Ропивакаин

Местный анестетик амидного типа длительного действия. Обладает как анестезирующим, так и обезболивающим действием. Обратимо блокируя вольтаж-зависимые Na+-каналы, препятствует генерации импульсов в окончаниях чувствительных нервов и проведению импульсов по нервным волокнам. Высокие концентрации препарата применяются для местной анестезии при хирургических вмешательствах. Попадая в системный кровоток (низкие концентрации) может вызвать сенсорный блок (анальгезию) с минимальным и непрогрессирующим моторным блоком, оказывает угнетающее действие на ЦНС и миокард (снижает возбудимость, автоматизм и проводимость). На длительность и интенсивность блокады, вызванной ропивакаином, эпинефрин не влияет. Местные анестетики могут оказывать такие же эффекты на др. возбудимые клеточные мембраны (например в головном мозге и миокарде), при этом возможно проявление признаков системной токсичности. Признаки токсичности со стороны ЦНС предшествуют признакам токсичности со стороны ССС, т.к. наблюдаются при более низких концентрациях препарата в плазме. Ропивакаин имеет широкий терапевтический диапазон (диапазон между дозами, оказывающими терапевтическое и токсическое действие). Прямое действие местных анестетиков на сердце включает замедление проводимости, отрицательный инотропный эффект и при тяжелой передозировке - аритмии и остановку сердца. Непрямые сердечно-сосудистые эффекты (артериальная гипотензия, брадикардия), которые могут возникать после эпидурального введения ропивакаина, обусловлены возникающей симпатической блокадой.

Концентрация ропивакаина в плазме зависит от дозы, пути введения и степени васкуляризации области инъекции. Фармакокинетика - линейная, Cmax пропорциональна введенной дозе. После эпидурального введения ропивакаин полностью абсорбируется в кровь. Абсорбция носит двухфазный характер, T1/2 для 2 фаз составляет соответственно 14 мин и 4 ч. Замедление элиминации ропивакаина определяется медленной абсорбцией, что объясняет более длительный T1/2 после эпидурального введения по сравнению с в/в введением. Общий плазменный клиренс - 440 мл/мин, плазменный клиренс несвязанного вещества - 8 л/мин, почечный клиренс - 1 мл/мин, объем распределения в равновесном состоянии - 47 л, показатель печеночной экстракции около 0.4, T1/2 - 1.8 ч. Ропивакаин интенсивно связывается с белками плазмы крови (главным образом с кислыми гликопротеинами), несвязанная фракция ропивакаина составляет около 6%. Длительная эпидуральная инфузия ропивакаина после хирургических операций приводит к повышению концентрации препарата в плазме, что обусловлено увеличением концентрации кислых гликопротеинов в крови, при этом концентрация несвязанной, фармакологически активной формы препарата в плазме меняется в гораздо меньшей степени, чем общая концентрация препарата. Ропивакаин хорошо проникает через плацентарный барьер с быстрым достижением равновесия по несвязанной фракции. Связь с белками плазмы крови у плода меньше, чем у матери, что приводит к более низким концентрациям препарата в плазме плода по сравнению с общей концентрацией препарата в плазме матери. Ропивакаин активно метаболизируется в организме, главным образом путем ароматического гидроксилирования. После в/в введения 86% ропивакаина выводится с мочой (лишь 1% в неизмененном виде). Около 37% 3-гидроксиропивакаина, основного метаболита ропивакаина, выводится с мочой (в основном в конъюгированной форме). 1-3% ропивакаина выводится с мочой в виде метаболитов: 4-гидроксиропивакаина, N-деалкилированных метаболитов и 4-гидроксидеалкилированного ропивакаина. 3-гидроксиропивакаин (конъюгированный и неконъюгированный) обнаруживается в плазме. 3-гидрокси- и 4-гидроксиропивакаин обладают более слабым местноанестезирующим действием по сравнению с ропивакаином. Нет данных о рацемизации ропивакаина in vivo.

Местная анестезия при хирургических вмешательствах: - эпидуральная блокада при хирургических вмешательствах, включая кесарево сечение; - блокада крупных нервов и нервных сплетений; - блокада отдельных нервов и инфильтрационная анестезия. Купирование острого болевого синдрома: - продолжительная эпидуральная инфузия или периодическое болюсное введение (например для устранения послеоперационной боли или обезболивание родов).

Гиперчувствительность, детский возраст (до 12 лет).C осторожностью. Блокады сердца (SA, AV, внутрижелудочковая), цирроз печени, тяжелая ХПН, декомпенсированная печеночная недостаточность, пожилой возраст, беременность, период лактации.

Со стороны нервной системы: невропатия и нарушение функции спинного мозга (синдром передней спинальной артерии, арахноидит, синдром "конского хвоста") обычно связаны с техникой проведения регионарной анестезии и не зависят от свойств анестетика; парестезии, головная боль, головокружение, гипестезия, беспокойство. Со стороны ССС: снижение или повышение АД, бради- или тахикардия. Со стороны пищеварительной системы: тошнота, рвота. Аллергические реакции: редко - анафилактический шок. Прочие: гипертермия, озноб, задержка мочи.Передозировка. Симптомы: нарушение зрения и слуха, онеменение вокруг рта, головокружение, парестезии, дизартрия, мышечный гипертонус, мышечные подергивания, аритмии; при прогрессировании интоксикации - снижение АД, брадикардия, аритмия, потеря сознания, генерализованные судороги, остановка сердца. Лечение: при появлении первых признаков интоксикации следует прекратить введение; при развитии судорог поддерживают адекватное поступление кислорода с помощью мешка или маски, в/в вводят 100-120 мг тиопентала или 5-10 мг диазепама; после интубации и начала ИВЛ вводят суксаметоний. Необходимо поддерживать оптимальный газовый состав крови с одновременной коррекцией ацидоза.

Местные анестетики амидного типа, ЛС, угнетающие ЦНС - суммирование токсических эффектов. Повышение pH раствора выше 6 может привести к образованию преципитата (плохая растворимость). Флувоксамин уменьшает клиренс ропивакаина на 30%.

До начала проведения анестезии должны быть установлены в/в катетеры, обязательно наличие реанимационного оборудования. До и во время введения (со скоростью 25-50 мг/мин) необходимо проводить аспирационный тест для предотвращения внутрисосудистого попадания раствора. Случайное внутрисосудистое введение распознается по увеличению ЧСС. При проведении продолжительной блокады за счет инфузии или повторного болюсного введения возможно создание токсических концентраций в крови и местное повреждение нерва. Следует своевременно корректировать артериальную гипотензию путем введения 5-10 мг эпинефрина. Необходимо воздерживаться от потенциально опасных видов деятельности, требующих повышенного внимания, т.к. временно нарушаются двигательные функции, координация движений и скорость реакции.