N
п/п
|
Фамилия, имя, отчество
|
Пол
м/ж
|
Дата рожде-
ния число, месяц, год
|
Адрес по месту регист-
рации
|
N, серия полиса ОМС и название СМО, выдав-
шей полис
|
Диагноз по
МКБ-10 (основ-
ной)
|
Спо-
собы оплаты меди-
цин-
ской помо-
щи
|
Коли-
чество единиц учета меди-
цин-
ской помо-
щи
|
Тариф
(руб.
коп.)
|
Сумма (руб. коп.) (гр.9 * гр.10)
|