Минздравсоцразвития РФ: Приказ от 26.12.2008 N 782н

	Минздравсоцразвития РФ: Приказ от 26.12.2008 N 782н
	Утвержден 26.12.2008
	ОБ УТВЕРЖДЕНИИ И ПОРЯДКЕ ВЕДЕНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ДОКУМЕНТАЦИИ, УДОСТОВЕРЯЮЩЕЙ СЛУЧАИ РОЖДЕНИЯ И СМЕРТИ
	Скачать (22 Кб)

Зарегистрировано в Минюсте РФ 30 декабря 2008 г. N 13055

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ

РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

ПРИКАЗ

от 26 декабря 2008 г. N 782н

Об утверждении и порядке ведения медицинской документации, удостоверяющей случаи рождения и смерти

В соответствии с пунктом 5.2.100.1 Положения о Министерстве здравоохранения и социального развития Российской Федерации, утвержденного Постановлением Правительства Российской Федерации от 30 июня 2004 г. N 321 (Собрание законодательства Российской Федерации, 2004, N 28, ст. 2898; 2005, N 2, ст. 162; 2006, N 19, ст. 2080; 2008, N 11, ст. 1036; N 15, ст. 1555; N 23, ст. 2713; N 42, ст. 4825, N 46, ст. 5337, "Российская газета", N 245, 28.11.2008), и в целях совершенствования системы учета первичной учетной медицинской документации, удостоверяющей случаи рождения и смерти, и организации ее ведения приказываю:

1. Утвердить:

1. учетную форму N 103/у-08 "Медицинское свидетельство о рождении" согласно приложению N 1;

2. учетную форму N 106/у-08 "Медицинское свидетельство о смерти" согласно приложению N 2;

3. учетную форму N 106-2/у-08 "Медицинское свидетельство о перинатальной смерти" согласно приложению N 3.

2. Рекомендовать руководителям органов управления здравоохранением субъектов Российской Федерации:

организовать применение учетных форм, указанных в пункте 1 настоящего Приказа, в медицинских организациях независимо от их организационно-правовой формы, а также лицами, занимающимися частной медицинской практикой;

организовать централизованное изготовление медицинских свидетельств о рождении и смерти, учетные формы которых утверждены настоящим Приказом, и обеспечение ими медицинских организаций независимо от их организационно-правовой формы, а также физических лиц, занимающихся частной медицинской практикой.

3. Признать утратившим силу Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 7 августа 1998 г. N 241 "О совершенствовании медицинской документации, удостоверяющей случаи рождения и смерти, в связи с переходом на МКБ-Х" (зарегистрирован Минюстом России 2 октября 1998 г. N 1628).

Министр

Т.ГОЛИКОВА

Приложение N 1

к Приказу

Минздравсоцразвития России

от 26 декабря 2008 г. N 782н

КОРЕШОК МЕДИЦИНСКОГО СВИДЕТЕЛЬСТВА О РОЖДЕНИИ

К УЧЕТНОЙ ФОРМЕ N 103/у-08

СЕРИЯ __________ N ______

Дата выдачи "__" _______________ 20__ г.

1. Ребенок родился: число _______, месяц ________________, год _______, час

__________, мин. ___________

2. Фамилия, имя, отчество матери __________________________________________

3. Дата рождения матери: число _______, месяц ___________________, год ____

4. Место постоянного жительства (регистрации) матери ребенка:

республика, край, область ______________________ район ________________

город (село) _______________ улица ____________ дом ________ кв. ______

┌─┐ ┌─┐

5. Местность: городская │1│, сельская │2│

└─┘ └─┘

┌─┐ ┌─┐

6. Пол: мальчик │1│, девочка │2│

└─┘ └─┘

------------------------------ линия отреза -------------------------------

┌─────────────────────────────────────┐ ┌────────────────────────────────┐

│ Министерство здравоохранения и │ │ Код формы по ОКУД ____________ │

│ социального развития Российской │ │ Медицинская документация │

│ Федерации │ │ │

├─────────────────────────────────────┤ ├────────────────────────────────┤

│ Наименование медицинской │ │ Учетная форма N 103/у-08 │

│ организации │ │ Утверждена Приказом │

│ ___________________________________ │ │ Минздравсоцразвития России │

│ адрес _____________________________ │ │ от 26 декабря 2008 г. N 782н │

│ Код по ОКПО _______________________ │ │ │

│ Для врача, занимающегося частной │ │ │

│ практикой: │ │ │

│ номер лицензии на медицинскую │ │ │

│ деятельность ______________________ │ │ │

│ адрес _____________________________ │ │ │

└─────────────────────────────────────┘ └────────────────────────────────┘

МЕДИЦИНСКОЕ СВИДЕТЕЛЬСТВО О РОЖДЕНИИ

СЕРИЯ _____________ N _____

Дата выдачи "__" ____________________ 20__ г.

1. Ребенок родился: число ____, месяц __________, год ____, час __, мин. __

Мать Ребенок

─────────────────────────────────────┬─────────────────────────────────────

2. Фамилия, имя, отчество ___________│11. Фамилия ребенка _________________

_____________________________________│_____________________________________

┌─┬─┐┌─┬─┐┌─┬─┬─┬─┐│12. Место рождения:

3. Дата рождения │ │ ││ │ ││ │ │ │ ││ республика, край, область _______

└─┴─┘└─┴─┘└─┴─┴─┴─┘│ район __________________________

число месяц год │ город (село) ____________________

4. Место постоянного жительства │ ┌─┐

(регистрации): │13. Местность: городская │1│,

республика, край, область ________│ └─┘

район ____________________________│ ┌─┐

город (село) _____________________│ сельская │2│

улица ______________ дом __ кв. __│ └─┘

┌─┐ │14. Роды произошли:

5. Местность: городская │1│, │ ┌─┐ ┌─┐

└─┘ │ в стационаре │1│, дома │2│,

┌─┐ │ └─┘ └─┘

сельская │2│ │ ┌─┐

└─┘ │ в другом месте │3│,

6. Семейное положение: состоит в │ └─┘

┌─┐ │ ┌─┐

зарегистрированном браке │1│, │ неизвестно │4│

└─┘ │ └─┘

не состоит в зарегистрированном │

┌─┐ ┌─┐ │ ┌─┐ ┌─┐

браке │2│, неизвестно │3│ │15. Пол: мальчик │1│, девочка │2│

└─┘ └─┘ │ └─┘ └─┘

Оборотная сторона

┌─┐ ┌─┐ ┌─┐

7. Роды произошли: в стационаре │1│, дома │2│, в другом месте │3│,

└─┘ └─┘ └─┘

┌─┐

неизвестно │4│

└─┘

8. _______________________________________ _________ ___________________

(должность врача (фельдшера, акушерки), (подпись) (фамилия, имя,

выдавшего медицинское свидетельство) отчество)

9. Получатель

___________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество и отношение к ребенку)

___________________________________________________________________________

(документ, удостоверяющий личность получателя, серия, номер, кем выдан)

"__" __________ 20__ г. Подпись получателя ________________

------------------------------ линия отреза -------------------------------

7. Образование: │16. Масса тела при рождении

┌─┐ │ ┌─┬─┬─┬─┐

профессиональное: высшее │1│, неполное │ │ │ │ │ │ г

└─┘ │ └─┴─┴─┴─┘

┌─┐ ┌─┐ ┌─┐ │

высшее │2│, среднее │3│, начальное │4│;│17. Длина тела при рождении

└─┘ └─┘ └─┘ │ ┌─┬─┐

┌─┐ │ │ │ │ см

общее: среднее (полное) │5│, основное │ └─┴─┘

└─┘ │

┌─┐ ┌─┐ │18. Ребенок родился:

│6│, начальное │7│; не имеет начального│ ┌─┐

└─┘ └─┘ │ при одноплодных родах │ │

┌─┐ ┌─┐ │ └─┘

образования │8│; неизвестно │9│ │ при многоплодных родах:

└─┘ └─┘ │ ┌─┐

8. Занятость: была занята в экономике: │ которым по счету │ │

руководители и специалисты высшего │ └─┘

┌─┐ │ ┌─┐

уровня квалификации │1│, прочие │ число родившихся │ │

└─┘ │ └─┘

┌─┐ │

специалисты │2│, квалифицированные │

└─┘ │

┌─┐ │

рабочие │3│, неквалифицированные │

└─┘ │

┌─┐ │

рабочие │4│, занятые на военной службе │

└─┘ │

┌─┐ │

│5│; не была занята в экономике: │

└─┘ │

┌─┐ │

пенсионеры │6│, студенты и учащиеся │

└─┘ │

┌─┐ │

│7│, работавшие в личном подсобном │

└─┘ │

┌─┐ ┌─┐ │

хозяйстве │8│, безработные │9│, прочие │

└─┘ └─┘ │

┌──┐ │

│10│ │

└──┘ │

9. Срок первой явки к врачу │

┌─┬─┐ │

(фельдшеру, акушерке) │ │ │ недель │

└─┴─┘ │

10. Которым по счету ребенок был │

┌─┬─┐ │

рожден у матери │ │ │ │

└─┴─┘ │

──────────────────────────────────────────┴────────────────────────────────

19. Лицо, принимавшее роды:

┌─┐ ┌─┐ ┌─┐

врач-акушер-гинеколог │1│, фельдшер, акушерка │2│, другое лицо │3│

└─┘ └─┘ └─┘

20. _______________________________________ _________ __________________

(должность врача (фельдшера, акушерки), (подпись) (фамилия, имя,

заполнившего медицинское свидетельство) отчество)

Руководитель медицинской организации,

врач, занимающийся частной практикой _________ __________________

(нужное подчеркнуть) (подпись) (фамилия, имя,

отчество)

Печать

Приложение N 2

к Приказу

Минздравсоцразвития России

от 26 декабря 2008 г. N 782н

КОРЕШОК МЕДИЦИНСКОГО СВИДЕТЕЛЬСТВА О СМЕРТИ

К УЧЕТНОЙ ФОРМЕ N 106/У-08

СЕРИЯ __________ N ______

Дата выдачи "__" _______________ 20__ г.

(окончательного, предварительного, взамен предварительного,

взамен окончательного)

(подчеркнуть)

серия ______ N ______ "__" ________ 20__ г.

1. Фамилия, имя, отчество умершего(ей) ____________________________________

┌─┐ ┌─┐

2. Пол: мужской │1│, женский │2│

└─┘ └─┘

3. Дата рождения: число _____, месяц ________________, год _____

4. Дата смерти: число _____, месяц ________________, год _____, время ___

5. Место постоянного жительства (регистрации) умершего(ей): республика,

край, область __________________________________________________________

район ______________ город _____________ населенный пункт ______________

улица __________________________________ дом ______________ кв. ________

┌─┐ ┌─┐

6. Смерть наступила: на месте происшествия │1│, в машине скорой помощи │2│,

└─┘ └─┘

┌─┐ ┌─┐ ┌─┐

в стационаре │3│, дома │4│, в другом месте │5│

└─┘ └─┘ └─┘

Для детей, умерших в возрасте до 1 года:

7. Дата рождения: число ____, месяц ______, год ____, число месяцев ______,

дней жизни _____

8. Место рождения _________________________________________________________

9. Фамилия, имя, отчество матери __________________________________________

------------------------------ линия отреза -------------------------------

│ Министерство здравоохранения и │ │ Код формы по ОКУД ____________ │

│ социального развития Российской │ │ │

│ Федерации │ │ Медицинская документация │

│ Наименование медицинской │ │ Учетная форма N 106/у-08 │

│ организации │ │ Утверждена Приказом │

│ ___________________________________ │ │ Минздравсоцразвития России │

│ адрес _____________________________ │ │ от 26 декабря 2008 г. N 782н │

│ Код по ОКПО _______________________ │ │ │

│ Для врача, занимающегося частной │ │ │

│ практикой: │ │ │

│ номер лицензии на медицинскую │ │ │

│ деятельность ______________________ │ │ │

│ адрес _____________________________ │ │ │

МЕДИЦИНСКОЕ СВИДЕТЕЛЬСТВО О СМЕРТИ

СЕРИЯ _____________ N _____

Дата выдачи "__" ____________ ____ г.

(окончательное, предварительное, взамен предварительного,

взамен окончательного (подчеркнуть))

серия ______ N ______ "__" ________ 20__ г.

1. Фамилия, имя, отчество умершего(ей) ____________________________________

┌─┐ ┌─┐

2. Пол: мужской │1│, женский │2│

└─┘ └─┘

3. Дата рождения: число _____, месяц __________________, год _____

4. Дата смерти: число _____, месяц ________________, год _____, время ___

5. Место постоянного жительства (регистрации) умершего(ей): республика,

край, область __________________________________________________________

район ______________ город _____________ населенный пункт ______________

улица __________________________________ дом ______________ кв. ________

┌─┐ ┌─┐

6. Местность: городская │1│, сельская │2│

└─┘ └─┘

7. Место смерти: республика, край, область ________________________________

район _____________ город __________ населенный пункт __________________

улица ___________________________________ дом ___________ кв. __________

┌─┐ ┌─┐

8. Местность: городская │1│, сельская │2│

└─┘ └─┘

┌─┐ ┌─┐

9. Смерть наступила: на месте происшествия │1│, в машине скорой помощи │2│,

└─┘ └─┘

┌─┐ ┌─┐ ┌─┐

в стационаре │3│, дома │4│, в другом месте │5│.

└─┘ └─┘ └─┘

10. Для детей, умерших в возрасте от 168 час. до 1 месяца: доношенный

┌─┐ ┌─┐

(37 - 41 недель) │1│, недоношенный (менее 37 недель) │2│, переношенный

└─┘ └─┘

┌─┐

(42 недель и более) │3│.

└─┘

11. Для детей, умерших в возрасте от 168 час. до 1 года:

┌─┐

масса тела ребенка при рождении ___ грамм │1│, каким по счету был

└─┘

┌─┐

ребенок у матери (считая умерших и не считая мертворожденных) ____ │2│,

└─┘

┌─┐ ┌─┐

дата рождения матери _____ │3│, возраст матери (полных лет) ______ │4│,

└─┘ └─┘

┌─┐ ┌─┐ ┌─┐

фамилия матери ___________ │5│, имя _______ │6│, отчество _________ │7│

└─┘ └─┘ └─┘

┌─┐

12. <*> Семейное положение: состоял(а) в зарегистрированном браке │1│,

└─┘

┌─┐ ┌─┐

не состоял(а) в зарегистрированном браке │2│, неизвестно │3│.

└─┘ └─┘

┌─┐ ┌─┐

13. <*> Образование: профессиональное: высшее │1│, неполное высшее │2│,

└─┘ └─┘

┌─┐ ┌─┐ ┌─┐ ┌─┐

среднее │3│, начальное │4│; общее: среднее (полное) │5│, основное │6│,

└─┘ └─┘ └─┘ └─┘

┌─┐ ┌─┐ ┌─┐

начальное │7│, не имеет начального образования │8│; неизвестно │9│.

└─┘ └─┘ └─┘

14. <*> Занятость: был(а) занят(а) в экономике: руководители и специалисты

┌─┐ ┌─┐

высшего уровня квалификации │1│, прочие специалисты │2│,

└─┘ └─┘

┌─┐ ┌─┐

квалифицированные рабочие │3│, неквалифицированные рабочие │4│, занятые

└─┘ └─┘

┌─┐ ┌─┐

на военной службе │5│; не был(а) занят(а) в экономике: пенсионеры │6│,

└─┘ └─┘

┌─┐ ┌─┐

студенты и учащиеся │7│, работавшие в личном подсобном хозяйстве │8│,

└─┘ └─┘

┌─┐ ┌──┐

безработные │9│, прочие │10│.

└─┘ └──┘

┌─┐

15. Смерть произошла: от заболевания │1│; несчастного случая: не связанного

└─┘

┌─┐ ┌─┐ ┌─┐

с производством │2│, связанного с производством │3│; убийства │4│;

└─┘ └─┘ └─┘

┌─┐ ┌─┐ ┌─┐

самоубийства │5│; в ходе действий: военных │6│, террористических │7│;

└─┘ └─┘ └─┘

┌─┐

род смерти не установлен │8│.

└─┘

--------------------------------

<*> В случае смерти детей, возраст которых указан в пунктах 10 - 11,

пункты 12 - 14 заполняются в отношении их матерей.

Оборотная сторона

10. Причины смерти: │Приблизительный│ Код по

│период времени │ МКБ-10

│ между началом │

│патологического│

│ процесса и │

│ смертью │

│ │

│ │┌─┬─┬─┐ ┌─┐

│ ││ │ │ │ │ │

I. а) _________________________________________│_______________│└─┴─┴─┘.└─┘

(болезнь или состояние, непосредственно │ │

приведшее к смерти) │ │

│ │┌─┬─┬─┐ ┌─┐

│ ││ │ │ │ │ │

б) _________________________________________│_______________│└─┴─┴─┘.└─┘

(патологическое состояние, которое │ │

привело к возникновению вышеуказанной │ │

причины) │ │

│ │┌─┬─┬─┐ ┌─┐

│ ││ │ │ │ │ │

в) _________________________________________│_______________│└─┴─┴─┘.└─┘

(первоначальная причина смерти │ │

указывается последней) │ │

│ │┌─┬─┬─┐ ┌─┐

│ ││ │ │ │ │ │

г) _________________________________________│_______________│└─┴─┴─┘.└─┘

(внешняя причина при травмах и │ │

отравлениях) │ │

II. Прочие важные состояния, способствовавшие

смерти, но не связанные с болезнью или

патологическим состоянием, приведшим к ней,

включая употребление алкоголя, наркотических

средств, психотропных и других токсических

веществ, содержание их в крови, а также

операции (название, дата)

┌─┬─┬─┐ ┌─┐

│ │ │ │ │ │

_______________________________________________ _______________ └─┴─┴─┘.└─┘

11. В случае смерти в результате ДТП: смерть наступила - в течение 30

┌─┐ ┌─┐

суток │1│, из них в течение 7 суток │2│.

└─┘ └─┘

┌─┐

12. В случае смерти беременной (независимо от срока и локализации) │1│, в

└─┘

┌─┐

процессе родов (аборта) │2│, в течение 42 дней после окончания

└─┘

┌─┐

беременности, родов (аборта) │3│; кроме того, в течение 43 - 365 дней после

└─┘

┌─┐

окончания беременности, родов │4│

└─┘

13. Фамилия, имя, отчество врача (фельдшера, акушерки), заполнившего

Медицинское свидетельство о смерти

________________________________________________ Подпись __________________

14. Фамилия, имя, отчество получателя _____________________________________

Документ, удостоверяющий личность получателя (серия, номер, кем выдан)

_______________________________________________________________________

"__" __________ 20__ г. Подпись получателя _______________

------------------------------ линия отреза -------------------------------

16. В случае смерти от несчастного случая, убийства, самоубийства, от

военных действий и террористических действий при неустановленном роде

смерти - указать дату травмы (отравления): число ____ месяц ____, год ____,

время _____, а также место и обстоятельства, при которых произошла травма

(отравление) ______________________________________________________________

___________________________________________________________________________

┌─┐

17. Причины смерти установлены: врачом, только установившим смерть │1│,

└─┘

┌─┐ ┌─┐ ┌─┐

лечащим врачом │2│, фельдшером (акушеркой) │3│, патологоанатомом │4│,

└─┘ └─┘ └─┘

┌─┐

судебно-медицинским экспертом │5│.

└─┘

18. Я, врач (фельдшер, акушерка) _________________________________________,

(фамилия, имя, отчество)

должность ________________________________________________________________,

┌─┐

удостоверяю, что на основании: осмотра трупа │1│, записей в медицинской

└─┘

┌─┐ ┌─┐

документации │2│, предшествующего наблюдения за больным(ой) │3│, вскрытия

└─┘ └─┘

┌─┐

│4│ мною определена последовательность патологических процессов

└─┘

(состояний), приведших к смерти, и установлены причины смерти.

19. Причины смерти: │Приблизительный│ Код по

│период времени │ МКБ-10

│ между началом │

│патологического│

│ процесса и │

│ смертью │

│ │

│ │┌─┬─┬─┐ ┌─┐

│ ││ │ │ │ │ │

I. а) _________________________________________│_______________│└─┴─┴─┘.└─┘

(болезнь или состояние, непосредственно │ │

приведшее к смерти) │ │

│ │┌─┬─┬─┐ ┌─┐

│ ││ │ │ │ │ │

б) _________________________________________│_______________│└─┴─┴─┘.└─┘

(патологическое состояние, которое │ │

привело к возникновению вышеуказанной │ │

причины) │ │

│ │┌─┬─┬─┐ ┌─┐

│ ││ │ │ │ │ │

в) _________________________________________│_______________│└─┴─┴─┘.└─┘

(первоначальная причина смерти │ │

указывается последней) │ │

│ │┌─┬─┬─┐ ┌─┐

│ ││ │ │ │ │ │

г) _________________________________________│_______________│└─┴─┴─┘.└─┘

(внешняя причина при травмах и │ │

отравлениях) │ │

│ │

II. Прочие важные состояния, способствовавшие │ │

смерти, но не связанные с болезнью или │ │

патологическим состоянием, приведшим к ней, │ │

включая употребление алкоголя, наркотических │ │

средств, психотропных и других токсических │ │

веществ, содержание их в крови, а также │ │

операции (название, дата) │ │

│ │┌─┬─┬─┐ ┌─┐

│ ││ │ │ │ │ │

_______________________________________________│_______________│└─┴─┴─┘.└─┘

20. В случае смерти в результате ДТП: смерть наступила - в течение 30

┌─┐ ┌─┐

суток │1│, из них в течение 7 суток │2│.

└─┘ └─┘

┌─┐

21. В случае смерти беременной (независимо от срока и локализации) │1│, в

└─┘

┌─┐

процессе родов (аборта) │2│, в течение 42 дней после окончания

└─┘

┌─┐

беременности, родов (аборта) │3│; кроме того, в течение 43 - 365 дней после

└─┘

┌─┐

окончания беременности, родов │4│

└─┘

22. Фамилия, имя, отчество врача (фельдшера, акушерки), заполнившего

Медицинское свидетельство о смерти

________________________________________________ Подпись __________________

Руководитель медицинской организации,

частнопрактикующий врач (подчеркнуть) _________ ___________________________

(подпись) (фамилия, имя, отчество)

Печать

___________________________________________________________________________

23. Свидетельство проверено врачом, ответственным за правильность

заполнения медицинских свидетельств.

"__" ___________ 20__ г. _________ _______________________________

(подпись) (фамилия, имя, отчество врача)

Приложение N 3

к Приказу

Минздравсоцразвития России

от 26 декабря 2008 г. N 782н

КОРЕШОК МЕДИЦИНСКОГО СВИДЕТЕЛЬСТВА О ПЕРИНАТАЛЬНОЙ СМЕРТИ

К УЧЕТНОЙ ФОРМЕ N 106-2/у-08

СЕРИЯ __________ N ______

Дата выдачи "__" _______________ 20__ г.

(окончательного, предварительного, взамен предварительного,

взамен окончательного) (подчеркнуть)

серия ______ N ______ "__" ________ 20__ г.

1. Роды мертвым плодом: число ____, месяц _____, год ____, час. __, мин. __

2. Ребенок родился живым: число __, месяц _____, год ____, час. __, мин. __

и умер дата: число __, месяц _____, год ____, час. __, мин. __

┌─┐ ┌─┐ ┌─┐

3. Смерть наступила: │1│ до начала родов, │2│ во время родов, │3│ после

└─┘ └─┘ └─┘

┌─┐

родов, │4│ неизвестно

└─┘

4. Фамилия, имя, отчество матери __________________________________________

5. Дата рождения матери: число _______, месяц _______, год ____

6. Место постоянного жительства (регистрации) матери умершего

(мертворожденного) ребенка:

республика, край, область _____________________ район _________________

город (село) ______________ улица ___________ дом ______ кв. __________

┌─┐ ┌─┐

7. Местность: городская │1│, сельская │2│

└─┘ └─┘

8. Фамилия, имя, отчество умершего ребенка (фамилия плода) ________________

┌─┐ ┌─┐

9. Пол: мальчик │1│, девочка │2│

└─┘ └─┘

┌─┐ ┌─┐

10. Смерть (мертворождение) произошла: в стационаре │1│, дома │2│, в другом

└─┘ └─┘

┌─┐

месте │3│

└─┘

------------------------------ линия отреза -------------------------------

│ Министерство здравоохранения и │ │ Код формы по ОКУД ____________ │

│ социального развития Российской │ │ Медицинская документация │

│ Федерации │ │ │

│ Наименование медицинской │ │ Учетная форма N 106-2/у-08 │

│ организации │ │ Утверждена Приказом │

│ ___________________________________ │ │ Минздравсоцразвития России │

│ адрес _____________________________ │ │ от 26 декабря 2008 г. N 782н │

│ Код по ОКПО _______________________ │ │ │

│ Для врача, занимающегося частной │ │ │

│ практикой: │ │ │

│ номер лицензии на медицинскую │ │ │

│ деятельность ______________________ │ │ │

│ адрес _____________________________ │ │ │

МЕДИЦИНСКОЕ СВИДЕТЕЛЬСТВО О ПЕРИНАТАЛЬНОЙ СМЕРТИ

СЕРИЯ _____________ N _____

Дата выдачи "__" ____________________ 20__ г.

окончательное, предварительное, взамен предварительного,

взамен окончательного (подчеркнуть)

серия ______ N ______ "__" ________ 20__ г.

1. Роды мертвым плодом: число ____, месяц _____, год ____, час. __, мин. __

2. Ребенок родился живым: число __, месяц _____, год ____, час. __, мин. __

и умер - число _____, месяц ________________, год ____, час. __, мин. __

┌─┐ ┌─┐

3. Смерть наступила: до начала родов │1│, во время родов │2│, после родов

└─┘ └─┘

┌─┐ ┌─┐

│3│, неизвестно │4│

└─┘ └─┘

Мать Ребенок (плод)

────────────────────────────────────────────┬──────────────────────────────

4. Фамилия, имя, отчество __________________│12. Фамилия ребенка (плода) __

____________________________________________│______________________________

┌─┬─┐┌─┬─┐┌─┬─┬─┬─┐│13. Место смерти

5. Дата рождения матери │ │ ││ │ ││ │ │ │ ││ (мертворождения):

└─┴─┘└─┴─┘└─┴─┴─┴─┘│ республика, край, область

число месяц год │ __________________________

│ район ___________________

6. Место постоянного жительства │ город (село) _____________

(регистрации): │ ┌─┐

республика, край, область _______________│14. Местность: городская │1│,

район ___________________________________│ └─┘

город (село) ____________________________│ ┌─┐

улица ____________________ дом __ кв. ___│ сельская │2│.

┌─┐ ┌─┐ │ └─┘

7. Местность: городская │1│, сельская │2│ │15. Смерть (мертворождение)

└─┘ └─┘ │ произошла(о):

8. Семейное положение: состоит в │ ┌─┐

┌─┐ │ в стационаре │1│,

зарегистрированном браке │1│, не состоит │ └─┘

└─┘ │ ┌─┐

┌─┐ │ дома │2│, в другом

в зарегистрированном браке │2│, │ └─┘

└─┘ │ ┌─┐ ┌─┐

┌─┐ │ месте │3│, неизвестно │4│.

неизвестно │3│ │ └─┘ └─┘

└─┘ │ ┌─┐

9. Образование: │16. Пол: мальчик │1│, девочка

┌─┐ │ └─┘

профессиональное: высшее │1│, неполное │ ┌─┐

└─┘ │ │2│

┌─┐ ┌─┐ ┌─┐ │ └─┘

высшее │2│, среднее │3│, начальное │4│; │17. Масса тела ребенка (плода)

└─┘ └─┘ └─┘ │ ┌─┬─┬─┬─┐

┌─┐ │ при рождении │ │ │ │ │ г

общее: среднее (полное) │5│, основное │ └─┴─┴─┴─┘

└─┘ │18. Длина тела ребенка (плода)

┌─┐ ┌─┐ │ ┌─┬─┐

│6│, начальное │7│; не имеет начального │ при рождении │ │ │ см

└─┘ └─┘ │ └─┴─┘

┌─┐ ┌─┐ │19. Мертворождение или

образования │8│; неизвестно │9│ │ живорождение произошло:

└─┘ └─┘ │ ┌─┬─┐

10. Занятость: была занята в экономике: │ при одноплодных │ │ │

руководители и специалисты высшего │ родах └─┴─┘

┌─┐ │ при многоплодных родах:

уровня квалификации │1│, прочие │ ┌─┬─┐

└─┘ │ которыми по счету │ │ │

┌─┐ │ └─┴─┘

специалисты │2│, квалифицированные │ число детей ┌─┬─┐

└─┘ │ родившихся (живыми │ │ │

┌─┐ │ и мертвыми) └─┴─┘

рабочие │3│, неквалифицированные │

└─┘ │

┌─┐ │

рабочие │4│, занятые на военной службе │

└─┘ │

┌─┐ │

│5│; не была занята в экономике: │

└─┘ │

┌─┐ ┌─┐ │

пенсионеры │6│, студенты и учащиеся │7│,│

└─┘ └─┘ │

работавшие в личном подсобном хозяйстве │

┌─┐ ┌─┐ ┌──┐ │

│8│, безработные │9│, прочие │10│ │

└─┘ └─┘ └──┘ │

┌─┬─┐ │

11. Которые по счету роды │ │ │ │

└─┴─┘ │

Оборотная сторона

11. Причины перинатальной смерти: Код по МКБ-10

а) основное заболевание или патологическое состояние плода ┌─┬─┬─┐ ┌─┐

или ребенка │ │ │ │ │ │

_______________________________________________________________ └─┴─┴─┘.└─┘

б) другие заболевания или патологические состояния плода или ┌─┬─┬─┐ ┌─┐

ребенка │ │ │ │ │ │

_______________________________________________________________ └─┴─┴─┘.└─┘

в) основное заболевание или патологическое состояние матери, ┌─┬─┬─┐ ┌─┐

оказавшее неблагоприятное влияние на плод или ребенка │ │ │ │ │ │

_______________________________________________________________ └─┴─┴─┘.└─┘

г) другие заболевания или патологические состояния матери, ┌─┬─┬─┐ ┌─┐

оказавшее неблагоприятное влияние на плод или ребенка │ │ │ │ │ │

_______________________________________________________________ └─┴─┴─┘.└─┘

д) другие обстоятельства, имевшие отношение к мертворождению, ┌─┬─┬─┐ ┌─┐

смерти │ │ │ │ │ │

_______________________________________________________________ └─┴─┴─┘.└─┘

12. _______________________________________ _________ ___________________

(должность врача (фельдшера, акушерки), (подпись) (фамилия, имя,

заполнившего Медицинское свидетельство отчество)

о перинатальной смерти)

13. Запись акта о мертворождении, смерти (нужное подчеркнуть) N ___________

от "__" ______ 20__ г., наименование органа ЗАГС _____________________,

фамилия, имя, отчество работника органа ЗАГС __________________________

14. Получатель ____________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество и отношение к мертворожденному

(умершему ребенку))

Документ, удостоверяющий личность получателя (серия, номер, кем выдан)

___________________________________________________________________________

"__" __________ 20__ г. ___________________

(подпись)

------------------------------ линия отреза -------------------------------

20. Которым по счету ребенок был рожден у матери (считая умерших и не

┌─┐

считая мертворожденных) │ │

└─┘

┌─┐

21. Смерть ребенка (плода) произошла: от заболевания │1│, несчастного

└─┘

┌─┐ ┌─┐ ┌─┐

случая │2│, убийства │3│, род смерти не установлен │4│

└─┘ └─┘ └─┘

┌─┐ ┌─┐ ┌─┐

22. Лицо, принимавшее роды: врач │1│, фельдшер, акушерка │2│, другое │3│

└─┘ └─┘ └─┘

23. Причины перинатальной смерти: Код по МКБ-10