Зарегистрировано в Минюсте РФ
20 ноября 2008 г. N 12696
МИНИСТЕРСТВО
ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ
РОССИЙСКОЙ
ФЕДЕРАЦИИ
ПРИКАЗ
от 28
октября 2008 г. N 599н
Об утверждении форм
заявлений
о распоряжении средствами (частью средств)
материнского
(семейного) капитала и об аннулировании ранее
поданного
заявления о распоряжении средствами (частью
средств)
материнского (семейного) капитала
В соответствии с пунктами 2 и
13 Правил подачи заявления о распоряжении средствами (частью средств)
материнского (семейного) капитала, утвержденных Постановлением Правительства
Российской Федерации от 16 февраля 2008 г. N 82 (Собрание законодательства
Российской Федерации, 2008, N 8, ст. 739), приказываю:
Утвердить:
форму заявления о распоряжении
средствами (частью средств) материнского (семейного) капитала согласно
приложению N 1;
форму заявления об
аннулировании ранее поданного заявления о распоряжении средствами (частью
средств) материнского (семейного) капитала согласно приложению N 2.
Министр
Т.А.ГОЛИКОВА
Приложение N 1
к Приказу
Министерства
здравоохранения
и социального развития
Российской Федерации
от 28 октября 2008 г. N
599н
___________________________________________________________________________
(наименование территориального органа Пенсионного фонда
Российской Федерации)
Заявление
о
распоряжении средствами (частью средств) материнского
(семейного) капитала
___________________________________________________________________________
(фамилия (в
скобках фамилия, которая была при рождении), имя, отчество)
___________________________________________________________________________
1. Статус _________________________________________________________________
(мать, отец, ребенок - указать нужное)
2. Дата рождения
__________________________________________________________
(число, месяц, год рождения ребенка, являющегося
владельцем сертификата)
3. Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС)
___________________________________________________________________________
4. Серия и номер сертификата
______________________________________________
5. Сертификат выдан
_______________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(кем и когда выдан)
6. Документ, удостоверяющий личность
______________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)
7. Адрес места жительства
_________________________________________________
(почтовый
адрес места жительства, пребывания,
___________________________________________________________________________
фактического проживания)
___________________________________________________________________________
8. Дата рождения
(усыновления) ребенка, в связи
с рождением которого
возникло право
на дополнительные меры
государственной поддержки
___________________________________________________________________________
(число, месяц, год)
9. Сведения о представителе
_______________________________________________
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
___________________________________________________________________________
(почтовый адрес
места жительства, пребывания, фактического проживания)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
10. Документ, удостоверяющий личность представителя
_______________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)
11. Документ, подтверждающий полномочия представителя
_____________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)
Прошу направить
средства (часть средств)
материнского (семейного)
капитала на:
а) улучшение жилищных условий в размере _________________
руб. _______ коп.
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(сумма прописью)
в
соответствии с реквизитами,
указанными в приложении к
настоящему
заявлению;
б) получение образования ребенком (детьми) в размере
________ руб. ___ коп.
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(сумма прописью)
в
соответствии с реквизитами,
указанными в приложении к
настоящему
заявлению.
В соответствии с пунктом 10 Правил направления
средств (части средств)
материнского
(семейного) капитала на
получение образования ребенком
(детьми) и осуществление иных связанных с получением
образования ребенком
(детьми)
расходов, утвержденных Постановлением Правительства Российской
Федерации от 24
декабря 2007 г. N 926, намерен(а) направить
средства
(часть средств) материнского (семейного) капитала в
размере __________ руб.
__ коп.
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(сумма прописью)
на обучение ребенка (детей) _______________________________________________
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество ребенка (детей))
поступление которого(ых)
планируется ______________________________________
___________________________________________________________________________
(дата
планируемого поступления ребенка в образовательное учреждение)
в образовательное учреждение ______________________________________________
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________,
(наименование образовательного учреждения)
иные, связанные с образованием ребенка (детей), расходы в
размере _________
рублей __ коп.
____________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(сумма прописью)
в
соответствии с реквизитами, указанными
в приложении к настоящему
заявлению;
в) формирование накопительной части трудовой пенсии
<*> в размере _________
рублей ___ коп.
___________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
(сумма прописью)
Средствами материнского (семейного) капитала ранее
________________________
__________________________________________________________________________.
(указать - не распоряжалась(ся),
распоряжалась(ся))
Настоящим заявлением подтверждаю:
родительских
прав в отношении
ребенка, в связи с рождением
которого
возникло
право на дополнительные меры
государственной поддержки,
__________________________________________________________________________;
(указать - не лишалась(ся), лишалась(ся))
умышленных
преступлений, относящихся к
преступлениям против личности в
отношении своего ребенка
(детей) _________________________________________;
(указать - не совершала (не совершал),
совершала (совершал))
решение об отмене
усыновления ребенка, в связи с усыновлением
которого
возникло право на
дополнительные меры государственной поддержки,
__________________________________________________________________________;
(указать - не принималось, принималось)
решение об ограничении в родительских правах в отношении
ребенка, в связи с
рождением которого
возникло право на дополнительные
меры государственной
поддержки,
_______________________________________________________________;
(указать - не принималось, принималось)
решение об отобрании ребенка, в связи с рождением
которого возникло право
на дополнительные меры государственной поддержки,
_________________________
__________________________________________________________________________.
(указать - не принималось, принималось)
С Правилами
направления средств (части
средств) материнского
(семейного)
капитала на улучшение
жилищных условий, утвержденными
Постановлением
Правительства Российской
Федерации от 12 декабря 2007 г. N
862, ознакомлен(а).
___________________________________________________________________________
(подпись заявителя)
С Правилами
направления средств (части
средств) материнского
(семейного)
капитала на получение
образования ребенком (детьми)
и
осуществление
иных связанных с
получением образования ребенком (детьми)
расходов, утвержденными
Постановлением Правительства Российской Федерации
от 24 декабря 2007 г. N 926, ознакомлен(а).
___________________________________________________________________________
(подпись заявителя)
С правилами
отказа от направления средств (части
средств) материнского
(семейного)
капитала на формирование
накопительной части трудовой пенсии,
утвержденными _____________________________________________________________
(наименование вида акта органа, утвердившего Правила)
от _____ N ______, ознакомлен(а).
_________________________________________
(подпись заявителя)
Об ответственности за
достоверность представленных сведений
предупреждена (предупрежден).
_____________________________________________
(подпись заявителя)
К заявлению прилагаю следующие документы:
1.
________________________________________________________________________
2.
________________________________________________________________________
3.
________________________________________________________________________
4. ________________________________________________________________________
5.
________________________________________________________________________
6.
________________________________________________________________________
7. ________________________________________________________________________
8.
________________________________________________________________________
9.
________________________________________________________________________
10.
_______________________________________________________________________
11.
_______________________________________________________________________
12.
_______________________________________________________________________
_____________
________________________
(дата) (подпись заявителя)
Данные, указанные в заявлении,
соответствуют представленным документам _____________________________
(подпись специалиста)
Заявление и документы гражданки (гражданина)
______________________________
зарегистрированы
__________________________________________________________
(регистрационный
номер заявления)
Принял
_______________________ _____________________
(дата приема
заявления) (подпись специалиста)
---------------------------------------------------------------------------
(линия отреза)
Расписка-уведомление (извещение)
Заявление о
распоряжении средствами материнского (семейного) капитала и
документы гражданки (гражданина)
__________________________________________
зарегистрированы
__________________________________________________________
(регистрационный
номер заявления)
Принял
_______________________
_____________________
(дата приема
заявления) (подпись специалиста)
--------------------------------
<*> Для женщин, указанных
в пунктах 1 и 2 части 1 статьи 3 Федерального закона от 29 декабря 2006 г. N
256-ФЗ.
Приложение
к заявлению о
распоряжении
средствами (частью
средств)
материнского (семейного)
капитала
Реквизиты получателя средств
______________________________________________
___________________________________________________________________________
(наименование организации либо Ф.И.О. физического лица)
___________________________________________________________________________
Почтовый адрес
____________________________________________________________
ИНН
_______________________________________________________________________
БИК
_______________________________________________________________________
КПП
_______________________________________________________________________
Банк получателя
___________________________________________________________________________
Р/счет
____________________________________________________________________
К/счет
____________________________________________________________________
Сроки перечисления средств
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
---------------------------------------------------------------------------
Реквизиты получателя средств
______________________________________________
___________________________________________________________________________
(наименование организации либо Ф.И.О. физического лица)
___________________________________________________________________________
Почтовый адрес
____________________________________________________________
___________________________________________________________________________
БИК
_______________________________________________________________________
КПП
_______________________________________________________________________
Банк получателя
___________________________________________________________________________
Р/счет
____________________________________________________________________
К/счет
____________________________________________________________________
Сроки перечисления средств
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
---------------------------------------------------------------------------
Реквизиты получателя средств
______________________________________________
___________________________________________________________________________
(наименование организации либо Ф.И.О. физического лица)
___________________________________________________________________________
Почтовый адрес
____________________________________________________________
___________________________________________________________________________
ИНН
_______________________________________________________________________
БИК
_______________________________________________________________________
КПП
_______________________________________________________________________
Банк получателя
___________________________________________________________________________
Р/счет
____________________________________________________________________
К/счет
____________________________________________________________________
Сроки перечисления средств
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
__________________________
____________________
(подпись
заявителя) (дата)
Приложение N 2
к Приказу
Министерства
здравоохранения
и социального развития
Российской Федерации
от 28 октября 2008 г. N
599н
___________________________________________________________________________
(наименование
территориального органа Пенсионного фонда
Российской Федерации)
Заявление
об
аннулировании ранее поданного заявления о распоряжении
средствами (частью средств) материнского
(семейного) капитала
___________________________________________________________________________
(фамилия (в
скобках фамилия, которая была при рождении), имя, отчество)
___________________________________________________________________________
1. Статус
_________________________________________________________________
(мать, отец, ребенок - указать нужное)
2. Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС)
___________________________________________________________________________
3. Серия и номер сертификата
______________________________________________
4. Сертификат выдан
_______________________________________________________
(кем и когда
выдан)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
5. Документ, удостоверяющий личность
______________________________________
(наименование, номер и серия
___________________________________________________________________________
документа)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(кем и когда выдан)
6. Адрес места жительства
_________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(почтовый адрес
места жительства, пребывания, фактического проживания)
7. Сведения о представителе
_______________________________________________
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
___________________________________________________________________________
(почтовый адрес
места жительства, пребывания, фактического проживания)
___________________________________________________________________________
8. Документ, удостоверяющий личность представителя
________________________
___________________________________________________________________________
(наименование, номер и серия документа,
___________________________________________________________________________
кем и когда выдан)
___________________________________________________________________________
9. Документ, подтверждающий полномочия представителя
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)
Прошу
аннулировать заявление о распоряжении средствами (частью средств)
материнского (семейного) капитала от ___________________
N ________________
___________________________________________________________________________
____________________________
________________________________________
(дата)
(подпись заявителя)
________________________________________
(подпись специалиста)
Заявление
гражданки (гражданина)
зарегистрированы ______________________________________________________
_______________________________________
(регистрационный номер заявления)
Принял
_______________________ _____________________
(дата приема
заявления) (подпись специалиста)
---------------------------------------------------------------------------
(линия отреза)
Расписка-уведомление (извещение)
Заявление об
аннулировании ранее поданного заявления о распоряжении
средствами
материнского (семейного) капитала гражданки
(гражданина)
зарегистрированы ______________________________________________________
_______________________________________
(регистрационный номер заявления)
Принял
_______________________________________________
(дата приема заявления) (подпись специалиста)