Зарегистрировано в Минюсте РФ 30 декабря 2010 г. N 19457
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ
РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
ПРИКАЗ
от 23 декабря 2010 г. N 1169н
Об утверждении формы расчета
по начисленным и уплаченным страховым взносам
на обязательное медицинское страхование
неработающего населения
В соответствии с частью 11 статьи 24 Федерального
закона от 29 ноября 2010 г. N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском
страховании в Российской Федерации" (Собрание законодательства Российской
Федерации, 2010, N 49, ст. 6422) приказываю:
1. Утвердить форму расчета по начисленным и
уплаченным страховым взносам на обязательное медицинское страхование
неработающего населения согласно приложению.
2. Установить, что настоящий Приказ вступает в
силу с 1 января 2011 года.
Министр
Т.А.ГОЛИКОВА
Приложение
к Приказу
Министерства здравоохранения
и социального развития
Российской Федерации
от 23 декабря 2010 г. N 1169н
Письмом ФФОМС от 01.02.2011 N 533/20-1/и направлены
рекомендации по заполнению Формы расчета по начисленным и уплаченным страховым
взносам на обязательное медицинское страхование неработающего населения.
Форма
|
Представляют:
|
Сроки
представления
|
|
Страхователи -
плательщики страховых
взносов на обязательное медицинское
страхование неработающего населения
- в
территориальные фонды обязательного
медицинского страхования по
месту своей
регистрации
|
Ежеквартально, в
срок не
позднее 25-го числа месяца,
следующего за отчетным
периодом
|
РАСЧЕТ
по начисленным и уплаченным
страховым взносам
на обязательное медицинское
страхование неработающего
населения за
_____________________ 201_ г.
(отчетный
период)
|
Наименование
страхователя - плательщика
страховых взносов на обязательное
медицинское страхование неработающего
населения
|
Регистрационный
номер
в территориальном фонде
обязательного медицинского
страхования
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
(человек)
|
Численность
неработающих застрахованных лиц на 1
апреля
года, предшествующего очередному, в субъекте
Российской
Федерации
|
|
(в рублях)
|
Годовая сумма
страховых взносов на
обязательное
медицинское страхование неработающего населения,
подлежащая к уплате, на 201_ год
|
|
Раздел I. Расчет по начисленным и
уплаченным страховым взносам
на обязательное медицинское страхование
неработающего населения
(в
рублях)
┌─────────────────────────────────────────┬─────────┬───────────┬─────────┐
│ Наименование показателя │ Код │За
отчетный│С начала │
│ │ строки │
квартал │ года │
├─────────────────────────────────────────┼─────────┼───────────┼─────────┤
│ 1 │ 2 │ 3
│ 4 │
├─────────────────────────────────────────┼─────────┼───────────┼─────────┤
│Задолженность (переплата)
по страховым│ 100 │XXXXXXXXXXX│ │
│взносам, пеням
и штрафам на
начало│ │XXXXXXXXXXX│ │
│расчетного
периода, всего │ │XXXXXXXXXXX│ │
├─────────────────────────────────────────┼─────────┼───────────┼─────────┤
│ в
том числе задолженность
(переплата)│ 101 │XXXXXXXXXXX│ │
│ по пеням и штрафам │ │XXXXXXXXXXX│ │
├─────────────────────────────────────────┼─────────┼───────────┼─────────┤
│Сумма
страховых взносов, исчисленная
к│ 110 │ │ │
│уплате
в бюджет, всего │ │ │ │
│ в том числе: │ │ │ │
├─────────────────────────────────────────┼─────────┼───────────┤ │
│ за 1 месяц │ 111 │ │ │
├─────────────────────────────────────────┼─────────┼───────────┤ │
│ за 2 месяц │ 112 │ │ │
├─────────────────────────────────────────┼─────────┼───────────┤ │
│ за 3 месяц │ 113 │ │ │
├─────────────────────────────────────────┼─────────┼───────────┼─────────┤
│Сумма пеней
и штрафов, исчисленная
к│ 120 │ │ │
│уплате
в бюджет │ │ │ │
├─────────────────────────────────────────┼─────────┼───────────┼─────────┤
│Уплачено
страховых взносов, всего │ 130 │ │ │
│ в том числе: │ │ │ │
├─────────────────────────────────────────┼─────────┼───────────┤ │
│ за 1 месяц │ 131 │ │ │
├─────────────────────────────────────────┼─────────┼───────────┤ │
│ за 2 месяц │ 132 │ │ │
├─────────────────────────────────────────┼─────────┼───────────┤ │
│ за 3 месяц │ 133 │ │ │
├─────────────────────────────────────────┼─────────┼───────────┼─────────┤
│Уплачено
пеней и штрафов │ 140 │ │ │
├─────────────────────────────────────────┼─────────┼───────────┼─────────┤
│Задолженность (переплата)
по страховым│ 150 │XXXXXXXXXXX│ │
│взносам, пеням
и штрафам на
конец│ │XXXXXXXXXXX│ │
│отчетного
периода, всего │ │XXXXXXXXXXX│ │
├─────────────────────────────────────────┼─────────┼───────────┼─────────┤
│ в том числе
задолженность (переплата)│ 151 │XXXXXXXXXXX│ │
│ по пеням и штрафам │ │XXXXXXXXXXX│ │
└─────────────────────────────────────────┴─────────┴───────────┴─────────┘
Раздел II. Сведения о состоянии
задолженности
(переплаты) по страховым взносам
на обязательное
медицинское страхование
неработающего населения,
пеням и штрафам, образовавшейся
по состоянию
на 1 января 2011 года до
вступления в силу
Федерального закона от 29 ноября
2010 г. N 326-ФЗ
"Об обязательном
медицинском страховании
в Российской
Федерации"
(в рублях)
┌──────────────────────────────────────────────────┬───────┬──────────────┐
│ Наименование показателя │ Код │С
начала года │
│
│строки │
│
├──────────────────────────────────────────────────┼───────┼──────────────┤
│Задолженность
(переплата) по страховым
взносам,│ 200 │ │
│пеням
и штрафам на
начало расчетного периода,│ │ │
│всего │ │ │
├──────────────────────────────────────────────────┼───────┼──────────────┤
│ в том числе задолженность (переплата) по
пеням и│ 201 │ │
│штрафам │ │ │
├──────────────────────────────────────────────────┼───────┼──────────────┤
│Уплачено
страховых взносов, пеней и штрафов, всего│ 210 │ │
├──────────────────────────────────────────────────┼───────┼──────────────┤
│ в том числе пеней и штрафов │ 211 │ │
├──────────────────────────────────────────────────┼───────┼──────────────┤
│Задолженность
(переплата) по страховым
взносам,│ 220 │ │
│пеням
и штрафам на конец отчетного периода, всего │ │ │
├──────────────────────────────────────────────────┼───────┼──────────────┤
│ в том числе задолженность (переплата) по пеням
и│ 221 │ │
│штрафам │ │ │
└──────────────────────────────────────────────────┴───────┴──────────────┘
Раздел III. Сведения о состоянии
задолженности
(переплаты) по страховым взносам на
обязательное
медицинское страхование
неработающего населения,
пеням и штрафам, образовавшейся
по состоянию
на 1 января 2012 года до
вступления в силу
отдельных положений
Федерального закона
от 29 ноября 2010 г. N 326-ФЗ
"Об обязательном
медицинском страховании в
Российской Федерации"
(в рублях)
┌─────────────────────────────────────────────────┬───────┬───────────────┐
│ Наименование показателя │ Код │
С начала года │
│
│строки │
│
├─────────────────────────────────────────────────┼───────┼───────────────┤
│Задолженность
(переплата) по страховым взносам,│ 300 │ │
│пеням
и штрафам на начало
расчетного периода,│ │ │
│всего │ │ │
├─────────────────────────────────────────────────┼───────┼───────────────┤
│ в том числе задолженность (переплата) по пеням│
301 │ │
│и
штрафам
│ │ │
├─────────────────────────────────────────────────┼───────┼───────────────┤
│Уплачено страховых
взносов, пеней и
штрафов,│ 310 │ │
│всего │ │ │
├─────────────────────────────────────────────────┼───────┼───────────────┤
│ в том числе пеней и штрафов │ 311 │ │
├─────────────────────────────────────────────────┼───────┼───────────────┤
│Задолженность
(переплата) по страховым взносам,│ 320 │ │
│пеням
и штрафам на конец отчетного периода, всего│ │ │
├─────────────────────────────────────────────────┼───────┼───────────────┤
│ в том числе задолженность (переплата) по пеням│
321 │ │
│и
штрафам │ │ │
└─────────────────────────────────────────────────┴───────┴───────────────┘
Достоверность и
полноту сведений, указанных
в данном расчете,
подтверждаю:
Руководитель
(заместитель руководителя) ____________ ____________________
(подпись) (Ф.И.О.)
Главный
бухгалтер
____________ ____________________
(подпись) (Ф.И.О.)
Исполнитель
_____________ _________________, телефон _____________
(подпись) (Ф.И.О.)
М.П.
"__"
_________ 201_ года
(дата составления)
Расчет принял
___________ _________________, телефон ______________
(подпись) (Ф.И.О.)