора
от 10 мая 2007 г. N 836-Пр/07
Герб РФ
Министерство
здравоохранения
┌─
─┐
и социального развития │ ИФНС/лицензиату │
Российской Федерации
ФЕДЕРАЛЬНАЯ СЛУЖБА
ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ
ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ
109074, Москва,
Славянская пл.,
д. 4, стр. 1
тел.: 298 46 28, 298 46 11
______________ N
__________
На N ___________
от _______
┌─
─┐
│
Выписка из Приказа Росздравнадзора │
от
N
В соответствии со ст. 11 Федерального
закона от 8 августа 2001
г. N
128-ФЗ "О лицензировании отдельных
видов деятельности",
Постановлением Правительства
Российской Федерации от 6 июля 2006
г. N
416 "Об утверждении Положения
о лицензировании
фармацевтической деятельности", Постановлением Правительства
Российской
Федерации от 30 июня
2004 г. N 323 "Об утверждении
Положения о
Федеральной службе по надзору в сфере
здравоохранения
и социального
развития":
1.xx.
переоформить документ, подтверждающий наличие
лицензии на
осуществление
фармацевтической деятельности N ____________________
сроком действия
с _____________ по ______________, предоставленную
__________________________________________________________________
(наименование лицензирующего
органа)
на N
______________ сроком действия с _________ до окончания срока
действия
лицензии
наименование
юридического лица/индивидуального предпринимателя:
__________________________________________________________________
юридический
адрес/ФИО, место жительства ИП: ______________________
ИНН
______________________________________________________________
ГРН/ОГРН
__________________________________________________________________
адрес места
осуществления лицензируемого вида деятельности: ______
__________________________________________________________________
Выписка верна.
Заместитель
Руководителя
Федеральной службы/
Руководитель
Управления Росздравнадзора
по субъекту
Российской Федерации _____________
_____________
(подпись) (ФИО)
Исполнитель
(ФИО, телефон)
Приложение N 6
к Приказу Росздравнадзора
от 10 мая 2007 г. N 836-Пр/07
Герб РФ
Министерство
здравоохранения
┌─
─┐
и социального развития │ Лицензиату │
Российской Федерации
ФЕДЕРАЛЬНАЯ СЛУЖБА
ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ
ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ
109074, Москва,
Славянская пл.,
д. 4, стр. 1
тел.: 298 46 28, 298 46 11
______________ N
__________
На N ___________
от _______
┌─
─┐
│
Выписка из Приказа Росздравнадзора │
от
N
В соответствии со ст. 11 Федерального
закона от 8 августа 2001
г. N
128-ФЗ "О лицензировании отдельных
видов деятельности",
Постановлением Правительства
Российской Федерации от 6 июля 2006
г. N
416 "Об утверждении
Положения о лицензировании
фармацевтической деятельности", Постановлением Правительства
Российской Федерации
от 30 июня
2004 г. N 323 "Об утверждении
Положения о Федеральной службе по надзору в сфере
здравоохранения
и социального
развития":
1.xx. отказать в
переоформлении документа, подтверждающего наличие
лицензии на
осуществление
фармацевтической деятельности
N ______________
сроком действия с ______________ по ____________,
предоставленную
__________________________________________________________________
(наименование лицензирующего
органа)
наименование
юридического лица/индивидуального предпринимателя:
__________________________________________________________________
юридический
адрес/ФИО, место жительства ИП: ______________________
ИНН
______________________________________________________________
ГРН/ОГРН
__________________________________________________________________
адрес места
осуществления лицензируемого вида деятельности:
__________________________________________________________________
Причины отказа:
- нарушения
ст. _____________ Федерального закона от 8 августа
2001 г. N 128-ФЗ
"О лицензировании отдельных видов деятельности";
- нарушения
пунктов
_______________________
Положения о
лицензировании фармацевтической деятельности, утвержденного
Постановлением Правительства
Российской Федерации от 6 июля 2006
г. N 416.
Выписка верна.
Заместитель
Руководителя
Федеральной
службы/
Руководитель
Управления Росздравнадзора
по субъекту Российской
Федерации _____________
_____________
(подпись) (ФИО)
Исполнитель
(ФИО, телефон)
Приложение N 7
к Приказу Росздравнадзора
от 10 мая 2007 г. N 836-Пр/07
В Федеральную службу
по
надзору в сфере
здравоохранения и социального
развития
Полное
наименование заявителя
Исх. N _______
от
"__" ________ 200_ г.
ЗАЯВЛЕНИЕ
о выдаче выписки из реестра лицензий на
осуществление
фармацевтической деятельности
__________________________________________________________________
(полное наименование
лицензиата)
__________________________________________________________________
(место нахождения лицензиата)
__________________________________________________________________
(адрес мест осуществления лицензируемого
вида деятельности)
просим выдать
выписку из реестра лицензий.
Руководитель
организации заявителя ______________
____________
(подпись) (Ф.И.О.)
М.П.
--------------------------------
<*> Заявитель прилагает к заявлению
платежный документ, подтверждающий оплату 10 рублей в соответствии с пунктом 2
статьи 14 Федерального закона от 8 августа 2001 г. N 128-ФЗ "О
лицензировании отдельных видов деятельности".
Приложение N 8
к Приказу Росздравнадзора
от 10 мая 2007 г. N 836-Пр/07
В
Федеральную службу
по
надзору в сфере
здравоохранения и социального
развития
Полное
наименование заявителя
Исх. N _______
от
"__" ________
ЗАЯВЛЕНИЕ
о выдаче дубликата документа/копии документа,
подтверждающего
наличие лицензии на осуществление
фармацевтической деятельности
__________________________________________________________________
(полное наименование
юридического лица/индивидуального
предпринимателя)
__________________________________________________________________
(место нахождения
юридического лица/индивидуального
предпринимателя)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
(идентификационный номер
налогоплательщика)
просит выдать
дубликат документа, подтверждающего наличие
лицензии/копию
документа, подтверждающего наличие лицензии
__________________________________________________________________
(нужное подчеркнуть)
Руководитель
организации заявителя ______________
_____________
(подпись) (Ф.И.О.)
М.П.
--------------------------------
<*> Лицензиат прилагает к заявлению
платежный документ, подтверждающий оплату 10 рублей в соответствии с пунктом 2
статьи 9 Федерального закона от 8 августа 2001 г. N 128-ФЗ "О
лицензировании отдельных видов деятельности".